赵绍琴+温病浅谈-第3章
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关于温病的传变，病变较复杂，有按卫气营血顺序依次传变
． 一的，也有不按顺序而特殊传变的，觋简要介绍如下：
1．顺序传变即邪气从卫分开始，依次逐渐加深，传八气分，
槔入营分，血舟。这种传变形式反映丁邪气由浅八深，痛情由轾
刊重的过程。但大多数病变井不严格按选样的形式传变。
， 2．特殊传变鲦顺序传变外．特殊传盎主要有t直入于里，
即邪气不经卫舟．可以直入气分或直入营血，隔阶段传变，即邪
’‘ 气不按卫气营血的次序逐渐传变，而是中间隔过一个阶段，如由
， 卫入营，由气八血等I邪气同时侵袭两个或两个以生阶段的，称
为台邪，如卫营台邪、气营台邪等。由此可见，温病的传变虽有
一定规律，但又不是固定公式，只有根据患者的具体情况，才能
作出正确的判断。
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（四）卫气营血各阶段的治疗大法
叶天士指出：“在卫，汗之可也，到气，｛才可清气·’入营，犹
可遗热转气……入血，就恐耗血动血，直额凉血散血”，这段精辟
的论述，阐述了卫气营血不同阶段的治疗大法。如邪在卫分，宜
辛凉宣卫，使邪去扦出，病即自盘。这里的“汗之”不是睾温发
汗，因温病阳耶，最易伤阴，发汗重伤阴液，必致坏证蜂起。邪
列气分，则寅清气分邪燕。这里的“清气”，是广望的清气。凡能
栈气分邪热之法，统称清气，包括辛寒清气、苦寒泻火、咸苦攻。
下等具体治法。郛入营分，叶氏虽然只提透热转气，但清泄营热
巳在不育之中。热^血分，必耗血动血。耗血者，阴伤血凝．冶
j蠹必滋阴以散血l动血者，出血商留瘀，冶法必凉血止血，恬血
祛瘀，但往往牦血动血并存，故治宜凉血散血并用。
另外，叶氏妙用“可也”、“才可”，“犹可”、“直须”之词，提
醒氍者必缋建循先后缓急之法。如廓初袭卫，不可早清气热，杏
婀寒琼太过，闭塞气机，使邪气率得外透，每弦邪毒内胳。若邪
巴入血，即直撒去气药，遥直凉血散血，无须犹豫不决。
：、三焦辨证
三焦辨证是凳鞠通继叶氏卫气营血辨证方法之后而钳立的奠
一种温瘸辨证纲瓴，其临床意义与卫气营血基本相同，但方法有
所车同。其以三焦为纲，把卫气营血的舟证方法贯穿其中，使温
病的辨证更加完整，补充了卫气营血辨证的某些不足之处。
（一）三l焦辩证产生的理论依据
，j三热辩证的产生也是滹于《内箍》的有关论述。《灵枢，营
卫生尝篇*说；“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸节…出
中焦亦井胃中，出上焦之后……下焦者，别回舫，注于膀肮il薛舞
八焉”，把三焦看作人体上中下三个部位。卫说：“上焦如雾，中傣
如柩，下焦如渎”，论述r三焦的水同功能。“上焦如雾”，主=娶是
揩心肺的输布气血作用｝“中焦如沤”，主要指脾胃的受纳、消化和
转输水谷精擞等作用；“下焦如攮”，主要指肾与膀胱的排泄作阳。
另外。《灵枢·大辅篙》遥说：“三焦者。巾渎之腑也，东道出焉，．
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属膀胱，是孤之腑也”，把三焦看作是人体最大的腑，水液运行的
通道。基于《内经》的论述和牺床的实践，昊氏认识到温病的一
切病变都是三焦所属脏腑病理变化的反映，板刨立三焦辨证作为
温病的辨证纲领。
（二）三焦的证候特点
1．上焦证髅上焦证主要包括手太阴肺和手厥阴心包经的病
变。手太阴肺的病变又有在卫在气之分。在卫者邸见发热，微恶
风寒，头痛，咳嗽，口徽渴，舌边尖红，苔薄白欠润，脉浮数等
症，亦即叶氏所说的卫分证。在气者，郎见身热汗出，不恶寒，
口满，喘礁气急，或咯耻黄稠粘痰，菩黄，脉滑数等。热入上焦
心包络者，即赢属_营分，症见身热灼手，舌质红缂，神昏谵语或
昏愤不语，舌蹇肢厥等。
2．_中焦证候中焦证主要是指脾胃的病变。病变在胃者，主
要是誊热之释所囊，表现为阳明无形热盛或有形热鳍之证，正如
吴■通所说；“面目但赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便醒
舌苔老黄。甚剐有芒剌，但恶热，不恶寒．日哺盏甚者，传至中
焦，期明沮瘸也”。病查在脾者，主要是湿郛或湿热之邪所致，表
现为漫两中焦或中焦显热证候，临床可见身热不插，脘痛艇胀，
呕晤纳果，大便溏澄，苔白厚K或黄腻，脉糠援或瓣敷等症。
。 3．下焦证馁下焦证主要包括肝、肾及大肪、膀胱的宿变。
病在肾者，困邪热久羁，灼伤真明，出现萁目i大亏或阴虚火艇等
盎，l阽床以低热，手足心热甚于手足背，口千咽爆，舌绊而千，
脉细数等症为主，病入肝者，趴因肝阴不足，筋脉失养，致使虚
风内甜；临床除见真阴不足表现外，复觅手足蠕动，甚咀B癔瘢等
症。病在大肠和耪眭蓍；主要因湿邪流拄下焦，阻滞气机所致。
鼍阻大腑，传导失职，则大便不通。湿阻膀虢者，气亿失常，砌
小便不行。当然，无论大便不道，还是小便不行，磐兼有一派捏
象，临床须与热结大肠与热结膪肮相鉴别。
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’雾口
在心包者尉瘸变探重。
三焦证候的传变亦多是自上而下，由上焦开始。渐入中焦。
终达下焦。正如昊鞠通所说：“凡病韫者，始于上焦，在手太阴”。
又说：“温病由口鼻而入，鼻气适于肺，口气通于胃。肺病逆传，则
为心包｝上焦病不治月Ⅱ传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，
肝与肾也。始上焦，终下焦。”当然，这并不绝对，也有特殊的情
况。如病韧亦可先起于中焦者，亦有上焦和中焦同时发病者，还
有中焦证未除而下焦证已见者。故临证须知常达变，灵活掌握。
（四）兰焦情证的治疗用药原则
吴氏不仅把三焦作为捌分疾病发生发展阶段的标志，而且还
精辟地指出了三焦治疗甩药的原婀。他说：“治上焦如羽。非轻不
举，治中焦如衡，非平不安，治下焦如权，非重不沉”。因上焦病
位量禽，非轻清上浮之气不能上选，故多选质轻或昧薄气轻之品
为宜｝中焦乃脾胃所在，为气之升降出入的枢纽，用药既不能过一
于轻清而走上，又不能过用沉坠而趋下，而以调整脾胃升降，使
之恢复平衡为要，下焦病位最低，最深，必用浓浊厚味、重坠沉
降之品才能抵达痛所。这些原则，对于痰病的治疗用葑均有重要
的指导意义。
三、卫气营血辨证与三焦辨证的关系
卫气营血辨证和三焦辨证同用于温瘸的辨证，既有萁共同之
处，又有所区别：、
t．从其辨证意义上讲，两者均用于分析温病的病理变化，碉
确痛变部位，掌握病势轻重，识别病情传变，归纳证侯类型，判
断丧病预后，确定治疗大法等。 ’
z．从辨证的内容来看，商者互有联系。。互相补充。如上焦肺
的病叠属于卫分或气分范围，心的病变属于营分或血分的范围。
中焦牌黼病变属于气分范匿。下焦肝肾病变多属血分范田。但
上焦肺的病变并不等于卫分和气分捕变，血分病变也并不等于肝
肾的瘸变。萁关系纵横交错，相互联系，相互补充，若能把两者
融会贯通，必能运用自如，提高辨证水平。
第三章温病诊法
温病的诊断方法，也必须以望、闻、问、切为主。这里着重
讨论在温病诊断中具有特殊意义的几十方面。
一、辨 舌
辨舌即通常所说的舌诊，是中医独特诊断方法之一。在临床
中广髭用于各科，在温病辨证中意义更为突出，不论是辨邪气的
深重或轻浅，迁尾辨识其正气盛衰，舌形、舌苔、舌质的变化都
是重要的客观指征。
我们的祖先在长期的临床实践中，对于舌诊检查疾病一向是
非常重枧的，尤其是在热性病、温病诊断上的运用，积累了丰富
的经验，我W，应当十分珍视古人留给我们的宝贵遗产。但是也应
当看到，由于历史条件的限制，这些认识都是根据客观现象所做
出的理论推断，还不可能完全揭示事物的本质。因此。对舌诊的
研究已成为重垂的科研课题，随着医学科学的发展。以及能以客
观指标反映痍病本质的舌诊仪必将出现，舌诊这一独特的诊断方法
将进一步得到发展。
（一）舌与脏肼气血的关系
在叙述温病舌象之前，首先复习一下正常舌象。正常舌象是：
舌体柔软，活动自如，颜色菠红光泽，苔薄白。如《舌苔统志》
说：“舌为心之苗，其色当红．红不娇艳，其质当泽，泽非光滑之
意（若光滑如油者腻也）。其象当毛，毛无芒刺，必得菠红上有黄
白之苔气，才是无邪之舌”。我们认为：淡红舌的形成，是正常气
血上荣的表现。囡五脏六腑皆通过其经络与舌相连，如心之别络
系舌率，脾脉连舌奉散舌下，肾脉挟舌本，肝脉络舌车等。五脏
六腑化生的气血津液都上注于舌。只有在人体气血充足，阳气和
畅，血流正常的情况下，才能见到这种淡红、活泼、润泽的舌质。
舌苔乃是胃气燕发而成的。一般认为：舌尖部候上焦心肺之疾，
主卜焦疾患；舌中部候肝胆脾胃之疾，主中焦痪患，舌根部髅下
焦肾与大肠积滞之疾患。当然严格说来舌诊这门学问是非常复杂
的，常常能非常准确地反映出疾病的本质。正常人的薄白苔是胃
有生气的表现。章虚谷说：“无病之人常有微薄苔，如草根者，印
胃中之生气也”。人以胃气为本，五脏六腑皆禀气于胃，因此胃气
不仅指消化功能而言，也是全身的机能体现。
由于口腔的咀嚼，吞咽动作，以及唾液饮食的冲洗等原因，
我们肉眼看到的正常舌苔一般是薄白苔。至于主病舌苔种类很
多，如黄色，灰色、黑色，或产生浮苔，如苔白而浮黄；苔黄而浮
黑，蕾自腻而浮灰｝又有浮黄之上罩有一层的薄苔附叫傲单苔，
如苔白浮黄而罩灰｝哉滑腻苔浮黄且罩黑等等，所有这些不同情
状的舌苔，都反映了疾病的情况。中医的认识，苔包括报广，不
论气血、痰食、热郁、气滞、血瘀、脏器功能和实质病变均能从
舌象反映出来。 ．
（=）温瘸舌象变化的机理
温瘸由于感受四时温热邪气的币同，病程中有卫气营血四十
病理阶段，因此舌的变化也比较复杂。
1．盎化的情况舌苔有无、雎薄、润燥、剥脱、垢鹿、老嫩、
起刺等，苔色自、黄、灰、黑、滑腻等。舌质（包括舌四周，舌
背部）色红、粉、深红、绎、觜，晦暗、淡等；舌体神气的荣枯、
凹凸、纹老、纹嫩等，形态起点刺、裂纹、强硬：震颤、瘘较，
卷缩、偏料、胖瘦等。 ．
2．舌苔的形成机理温病的舌苔变化有以下因素舶关系。
（1）外瓢侵袭．邪正相争，气机紊乱：温邪侵入人体，牙B正
相争，导致人体气机素乱，从而使胃气的蒸发过程失调，因此出
现舌苔变化异常。
（2）发热——蒸腾胃中浊气：舌苔乃是胃气蒸发而成。发热
时体温高，胃热亦增高，
