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第10章

赵绍琴+温病浅谈-第10章

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发热,多在温病的初中阶段.必伴有体温升高,这正是气足驱邪
的表现。但是也必须看到发热毕竟是病理过程,会消耗人体正气,
损伤津蘸,有时甚致导入不良后果。
    虚热多见f温病后期,邪气已退或邪少虚多,余邪留于阴分。
由于阴津大伤,阴虚不能制阳而阳气偏亢产生的发热。这种热不
一定都有体温升高,既使有体温升高,也多表现低热,或低热挣
续时间较长。当然,也有时虚证之中忽又反复,或又引起其它慢
性病的发生等也可以见到阴虚而阳热炽盛的虚实挟杂证,治疗上
就应当仔细辨证分析与用药,否则就可转成坏病o
    2.发热的辨证在温病的过程中,由于感受邪气的性质不
同,包括了传染性疾病硬感染性疾病等,根据病邪的侵犯部位不同,
在不同的病理阶置,即出现不同的热型,鉴别这些热型的性质对
温病的辨证有很重要的意义。但是并非是辨证的唯一标志,要结
合全身情况综合分析,方能做出正确的判断。
    (1)发热怨寒:是温病初期邪在卫分的特征性表现。
    特点:发热与恶寒能同时存在,一般说发热较重而微怨寒。
恶寒的时间蛹,这种恶寒是由于温邢热郁于内而起,热郁于内,
肺气不宣,卫分不舒故感恶寒,《内经·病机十九条》中所说寒傈如
丧神守者皆属于热。温邪的身热恶寒必舌红、口干,脉象以数为
主。且咽红喉咙痛,这是热邪,治疗必以清解法。
    痛机:温热邪气侵袭卫分,肺主卫主皮毛,故恶寒发热,卫
气都滞不能泄越故外热,卫气抗邪不能温养肌肤则恶寒。温病的
发热恶寒与外感风邪或皮毛受寒邪之发热恶寒根本不同,故治疗
亦异也。
    (2)寒热往来:是邪在少阳的表现,是枢机不利,当调解疏化。
    特点:恶寒和发热交替出现,发热时不恶寒,恶幕时不发热.
似有定时。
、病机;温热邪气,郁于少阳,正邪交争,枢机不利。这是指
正邪交争于枢机之间.导致气机升降出入失调。正邪互不相容,
阳盛则发热,阳郁则恶寒。往往热郁于内无路外达,邪气闭遏,
  不能通达于外。从脉看来多是弦数,舌红口干,小便赤红等。
    ‘3)壮热:为高烧气分热盛之貌。
    特点:所谓壮热者,一指邪盛,二指热度高。病人主观感觉
  恶热身烧不恶寒,用体温计量之在39℃左右。
    病机,温热邪气入于气分,正盛邪宴,正邪剧争,人体功能
  活动亢奋所致。
    (4)日啸潮热:为阳明腑实证的热型。
    特点:日晡属申时,相当于下午3至5点,每到此时热度升
  高,像海水涨潮一样,自定时,故称之为日浦潮热。当然也不局
  暾于此。    。
    (5)身热不扬:这是湿邪困阻的一种热型,湿温是这样,还
  有其它的疾病也是这样,应当细致地分析。
    特点:①体温虽高39℃左右,而患者自己感觉并不明显,试
  体温表是明显高烧}②体温虽然3g℃左右+韧扪之皮肤不太热,
  甚敦手脚发凉,久扪之则灼摊}③病人主观感觉寒热不请;④患
  者明显感觉乏力,很似气虚之人。
    病机:湿热之邪,郁蒸于气分.热蕴湿中.不能外扬,必然
  反映发热。湿为朋邪,水为寒类,寒则凝遏,故发热又受湿邪阻
  遏,所以身热不扬。
    (6)身热夜甚:昼为阳,夜为阴。白天属阳敖一般发热多在
  昼日,夜为阴,敲病在阴分时发热则在夜问。
    特点:凡夜间发热,必在阴分,所谓之身热夜甚,是说明白
  天也发热,而夜间明显增高,这种热型,表示病在阴分、血分。
  是属于阴方面的疾病,所以发烧在夜问,中医的术语就叫“身热
  夜甚”。
    病机:身热使甚的病机有两种解释:④温热邪气,入于营分,
  损伤营阴,夜间属阴,自然之阴可助人体的之阴,阴得阻助,抗
  邪有力,正邪相争,故夜间发热较重。@卫气昼行于阳,夜间行
  于阴,热郁则热自内发故发热,夜间叉属阴分,故夜间明显热熏。
    (7)夜热早凉:这类热型是见于温病后期。
    特点:是夜间发热而早上热退。这种热退不是汗出热退,发
热时热度也不高。
    病机:温病后朔,目{液不足,京邪伏留阴分,夜间阳八于阴.
体内的朋不制阳则发热。白天阳出于阴,体内的阴阳尚能维持平
衡,故不发热。固本病不是发烧汗出退热的表病。吴鞠通《温病
条辨〃说:“夜热早凉,热退无汗,热自阴来,青蒿鳖甲汤主之”o
    (8)低热:是温病后期的一种热型,它表示温邪伤阴过度,册
不足哉有低热.或病温之后.体力过度消耗,慢性病叉渐复发,或
早已痊愈之结核病等复发。
    特点:体温不超过38度,或体温不高而病人自觉发热,手足
心发热或五心烦热,发热的时间比较长。
    病机:可能有以下几种情况:①温病后期,肝臂阴虚,余耶
留恋不去。邪少虚多,邪热奉不是太重,而正气已衰。正邪相争.
故虽有发热但并不高。②邪气已去,阴液耗损,阴虚删阳亢.阴
阳不能平衡,故能引起发热。因为手足心属阴,手少阴心经通过
手心,足少阴肾经起于足心,故阴虚发热时,尤以手足心发热为
明显。⑧温病后期,肺胃律伤,余邪留恋,一时阴气采复,总有
低热或手足心发热的感觉。④常常在临床时看到,温病初愈,身
热又作,脉象细数,找不到其它原因,是慢性疾病因体质一时性
低弱,而旧病复发,如结核病、肿瘤等。
    总之,温病中常见的热型,归纳起来是,卫气证的发热,类
型虽然不同,但总的原因都是外邪侵入机体,由于正气驱邪外出
产生出来的保护性的反应,性质多是实证。营血证的发热,既有
邪盛正虚的宴,又有邪少虚多的不足,若体骚正虚之人,低境不
遇,应多方面考虑。
  (二)汗出
  I.汗出异常的机理首先应当讲清汗液的形成,汗液属于五
液之一,是律液所化生。中医谓:“阳加于阴谓之汗”。这也说明汗
是阳气蒸化律液,出于体表而形成。    .
    健康人出汗,是排泄废物,新陈代酣,水液分泌,散发热量,
以调节体温。但病理性出扦,既可伤阳气,叉能伤津液,所以在
临床上,尤其是温病中特别注意汗之有无,汗之多少,扦之性状,
根据出汗情况以判断病情,预测转归。
    2、汗出异常的辨证    ,
    (1)无汗:
    @风热郁于卫分:其特点为无汗与发热恶寒同时并见,但舌
红口干,苔白津少。病机为风热侵于卫分,卫阳被郁,开合失司。
但温为阳邪属热.热邪上蒸有时头额也可能出些汗。这是热汗,
非其它的汗出。
    ②营阴不足,热灼津伤:其特点为温邪热灼津液,津不足必
口千得,津液大伤蛐q新八营血,阴伤津亏故皮肤灼热无汗,脉渐
钿数,舌红尖绛。病机为温邪深入营血,营阴被劫,无液以作其
扦,当增液顾阴。
    (/2)有汗:
    ①时有汗出:多见于湿热病人或暑湿患者,有时因热郁新重
也阵阵躁汗出。特点是阵阵汗出,汗出而不是大汗淋漓,自觉因
心烦躁动,阵阵扦出矣。病机为暑热蕴郁伏于内,媪浊中阻,热
蒜湿动,分泌律液。热郁于内,温热上燕,阵阵汗出,此为热汗。
    ⑦大汗(汗出量多):A热盛大汗:多见于温病中阳明气分热
盛。何廉臣说:“亦有不用表药而自汗淋漓,邪终不解者,盖自汗
缘里热郁蒸而出,乃邪汗非正汗也”。特点为高热、’汗出、口渴、
脉洪太有力,舌红苔糙老。病机为阳明气分过热,气热蒸腾,迫
肆外泄。B.虚脱大汗(绝汗):特点为降汗淋漓或汗出如油,气喘
不休。伴有体温骤降,面色苍白,四肢厥冷,脉微细欲绝。两目
无神,但欲寐。病机为气阴两伤,气不摄津,津液外泄,卫阳不
周。
    ③战汗:见于温病邪留气分阶段。其原因为邪气留恋气分不
解,或早期失治,邪气未透,荣卫失合;或服药后,正气恢复,
正胜则战汗烧退。其特点为发烧数日不减,病人体质较差,周身
似有战傈之状,脉象较弱,继而扦出,汗后热退而身凉,血压下
降甚则偏低.面色晷为色白。此时医护人员切不可以认为虚脱。
叶香岩《外感温热篇中说:“切勿惊惶,频频呼唤,扰其元神,使
其烦躁”。古人早有告戒,可是我们今天,尤其是病房中,也有这
样的事情,特此记录,以备着记不忘。病机为邪留气分,正郛斗
争,势均力敌,正胜邪却,热选瞎开。
    温病战汗后,可能出现的几种情况:A.汗出热退,脉静身
凉,两日有神,邪去身凉,有时因疲乏而喜睡眠。B.战扦后病
情无变化,此属正气不足,无力驱邪外出,必须恢复2~3天,
正气胜再作战汗而解,当以益胃方法,助其正气,望其再战而解。
c.战汗而身热不退,烦躁不安,脉来急疾,邪热内陷入里。D.战
而汗不出,脉象微弱,素体虚弱,无力驱邪,当用益胃法,以助
正气,使之作汗。E.战而冷汗淋漓,脉微欲绝,四肢逆拎,阳气已亡。
    总之,发战汗是好事,不是坏事,是正气驱邪的反应,一般
说来,预后最好。在临床时,一定把战汗后,邪祛正虚的正常现
象,与亡阳证相鉴别清楚。如病^战汗后,倦卧不语,汗出肤冷,
而脉虚软和缓,两目有神,说明是战汗后阳气受伤所致,这时不。
要惊慌,更不可惊动宿人,俟气缓正复病愈。当夸病人安静休养,
或少饮温水米汤,令其正胜休息自安。
    ④湿扦:是因湿帮蕴郁而身上有汗的一种病证。湿汗的特征,
是在没有外邪侵入,也不见发烧发冷,病人自觉疲倦乏力,口淡
无味,腰痉腿软无力。病机为湿邪阻于三焦,脾胃受湿的阻遇,
故胃纳不佳,脾主四肢故四肢座软乏力。
    常见的湿嗣:有以下几种情况:A.一般湿汗是指在杂病中的湿
扦,脉必沉缓,或况捕,舌白腻,大便溏薄,周身总有湿性粘扦。
B.肝热挟湿之FF,阵阵汗出,汗出之后,白觉烦热,汗出多在_头
面、胸前或卜身。C.气虚湿都之汗,是体质气虚,湿邪不化,阻
拎中焦,腹胀胸闷,若得食后腹胀加重,当用益气化湿法。D.湿
韫病中之汗出,是标志着湿蒸热郁不解的现象,湿热蕴郁,无处
宣泄,故阵阵热汗外出,初起湿热在上焦,出汗以头面为多,如
治疗得当,湿热渐化,则汗泄下移至胸前背后,如湿热再化,热
郁稽轻,身热淅退,湿汗再度下移,可能至少腹,若再缓解,.湿
热再次渐化,汗出下移至两足。再则延至两趾。说明湿热邪气渐
化,病势已渐向愈。一般在早期一周时汗出在头额,在中期二周
时,汗出在胸腹,三周时,汗出至足趾问,若治疗得当,即可痊
愈。汗出说明三焦畅,气机谰,湿热蕴郁有外泄之机,切不可以
止汗法止之,当为特剐注意。
    (三)头身痛
    1_头痛
    (1)机理i中医的认识,头为诸阳之会,潜阳经皆上会于
头,凡属邪气直接或间接影响了头的经脉,都会发生头部的不适,
概括说是头痛,有时不是痛,而是晕、沉、胀满或如裹,阵

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