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第27章

赵绍琴+温病浅谈-第27章

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    注:血分证是营分证的深重阶段,其与营分证的区别是在于
  出现了一系列的出血证.如吐血、蝇血,尿血、便血、发斑及妇
  女非时经血等。这是热邪深入血分灼伤血络,热迫血妄行所致,
  田之称热盛动血。
    动血,指一系列出血证的出现。动,指改变其原来的位置或
  状态。血液运行原来是在“脉中”,由于热邪灼伤了“血络”.热逼
  血离“经”而出现了一系列的出血证。若热邢灼伤上部之血络,
  临床上可见吐血、姆血,甚则眼,耳出血,若热邪灼伤下部血络,
  目口可见尿血.大便下血,或妇女非时经血,热邪灼伤血络,离经
  之血瘀于皮下则为斑,热毒重时,可见斑成大片,其色紫黑,有
  时也可见“汗血”,都是热迪血行的结果。
    “耗血”,是指热邪耗伤血中的营养物质,即肝血肾精。因之
“耗血”较“动血”更重,“动血”进一步发展就要耗血了。
    从卫气营血的传变过程加以认识,动血证其病位多在心,肝,
  而耗血证其病位则在肝肾刊0主血、肝藏血,热在营分其病位主
  要在心与心包,心营之热,实质上是血热(营主血),而昔在咏中,
  其循脉上下,臣五脏、络六膪。困之营热是全身热,其舌绛,是
  营热伤阴的结果。由心与肝肾的关系我们可了解营分证到血分证
  的演变。    t
    心与肾是水火之脏,在正常的生理情况下,心火下以温煦肾
水,肾水上以j开心火,这样水得火则不寒,火得水阿不亢,此为
心肾相交,水火既济。热在营分,心火炽盛,首先伤及心阴(营
阴),心阴伤热势不减,进一步发展就要下汲肾水而伤肾朝,肾
阴伤而水竭火炽,是耗血的见证。
    肝肾同诼,肝为风木之脏,必得肾水之滋养,水蝎则木枯,
  肾阴大损,水不涵术,肝失肾水之i{li养,筋急而风动,是为虚风
  内动,此为热邪耗血的深重阶段,病情危重。
    动血证是热邪炽盛,在伤及营炳的基础上又灼伤了血培,迫
血离羟外溢,尚未伤及肾阴。热盛常可淫及于肝,使“心主血”
一殛“肝藏血”的功能受到损伤。
、    一L45—
    治疗血分证的“凉血散血”,是对热盛曲血及致瘀而言的,韭
未及填补真阴之法。凉血”,是指用成寒、甘寒之类清解血分热毒,
此出血的原因是“血热”所致,热不清则血不能止,徒用炭类止
血,则热邪内闭,血热不清,不仅血不能止,且郁久而热愈炽,愈
炽则必导致更大的出血汪。吾父赵文魁先生(清代御医),曾治
疗一血热动血证。  1920年某王府之长孙…,男,3岁。身热,鼻衄
已3~4天,邀请诸名医往诊,众说纷纭,有谓血热者应予凉血
泄火;有谓伤寒误汗而热势增重者,然其处方皆是炭类药物,以
黑能止红故也。俱不效,叉请禧国医生狄伯尔大夫,以新法“电
焊血管”,手术后鼻血虽渐止,而血竟从口中涌出如喷,热势有增
无减。扁家心急加焚,急邀先父往诊,其脉沉弦小数,滑疾不静,
指纹色紫已至命乓,无泪千咳,阵阵腹痛,观舌红绛,尖部起刺,
舌苔黄厚且干而无津,细看口腔上腭有红点显露,参证台脉,遂
日:“此风温蕴热,内迫营血,误服辛温,津液重伤,卫营合邢,
化而为疹,热郁不得宣泄,上迫作咳,血滥于上,发为鼻船,且
胃肠积滞互阻,郁热内闭,火热垒渫,邪无出路。急以升降散卅
其火郁之闭,兼于活血凉营,化滞导热下行,希图营热减,疹外
透,靓自止。方用:蝉衣6克,僵蚕9克,片姜黄6克,鲜茅根
60克,鲜芦根30克,炒牛蒡子2.1克。香犀角粉0.3克(冲)紫
雪丹1.5克(冲)。并嘱其家属日:药后3小时,疹出规止,见
腹中痛,大便下,即刻更方。
    眼药后患儿!葑睡至晚6时全身疹出,身热略减,神志安静,
鼻姆已止,腹中微痛,且夫便次。
    次日=诊,药后身热渐减,疹出甚密,两目路封,精神清囊,
鼻姆未怍,昨夜安睡通宵,此佳象也。今诊两脉滑数,两关仍属
有力,舌苔根黄失红,指纹虽紫已退至气关,咳嗽较前亦轻,仍
以开郁闭、泄营热、急急透疹为务。辛温香燥皆非所宜,并嘱避
风寒、节饮食、防其热盛增惊。处方:催盔9克,蝉衣3克,炒
牛蒡子3克,杏仁6克,片姜黄6克,鲜茅芦根各30克t黄葶6克,
元参12克,川贝母3克,紫雪丹0.9克(分冲)。
    又两日后三谚:疹出已透,身热大减,眠食皆安,脉象中取
“槽数,唇红、苔化,咳轻而大便每日一次。此气机宣畅,营热外
透,再以泄化余热,当以和阴养营,调达气血为治。处方;抄参
9克,川贝母§克,细生地12克,元参12尧,赤芍9克,鲜茅根
30克t焦山植‘》克。
    奉病属于风热温邪蕴郁,卫气不宣,热入昔血,火热上逆,
热迫血行,灼伤血络,故发鼻衄。俗医见衄即用凉血,兼清肺热,
似属无误,但病属卫气分之郁闭,邪热无外达之路,而必然内谴,
此时妄用清营凉血之一派寒凉,则气机愈加闭塞,邪无出路故衄
血不止。又用“电捍血管”,但内热不清,岂能取效。先父从咳嗽
之声,以及舌、上腭所见,认定为疹闭不出,故用疏卫以开其郁
闭,方取杉粟山之升降散,撤外清里,俾邪热外有出路,而疹得
以透,复以犀伟、紫雪辈重剂.磙血清营,泄热定接,以夺其上
遥之炎威。处方灵思巧构,切中病机,故奏效迅捷。
    散血是指活血散瘀,养服以畅血行。热盛动血而致瘀者原因
有二:其一,热邪灼伤血络,热迫血行,离经之血滥于脉外致瘀,
如发斑、蓄血之类,此撩血复阻滞气机,使郁热更甚,从而引起
更大的出血。对此瘀必以活血化瘀之药物散而遥之,药如赤芍、
丹皮、茜草,云南白药等。瘀去又利于热清,故凉血之中加入活
血之品,且有止血作用;其二,血分热邪炽盛,耗伤血中阴液,
使血液浓稠,涩滞行迟,引起血液流变学改变,此即是新的瘀血,
对此磐须用甘寒养阴增液之品,如生地、麦冬,元参、石斛、天
花粉,西洋参等味,H寒襦润,养朗增液,以畅血行。血中津液
得复而不粘稠,则瘀消血畅,可见此为散血的又一含义。另外热
凡血分。在凉血中使用大量寒凉药物,寒凉易使气机凝涩,所谓
寒则涩而不流,温则消而祛之,为了避免一派寒凉,使气机凝涩,
故在凉血之中加入散血之品,有利于凉血药物发挥其作用。热去
瘀散,则动血可止。
    此葫【血散血中应注意保持血分气机宣畅,以利于热清采散阴
复,决不可一派寒凉阴凝,如犀角地黄汤之用丹皮之辛凉,辛以
宣畅血分之气机。在神犀丹中用豆豉之娄皆是。笔者在临床中常
用荆芥炭、地榆、槐米、白头翁、茜草、鬼箭羽等,均是凉血而
不致寒凝.散皿化瘀以畅血行。每收热请瘀去诋复之效。
    温病中见动血,也要注意辨证,并非专用凉血散血即行。曾
治一衄者山西晋南人,时L083年8月。嫡^初为感冒发烧,头痛
胸闷,医用安乃近针剂。不仅热不退,反觑血不止,遂即进西药仍
不效,更医改用犀角地黄汤,以凉血散血,血仍不止,进用“焊
血管法”,鼻血虽止,稍一低头血即从口中喷出.病已二十余日,
欲转省城治疗,怛病^不能活动.动则血执口中喷出。体温∞5℃
以上,神志清楚;舌红苔白腻浮罩略黄,胸闷身倦。脉弦滑而数。
此为温热挟湿,误用寒凉,遏制气机.湿浊不化,湿遏热部,内
逼血分,迫血妄行.当化湿浊以利三焦,宣气机以导热外达。方
用:佩兰叶lO克(后下),荆芥炭10克,防风6克,淡豆豉6克,
苏叶6克,炒山栀6克,茅根30克,芦根30克,焦三仙各10克。
服两剂后劓热退血止,原方增减叉3剂而'敷。
    本例由舌红苔白腻浮罩略黄,此热尚未入血分,动血的主要
原因是气机闭塞,湿热蕴部,内逼所致,此动血只要气机宣畅则
热滑血安美。
    (十一)舌象是温病论证的根据。风寒外袭皮袭,舌白且润.
表闭阳伤,可用汗法驱邪从襄外出。温乃热邪,从口鼻而入,咽
干舌边尖红,苔白不润,脉以数为主,若温邪在卫,热郁不解,
舌干质缸,是将入气分矣。在气舌形不变,苔渐转黄,或干黄、
羹厚。或腻厚.垢厚或老黄千裂、或黑黄、黑腻、黄厚,或深黄
如果子酱等,舌质必渐红矣。
    注:辨证察舌验齿在温病临床渗断中有重要意义,邪在卫
气之分,属功能性宿变,卫分证为卫外功能的障碍,气分证则为
脏腑功能的病变。凡功能的疾病,多表现在舌苔的变化。而实质
方面的痍病,就在舌质的变化中。卫分苔白,气分则苔黄.营血
分证因属物质损伤,所以舌的变化多舌绛而晦暗。且舌的胖瘦,
苔的相燥,可断定伤州韵情况。在温病阴重伤时,脉必细教,瞢
面干燥无液,齿定干而无泽。在诊断温病时,舌诊是非常重要的。
    温病邪在肺卫,病虽属轻浅,但已伤及肺阴,故舌边尖红苔
白不稠。伤阴重则苔自而干,甚则龟裂无液。温邪韧起虽在肺卫

l
羼上焦.宜辛凉清解,宣郁清热,徽汗龃而愈。若郁热不解.郁
久而热增,进而伤及胃阴,舌干而质红,即传入气分了。当初八
气分常有卫分之邪未罢,气热复炽,此时舌应黄白蔷相兼。治疗
时当卫气同治,
    气分证病变部位广泛,包括肺、胃、肠、胸隔、肝胆、膀
胱等。其特点是邪宴正气亦盛,正邪粗争,脏腑功能亢裔,其证
为发热不恶寒、舌苔黄,舌面干、糙、老.说明邪入气分,津液受伤,
黄厚是气热而胃肠积滞}腻厚是湿阻消化欠佳;垢厚乃积滞内停,
当以化痰积,导食滞,通泄腑热。
    舌苔老黄于裂,此憬热与糟粕相结于肠腑或成腑实证,舌质
红起芒刺且干燥少津,垒是朋伤热盛律液过伤之象,宜用苦甘寒
增液折热兼通腑热之法。
    舌苔黑腻黄厚,为温热挟湿内阻,热盛则苔黄,痰湿蕴热故
苔黑腻,厚乃积滞不化,宜清热兼化疲浊积滞。
    踩黄黑如果子酱,即苔黑红牯厚,此沮热兼挟秽浊之气,痍、
湿、积滞、郁热空阻不化,热郁不得,t迭,积遣燕垫亘照至韭,
自然不能化气行水,湿浊内停,断以舌滑润,甚则腻。{显邦最易
遏伤阳气,湿盛阳气不通,脉濡软而舌胖,似正虚,实湿逞气机,
气不流行,非正虚也。此时必须结合脉、色、舌苔各十方面,当
宣化湿浊,湿化郁开,肺气宣畅.湿邪化则气必通。若仍脉沉迟、
中气不足之证见,再行褂正不迟。    、
    (十四)温热挟湿,诒之棘手.久则温与热台,混成一体,如
油入面。难竟军难分,即成湿温。治之,必须耐心轻宣疏透.分消
走泄,以调气机、畅三焦为务。用药不可过急,忌口切当嘱告,
香则反而布利。
    注;温热挟湿,是指温热年挟持着韫邪为病.温与热韭未结
台成一体。若日久湿阻热郁,逐渐形成湿与热相结合成一体,即
难解难分之势,如油已人面中,即属湿温病。
    温热挟湿,是以热为主,温病初起,挟湿者多兼见,

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