赵绍琴+温病浅谈-第19章

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　　隔30分钟．以防呕吐。若将药吐出，过30分钟再眼。
　　　　（3）暑热蕴郁导致神昏；暑热蕴郁，邪热过盛，里窍郁闭，
神昏…磨语，影响心主。临床变化较为复杂，有时仅是烦躁不安，
神志欠清，有时则为重度昏迷。分别介绍如下：
　　　　肺卫郁闭暑热之邪在气分不得外解，必内迫^里，或邪盛
体哀，或心气不足，皆能导致一时性的神志改变，但非邪陷心包，
只要杯热得宣，卫硫稚开，气机通畅，自然向愈。
　　　　处方；薄荷l克X后下）、淡豆豉6克、山栀6克、连翘10克、
银花6克、炒牛蒡6克、竹叶3克、芦根20克。
　　　　此时切不可一见神昏，即投清心开窍，或乱用“三宝”（安
宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹）。若误用之，罱易致变，寒遇气机，
卫气不疏，邪不外达，必然内逼入里，导致内陷心包，病日加重臭。
　　　　加减法：①若头晕暖心，甚则呕吐．方中可加芳香疏化之品。
如佩兰叶6克、藿香叶10壳、竹茹3克。②若内热素盛，心烦口
千，甚则渴引凉承，方中加生石膏9克、黄连2克。@若胸中满
闷者，加郁金6克，菖蒲6克、半夏10克。④若舌黄苔根厚者，
当加消导通腑以｛世热。方中加焦三仙各10克、枳壳IO克、摈榔IO克。
　　　　气分热邪炽盛靠热薰蒸，心包受扰，神志不清，甚则忡昏
谵语，这是正盛邪实。常见症状为高热烦躁．不恶寒但恶热，口
渴引饮，神志有时不清，舌糙老且干燥无液，脉象洪数。此时当
以辛寒清阳明气分邪热为主，白虎汤加味。
　　　　处方；生石膏24克、知母lO克、连翘lO克、竹叶6克、银花
10克、淡豆豉10克，山栀6克、茅芦根各30克。
　　　　加壤法：①若体质强实，内热较垂，两脉洪滑有力，阵阵扦
出，口千渴饮，身热较熏，面色正赤．此气热过盛，舌红千爆无
液，可原方加石膏至30克，花粉10克，以增清热之力。②若体质
薄弱，脉象虽洪而力弱，口干不揭，或口渴不重，舌干黄苔，身
热虽重而汗出不多者，原方增北抄参15克，或减石膏为15克。③若
有湿邪者，脉洪蒲，舌不干，汗出为粘汗不爽，靠中去石膏r知
母，加佩兰12克，蕾梗lO克，精石10克。0若气分之热不得外达，
内迫入里，波及营分，气营两燔，亦能导致神志不清，舌绛尖部
起刺，或皮肤斑点隐隐，脉象下沉至按部。治疗时，急当清气分，
一104—
　l凉营血、驱热邪，使初入营分之热，转遥气分而解。药用玉女煎
加减。以辛寒、甘寒、成寒合配成方，可以清气凉营，养阴折熟。
　　　　处方：　　生石膏30克、知母10克、细生地20克、元参15克、丹
皮10克、僵蚕l　cl克、茅根30克、秒参15克。
　　　　加减法：@·若素有痰湿，热妁津成痰，痰热互阻致神志不清
　　者，当以宣卫展气机，开郁化痰浊。方中减石膏至10克，去元参。
　　加竹叶3克、杏仁10克、前胡6克、菖蒲10克、郁金10克。②若
　　舌黄干厚根部尤甚，心烦，腹胀，大便4～5天不通，小溲短少
　　者，可于方中加焦三仙各10克、大黄粉l克（冲）。⑧若误治（因服
　　补中之味）．可改用消导，根据病因，从本治疗。
　　　　阳明腑实，肝胆膈间有热暑热蕴郁，肝胆脶阃热炽，邪热
　　与肠中糟粕相结，腑气不道，郁热上蒸，内扰神田，以致神昏谵
　　语，腹满拒按，手足溅然汗出a舌苔老黄糙厚，甚则起芒剌浮黄
　　黑，脉象弦滑有力，两侧关尺尤甚。治当急下存胡方法。药用承
　　气之类。
　　　　处方：生大黄3克（研冲）、元明糟3克（冲）．瓜蒌30克、槟
　　耨10克．焦三仙各10克、生石膏30克、知母i0克，杏f10克、都
、j金10克。
　　　　加减法：若便秘潮热，喘促不宁，痰挺壅盛，两脉滑数而右
　　寸实大，舌苔黄腻或滑腻垢厚，此属肺与大肠痰热交阻，大腌失
　　顺，肺失肃障，腑气不通。当用宣肺化痰，通下｛世热法。方用宣
　　白承气汤。
　　　　处方，生石膏15克、生大黄粉2克（冲），杏仁lO克，瓜萎皮
　　20克、苏子10克、黛蛤散lo克（布包）。
　　　　加减法：着温邪内陷心包，叉腑气不通，身热神昏，舌蹇肢
　　廒，大便秘结．腹痛拒按，口渴思凉饮，舌质红绰，苔黄攥，脉
　　数实有力。治疗当用清心开窍，攻F腑实。仿牛黄承气｛击，或紫
　　雪承气法。
　　　　牛黄承气法：安官牛黄丸二丸，调生大黄粉3克。分两次服。
　　　　觜雪承气法：紫雪丹6克，调生大黄粉5克、元明粉s克。
　　分三次服。
　　　　此时当注意，若单用牛黄丸、神犀丹、至宝丹等，只能开其上闭·
必须兼用苦寒通腑，泄其下闭，使窍开腑通则热去而神昏谵语可去。
　　　　热邪探入营分．内闭心包，神明溃乱，临床亦有两种表现，
一为热陷心包，一为热伤营阴。
　　　　热陷心包多为来势迅猛．热势深重。症见身热灼手，神志戈
明，或昏愦不语，或神昏谵语，舌绛苔黄干燥糙老，脉形细小，
脉位下移至按沉部。（按，指病在营分｝沉，指病在血分）。治疔
当清心开窍为主。
　　　　处方：蝉衣3克、僵蚕10克，片姜黄6克、元参z4克、连翘
15克、竹叶3克、麦门冬10克、菖蒲10克、杏仁10克，局方至蛰
丹一丸．分两敬送下．
　　　　热伤营阴多为温病日久，传至菅分。症见身热夜甚，心烦不
寐，口干不揭，舌绛干裂．脉象已渐下移至按沉部位。神志币清，
甚则昏迷谵语。当先考虑用遗热转气法，再用甘寒、成寒养明清
热，井加入宣畅气机之品。
　　　　治疗首先根据舌脒色证爰病程或服药情况，有无误治等，力
争先以透热转出气分而解。若属温邪日久．营朗大伤．当与甘寒、
威寒，增液为治。’
　　　　处方：细生地30克、元参卸克、白芍25克、蝉衣6克、僵蚕
10克，片姜黄6克、连翘lO克、竹叶茹各6克，菖蒲lo克。
　　　　暑热炽盛，弓【动肝风暑热之邪，内陷厥阴。肝阳暴张，内
风骤起，筋脉拘急，频发抽搐。火热灼液成痰，上扰清窍，亦见
神志症状。脉象沉弦细数。急用清热凉肝，傅风定瘫方法．如斡
羊钧藤汤之类。
　　　　处方：钩藤10克（后下），川贝母3克、桑叶10克、菊花ln克、
白芍15克，生蝇15克、竹茹6克，术瓜15克、生草10克、痔羊角
粉2克（另服），如羚羊无贷，可用生石膏10克、珍珠母20克、低j
蚕10克煎汤代用；
　　　　四、湿　　　　温
　　湿温病是感受湿热邪气所引起的，多发于雨湿季节或我国长
10h　　　　…
夏阴雨季节。以发热为主要特征．症见身热不扬，头晕沉重，胸
脘满闷，一身麈楚乏力，舌苔白腻滑润，脉象满软缓弱等。特点
是发病缎，传变慢，病势缠绵而病程较长。因为湿盛最伤中用，
所以脾胃症状明显。现代医学的伤寒，副伤寒、沙门氏菌属感染、
夏季流行性感冒、钩端螺旋体病、急性血吸虫病等病的某屿阶慑．
也属于湿沮的范畴，都可以参考本病的辨证与治疗及其饮食禁忌
等。
　　　　有关对湿温的论述，在《内经〃中有“湿盛则满泄”的描
述。在《难经*五十八难中提出：“伤寒有五，有中风，有伤寒，
有湿沮，有热病，有温病”。宋代朱肱对本病的圆、证、脉、恰有较
详的论述。在《类证活人书》中指出“病人伤于湿，中于暑，湿
暑相搏，则为暑湿”，井指出，本病多汗，脉播，治疗方法为，“治
在太驵，不可发汗”。清代医家叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英、
雷少逸等对馒温病的研究极为深刻，形成了一套比较完整的辨证
论治体系，至今仍有效地指导着l临床实践。
　　　　湿温病的病用可有两个方面，一是外感湿热之邪，二是中焦
脾胃功能受到损害。在夏秋暑湿炎热之时，或阴雨绵绵，—地湿上
蒸，热蒸握动，此时若人体正气不足，肪御机能相对减弱，脾胃
的运化失健，漱邪困脾，久吼j产生湿热病I若人体强实，中气旺
盛，虽然有外界的澎热环境，中阳尚能运化水湿，不一定发病。
如因饮食不节，恣食生冷肥甘，或久居湿地，鲥中阳气机失硅，
易损伤脾胃，内湿产生，蕴久化热导致湿热病的发生。
　　　　涅温病是人体感受两种不同的邪气．故既有湿邪又有热邪的
特点。由于病邪的特异性，决定了其转化特点。湿温病转化有：
一为从阳化热，一为从明化寒。
　　　　临床上出现的症状，如湿热盔蒸肌腠外发白癌；内蒸肝胆而
发黄疸；湿热酿痰，上蒙清窍，神志昏蒙I湿热下蓄，小便不利，
湿热枢阻骨节经络，可致湿热痹痛，或下肢浮肿，或湿热阻滞轻
络而发动风I或湿热下迫大肠，可致大便不爽等，但是由于湿与
热的特点，证侯表现往往有其特殊性。如身热不扬，这是湿温典
型的热型，体温虽然很高，但扪之皮肤并不灼手，或手足发家，
这是热蛐湿中，湿遏热伏，热被湿邪所遇，不能将热发越于外，
故扪之则不灼手，若久扪则灼热甚重。其他还可见以下症状：
　　　　发热而脉缓孺一般说体温与脉率是正比，但湿温病则不然，
在湿温（肠伤寒）中是带见的。“相对缓脉”，所谓相对，即对发热
而言，高烧病人，脉率相对慢一些。因涅邪阻遏阳气，气血运行
涩滞，湿邪阻避其热．敲脉搏相对缓慢。
　　　　发烧面反淡黄温热病发热则面红目赤，但湿温病患者体温
虽高而面色淡黄，不红反见垢暗，这也是湿热交蒸，气机不畅，
气血阻滞不能上荣于面所致。　　　　‘
　　　　发热而袭情渡漠一般说发热烦躁，但其高烧往往不烦牒，
反而表情呆滞。这是因为湿热郁蒸，气机阻滞，清阳不升，清窍
蒙蔽所致。　　　　。
　　　　口干不欲饮或竞不渴温热病中由于热伤津液，故口干渴饮，
但在湿温病中可见到口千，但不磕饮，或竟不渴。因为这种口干，
不是津液不足，而是程邢阻碍气机，气不化津，洙藏不能上橱于
口。治疗一不可清热，二不可生律，三不可增液．四不可苦寒攻
导，只要气机通调，津液得致，三焦输布则口渴自腺。
　　　　汗出而热势不戒湿沮病不论汗出多少，不论在何部位，
总之是汗出而热势不减。这是热蒸湿邪阻而不畅的结果．不是阳
气遁，三焦橱的正汗，这是湿热交蒸的病汗。
　　　　大使数日不下，但并不干结这也是湿温的特点。由于湿郁
内阻，气机不畅，肠问传导不利，大便不爽，难以畅通，但非燥
屎内停不下，且舌苔不老黄垢厚，没有腹满燥宴，临床时，切不
可谩认为燥屎内结，而苦寒攻下，反伤中暇。
　　　　湿热轻重的程度及其用药；
　　　　愠郁热蒸，湿热弥茬子三焦之中，留连在卫气之分，热处湿
中，龌热裹绪，如油入面，难解难分，热以湿为依附，湿不去则
热不清，湿击则热不能独存，故如何有效地使韫热分离，则是治
疗湿热的关健。
　　　　治涅热两感之宿，当先趟利气机，俾气水两畅，湿从水化．
热无所结．湿浊化则热请易．切忌混未化而过早误橙寒凉，因寒
则涩而不流，湿圊寒而凝涩。在临床实践中，根据湿热的多少．
阻滞程度的重轻，可分为湿阻、凉遏、寒凝、冰伏四个阶段，分
述如下。　　　　、
　　　　湿阻湿之邪犯^，韧起即阻滞气札，病在上焦。若太明脾
困内湿不化，