赵绍琴+温病浅谈-第26章

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达，郁而热炽，可内逼入营。
　　　　甜；温病误用寒凉入营医案
　　　　王××，男，50岁，1974年1月人院。患者发烧五、六日，·
由外地转入某院。入院后以发烧待查治疗四日，曾用生石膏（90克）、
知母，瓜萎、连翘、生地，元参、花粉、茅芦根、生牡蛎、犀角、
羚羊粉，安宫牛黄丸、紫雪丹等药，数剂而效不显著，井用过西
药青霉素、卡那霉素，四环素等，效果均不明显而邀请会诊。
　　　　时见：神志不清，热势不退，两目不睁，唇焦色深，前板齿
燥，舌瘦质绎，龟裂无液，张口困难，脉沉弦滑数。此属误用寒
凉，气机为寒凉所遏，三焦不通，升降无路，温邪被逼深入营丹，
津液不至，势将内闭外脱，治宜调升降以利三焦，宣气机求其转
气。方用：蝉衣4．6克，杏仁6克，前胡3克，佩兰9克（后下），菖蒲
g克，芦茅根各30克，片姜黄6克，向蔻仁3克，半夏9克，通
草1．5克。二剂热退身凉，脉静神甯，遍身小汗出而愈。
　　　　按：此为温热病因误用寒凉，气机为寒凉所遏制，邪无外达
之路而内逼入营，只要气机宣畅，三焦通利，邪气外这之路畅通，
八营之热即可外透。
　　　　丰案在治疗过程中，前服药多为寒凉法腻之品，热虽入营，
营阴伤不太重，其齿燥舌瘦龟裂无液，皆固气机被矾．三焦不通，
升降无路，津液不得上承所致，故以宣气机为急务。
　　　　若为湿热误用寒凉滋腻而入营，又宜温中通阳，芳香宣化以
畅气机而透热外转。
　　　　附：温温误治医案
　　　　王××，男，L5岁，1038年4月。其家属代述病情：患者4
月5日开始发烧头晕．恶心欲呕。胸中满闷不适，曾甩银翘解毒
丸8丸，热势不退，8日经本街某医诊为春温，即服清解方剂，
药为银花、连翘、桑叶，菊花、元参、沙参、芦根，生石膏，两
剂后病势加重。胸闷如痞，夜不能寐，饮食不进，且已卧床不起，
小便黄少，大便略稀，又请某大夫往诊，时4月儿日。某犬夫谓：
此温病因日久深重，方用元参．生石膏、知母、生地、地骨皮、青
墨
O
蒿等，并加安官牛黄丸，服两剂．4月t4日病势日重，身热不
退，神志不清，七、八无未能进食，胸中满闷异常，大便稀。4
月15日，某大夫滑病势深重，原方改安官牛黄丸为紫雪l_5克继
服两剂，病势危重。
　　　　4月lf日上午避寐往诊，时体温39℃，高热币退，神志不清，
面色苍白，胸中自癌已渐退，周身f熟，大便培稀，两脉沉襦略
数，舌白腻而滑，舌迪尖红蜂，此湿温过服寒凉滋腻，湿阻不
化，递成冰伏之势，逼邪入营，非温中通阳并宣化疏解之法不能
开窍通灵，夸已十二天，仍用辛温开闭以畅气机，芳香宣解而通
神明，求其热透神清。病势甚重，请当小心，防其增重。处方；
淡豆破12克，炒山栀6克，前胡8，党，藿香叶9克（后下），菖蒲9党…
都金6克，厚朴3克，半夏9克，杏仁9克，白蔑仁0．9克，淡
干姜束0．9克，后两味同装腔臂，分2次随药进下．服两剂。
　　　　二诊：1938年4月20日。连服辛开温化宣阳琉调之剂，身热
已退，体温37．2℃，遍体小汗，下至两足，面色润，神志已清，
语言请楚，舌苦渐化，胸中_白宿基本消失，小溲较畅，大便未通，
l田脉中取精箍，冰伏诤｝解，寒湿得沮则化，气机宣通，仍以幸直
燕化湿郁方｛盘：香豆豉9克，炒山栀3克，杏仁9克，藿梗0克，
厚朴9克，半l爱9克，草蔻3克。眼3刺。
　　　　三诊：1蚴8年4月24日。病情迹渐好转，病人已能下床活动，
饮食二便如常，舌白滑润，脉孺滑，宜调理中焦，以善其后。处
方：香豆艘9克，旋复花9克，苍）1七4．5克，陈皮6克，白扁豆
9克。生苡米日克，获苓9克，焦麦芽9克。3剂后诸恙皆愈，
调理半月而安。
　　　　按：本案为过用寒凉遏伤阳气，混遇寒剥凝，瀑热为寒凉冰
侠于内，邪无退路而内逼入营，阴伤并不甚，其冶疗关硅在于解
球伏、开郁闭、宣畅气机，而使热邪外遗。若熟已透转，营阴伤，
宜再加甘寒养阴之品。
　　　　手般朋心包与足厥阴肝经同为厥阴，极易相传，热陷心包因
内窍郁闭，郁热重，常可淫及于肝而引动肝风，浩当清心开窍，
凉肝熄风并进之洼。
　　　　（九）热陷心包，非属下陷，最忌提升。此时内窍闭塞，气机
不畅，邪热深j、于内，昏厥谵语，脉舌色证惧当详诊细辨，且不
可一见昏迷即用牛黄丸、紫雪丹，至宝丹。必须审其因，观色脉，
在卫当疏，在气当清，入营方考虑透热转气。入血仍需加入宣畅
气机之品，万不可妄用过凉。以防枣凝，不可过用滋腻，以防气机不畅，
反使热不外选，用药轻则灵，重则滞。灵能开窍宣通，肋热外述也。
　　　　注：热陷心包之“陷”，是深入之意，与内科杂病之中气下陷
含义不同。《史记·灌夫传*谓：“战常陷坚”，即是深入敌陴。
所以“热陷心包”即是热邪击溃了心包的防御功能而深入于心包
之中。
　　　　热陷证是营分畦酌一个重要类型，它踪具存营热阴伤的特点
外，而且有痰，痰热相结，蒙蔽心包，堵塞心窍。对此清代阻来
的很多著名温病学家都有论述。如叶天十说：“舌绛而鲜泽者，包
络受病也。”王孟英注之日：“绛而泽者，虽为营热之征，实困有
痰，若竞无痰，必不甚泽。叶天士进一步指出：“平素心虚有痰，
外热一路，里络藐闭。”则更明确指出了平素痰置内盛的人，感受
了温热邪气，邪热最易与痰相结而成疲热蒙蔽心包之证。吴鞠通
在《温病条辨*巾也认为，热陷心包证是“水不足，业有余，又
有秽浊也。”此秽浊即指痰浊而言。雷少逸在“时病论*中说：“凡
邪入心包者．非特一火，且有痰随火升，蒙其清窍，”则明确指
｝Il了热陷心包证中，痰热蒙蔽心窍的问题。
　　　　热陷心包中痰热蒙蔽，堵塞心窍之痰是怎样形成的呢？其一，
热陷心包证因发病急骤t传变迅速，热势椿重，打乱了人体正常
的气机升降运动，津箍不能控正常敷布，为热邪熏蒸煎炼而成痰。
热邪奴盛，失势t炎，热髓火势而E，遂成痰热蒙蔽心包，堵塞
心窍之证。正如叶天士所说；“温邪逆传膻中，热痰闭阻空窍……，
痰乃热熏津禳所化；”其二，平素心虚有痰内停，热与痰结成蒙
蔽心包之证｝其三，湿热病中，从阳化热，热蒸湿为痰。
　　　　热陷心包证，固有痰蒙蔽心包，堵塞心窍，内窍郁闭很重，
热郁于内，逼心神外越，而见神昏谵语重证，所以叶夭士说z“膻
中徽闭，抻明为荣，自唇昏乱”．“昏乱皆聃窍之欲闭”。因之热陷
心包证的治疗，重在清心开窍，窍开，心包之热始能外达。
　　　　热陷心包之轻证，所谓“膻中微闭”者，菖蒲郁金即可开。。
如叶天士谓r“舌绛而鲜泽者，包络受病也，宜犀角、鲜生地，
连翘、部金，石菖蒲等”。
　　　　对热陷心包之重证，则内窍郁闭较重，自非菖蒲郁金所能开，
必颓用“三宝”。即安宫牛黄丸、局_古至宝丹、紫雷丹．或清官汤
送服三宝。以咸寒清心，芳香走窜之昧，辟浊开窍，以使内闭心
包之热外达。
　　　　热骼心包证是营分证的一个族型，磐有舌绛脉细数及营分证
的其他特点，又兼有神昏谵语者，才可诊为热陷心包。
　　　　热陷心包常兼腑吏内结、食滞中阻，瘀血阻络、营阴重伤等，
治疗时应与通腑｝I！｝熟、消食化滞、活廊遵络．甘寒嬷养营阴并用
才能收效。
　　　　温病过程中，只要气机闭塞，鄢热不能外达，热邪内逼，熏
蒸心和心包，都可引起神志的改变，轻则烦躁，重妣种昏谵语，
因2临床上见到神昏必按卫，气、营、血的病程阶段进行辨证论
治，不可一见神昏即投三宝，否则寒踌c闭塞气机，邢不能祛，病
必增重。
　　　　卫分之邪未解，肺卫郁闭，郁熟内蒸心包亦可见神昏，其时
应兼见肺卫郁闭之证：如高热无汗（卫分郁闭）、咳嗽（肺气郁
两）、舌苔白、脉浮（邪在卫分）等见证，此时若用三宝则有冰
伏邪气之虞，治疗仍应轻清开宣肺卫，令邪外达。
　　懵｝：蒲辅髑医案
　　张××，男，2岁。1959年3月12fl因盎热三天住某医院。
住院检查摘要；血化验：白细胞总数274，000／立方毫米，中性
76％，淋巴24％，体温39．9℃，听诊两肺水泡音，诊断：腺病毒
肺炎。
　　　　病程与治疗：住院后、曾用青、链、台霉紊等抗生素治疗。
会诊时仍高热无汗，神昏嗜睡，嚷嗽微喘，口渴，舌质红，苔撒
黄，脉浮教。乃风温卜受，肺气郁闭．宵辛凉轻耕宣肺遘卫，方
用桑菊饮加味：桑叶3克，菊花6克，连翘4．5克，杏仁4．5克，
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桔梗1．5克，甘草1．5克，牛蒡子4．5克，薄荷0．4克，苇根15
克，竹叶6克，葱白三寸，共进两剂。
　　　　药后得微井，身热略降，咳嗽有痰，舌质正红，苔薄黄，脉
滑数。表团巳升，余热未彻，宜清疏利痰之剂。处方：苏叶3克，
前胡3克，桔梗2．4克，豪皮3克，黄芩2．4克，天花粉6克，
竹叶4．5克，播红3克，枇耙叶6克。再服1剂。药后微汗续出
而身热已退，亦不神昏嗜睡，咳嗽不显……。
　　　　风温上受，首先犯肺，属卫分温病，病经邪浅，只宜辛凉轻
剂、平剂，宣郁清热，邪去营卫通畅，自拱；微汗出而靠。本案韧
起，迭进抗生索，俱属寒凛，寒则涩而不流，肺卫部闭不开，热
邪外选之路闭塞，郁而热炽，心肺同属上焦，肺中部热上蒸迫及
心包，种志昏迷，此邪尚来八心与心包。只需开肺卫之郁闭．郁
热即可达而热退神清，故用桑菊戗加减，目前用药偏于寒凉，故
加蕊白、苏叶之类，以温散之而开肺透邪，若误认为热^心包而
投三宝，必成冰伏之势，邪气深遇难出，久则耗伤阴液而转为下
焦温痛。　　　　’
　　　　气分证病变部位广泛，邪在气分，园气机不幡，气热灼津，
热亦熏蒸心包而见神昏者也。如邪由卫向气分传变的过程中，初
传气分而热邪扰于胸脯，虽热势不甚，但胸脶距心很近，无形之
热扰心，使神明受扰，故见心烦懊依，若热甚也可见神昏谵语。
其治用据子豉汤宣船清热，使郁热从上（吐）或从下（小便）而
击，则心烦白愈。　　　　＋
　　　　无形热盛而兼见神昏谵语者，应以辛凉重剂，急撒气热，热
去卿神清，误用三宝，闭塞气机，反使邪热内迫入营。
　　　　阳明腑实，腑气不通，郁热上冲心包，常见神昏谴语，此必
兼见腑实之证，只需用承气汤攻下腑实，腑实一去，热得外达，
自然神志转清。
　　　　只有舌绛又兼神昏谵语者（并有营分证的其他特点的）才是
热陷心包证。只有热陷心包才能用“三宝”以清心开窍。
　　　　（＋）“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。动m包括牡斑、
吐衄、溲血｛便血豆内脏出血等。其为热盛动血，治疗不能一昧
一=H4一　　　　、
　　止血，首当凉血解毒。血和=F妄行，瘀散血可止。
　　　　注：血分证是营分证的深重阶段，其与营分证的区别是在于
　　出现了一系列的出血证．如吐血、蝇血，尿血、便血、发斑及