402-热病衡正-第9章
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三、伏气温病的辨证
1，先辨六经：柳氏主张外感应以六经为辨证之总纲，他对叶吴学派废六经的做法曾有批评。认为：“凡外感病，无论暴感伏气，或由外而入内，则由三阳而传入三阴，或由内而达外，则由三阴而外出三阳。六经各有见证，即各有界限可凭。治病者指其见证，即可知其病之浅深。伺其前见何证，今见何证，即可知病之传变。伤寒如此，温病何独不然。素问热病论，仲景伤寒论均以此立法，圣人复起，莫此易也。近贤叶氏，始有伤寒分六经，温热究三焦之论，谓出河间，”“其实河间并无此说，其书俱在，可复按也。厥后吴鞠通著温病条辨，遂专主三焦，废六经而不论。殊不知人身经络，有内外浅深之别，而不欲使上下之截然不通也。其上焦篇提纲云：凡病温者，始于上焦，在手太阴。试观温邪初发者，其果悉见上焦肺经之证乎？即或见上焦之证，其果中下焦能丝毫无病乎？鞠通苟虚心诊视，应亦自知其说之不可通矣。况伤寒温热，为病不同，而六经之见证则同，用药不同，而六经之立法相同。治温病者，乌可舍六经而不讲哉！”观此，可知诊治温病，先辨六经，为柳氏辨证之第一步。
2，再分兼夹：少阴伏邪，随春夏温热之气蒸动而出为常，若外不夹六淫新邪，内不兼痰淤食积，只要辨清六经形证，参以体质虚实，就可以了。但若由新感动引伏邪，或伏温而兼气郁痰饮淤血诸宿病等，就须再作第二层次的辨证。因“新邪引动伏邪之证，随时皆有，”故“为时邪引动而发者，须辨其所夹何邪，或风温，或暴寒，或暑热。”而且，须审“伏邪与新感，孰轻孰重”，待明察轻重缓急，分清经界之后，方可着手。故柳氏继伏温从六经外发诸篇之后，撰《伏暑外夹风寒暑湿各新邪为病》一篇，详伏邪新感轻重、互相关系及治则。亦有“伏温而兼内伤者，则因内伤而留滞伏温，不得爽达。治之不得其法，每有因此淹缠，致成坏证者。”故柳氏复撰《伏气兼夹气郁痰饮食积淤血以及胎产经带诸宿病》一篇，再详内兼气血痰淤胎产经带与伏邪关系及治则。由此可见，继辨析六经之后，再审夹邪兼邪，此为柳氏诊治温病辨证之第二步。
柳氏对温病的辨证，大旨尊伤寒六经之定例，但不泥于古，内容有新的补充，这可从其附录医悟见之：“表证：发热，恶寒，身痛、四肢拘急，喘。太阳经证：头痛，项脊强，脉浮，脉伏。阳明经证：目痛，鼻干、唇焦、漱水不欲咽，尺寸俱长。少阳经证：耳聋、胸闷胁痛、目眩、口苦、苔滑、脉弦。半表里证：呕吐，寒热往来，头汗、盗汗。太阴经证：腹微满，脉沉实，自利。少阴经证：口燥咽干而渴，咽痛，下利清水，目不明。厥阴经证：少腹满，囊缩、舌卷，厥逆、消渴。太阳府证：口喝、溺赤。阳明府证：潮热、詀语、狂乱、不得眠、自汗，手足汗、便闭。”察其内容，可见柳氏六经即经络之观点，这一观点以及夹证兼证的概念，与俞根初等绍派伤寒医家同。它显示了六经辨证法的继承和发展。
四、伏气温病的治疗
1，泄热透邪：柳氏认为伏气温病是寒邪久伏化热，迨春夏阳气内动，由少阴而外出，“虽外有表证，而里热先盛”，故“初起治法，即以清泄里热，导邪外达为主。”而泄热透邪，“用黄芩汤加豆豉、玄参，为至当不易之法。盖黄芩汤为清泄里热之专剂。加以豆豉为黑豆所造，本入肾经，又蒸罨而成，与伏邪之蒸郁而发相同，且性味平和，无迫汗耗阴之弊，故豆豉为宣发少阴伏邪的对之药。再加元参以补肾阴。一面泄热，一面透邪，凡温邪初起，邪热未离少阴者，其治法不外是矣。”若其邪从三阳外出，或兼新感，有表闭无汗等见证，则桂、葛、柴胡，自当参用，若新感引动伏气，新感“重者即当在初起时，着意先撤新邪，俟新邪既解，再治伏邪，方不碍手。此须权其轻重缓急，以定其治法，不可予设成见。”这种治疗主张，主要是强调扩拓伏邪透出之路的重要性。如伏邪化热内壅，结于胃腑，则可用清泄之剂，攻下泄热，导邪从大便出，不能震于攻下之虚声，遂谓已下不可再下：如伏邪一律外透，邪热熏灼肺胃，可清泄胃热，开透肺金。若伏邪内燔营血，或外窜血络，则采用化斑透疹凉血泄热之法以导邪外出，若伏邪内陷手足厥阴，发生痉厥昏蒙等证，第一仍须先为热邪寻出路，以冀不使伏邪乏透出之路而内闭。总之，因伏邪性属里热，病势以外出为顺，故清透泄热，为柳氏治温第一个大法。
2、养阴补托：寒邪深入，伏藏于少阴，其肾气先虚可知。“经言藏于精者，春不病温。则凡病温者，其阴气先虚可知。使或虚而未至于甚，则养阴透邪，治之如法，犹可挽回。若病温者而至虚甚，则邪热内讧，阴精先涸，一发燎原，不可治矣。”故清透泄热之法，仅可用于阴虚未甚者。若肾虚较甚，伏温化热郁于少阴，不达于阳，用药就必须重视扶正养阴，以便使正气有托邪外出之力，“至扶正之法，在温病以养阴为主，以温热必伤阴液也。”亦有肾阳虚馁邪机冰伏，半化半伏，欲达不达者，此则当用温托，倘“但助其阴，而不鼓动其阴中之阳，恐邪机仍深伏而不出。拟于大剂养阴托邪之中，佐以鼓荡阳气之意，俾邪机得外达三阳，方可着手图治。”（《柳宝怡医案》）鼓动阴中之阳的温托药法，柳氏主张师喻氏意而变通之，“如用麻黄汁制豆豉，附子汁制生地”及略佐桂枝之类，这是出于补托目的的变法。但伏邪郁久化热，究以伤阴为常，而“阴液一伤，变证蜂起，故治伏温病，当步步顾其阴液。”即阴虚未甚之时，立法消透，亦当予护阴津，养阴护津之品，柳氏认为除西洋参十分合用外，“余如生地滋肾阴，白芍滋肝阴，石斛养胃阴，沙参养肺阴，麦冬养心阴”之类，“无论发表攻里剂中，均可加入。”要之，因伏温必伤肾阴，正虚邪易内陷，故养阴补托，为柳氏治温第二个大法。
温病当以养阴为第一，还是当以撤热为第一，中医界争论不休，柳氏认为“蒋氏之论，以攻邪为主，盖以邪退而正自复，去邪所以救阴也。吴鞠通温病条辨则以养阴为主。阴气既充，则在表者，液足自能致汗，在里者，增水乃可行舟。阴旺则热自解，养阴即所以泄热也。愚谓此二法，亦当随人而施。如偏于阴虚者，则养阴以泄热，吴氏之论为宜。偏于邪重者，则泄热以存阴，蒋氏之法为合。二者虽似相反，而实，则相成也。”这一观点，允推平正。邪气与阴虚为伏气温病之两面，祛邪与养阴，当以何者为主，宜辨证而定，但一般总以兼顾为较全面，细察柳氏药法，正是如此。
短评：1·有关伏气温病的内容，历代医藉中并不鲜见，但零星如落地散珠，乏一线以贯之，而《温热逢源》对此，则论述较为系统全面，柳氏见解深刻，分析较有条理，这是外感热病学中的一份宝贵遗产，值得认真发掘。
2·柳氏之世，叶吴学说大行，医咸宗之，唯柳氏别具识见，独树一帜，大倡伏气之说，与戴北山之论温相合流，形成为温热学派中一个重要分支，另辟了一境，这对中医研究外感热病，贡献不小。
3·《温热逢源》卷帙不繁，但柳氏议论，多能独抒己见，极少人云亦云，上述如谓吴又可误认伏邪为疫邪等，这虽是一家之言，竟不同于老生之谈，故很有参考价值。
4，柳宝怡的伏气温病观，吴鞠通的必先犯肺说，都是病理上之逻辑法。但柳氏之说空灵活泼，吴氏之说执一不化，就指导临床的实用价值来说，实有上下床之判。
从《伤寒质难》看祝味菊
对伤寒学说的独特见解
祝味菊（1885—1951），浙江绍兴人，出身于医学世家，早年悬壶成都，为四川名医。后因避乱到上海，以擅用温补，独树一帜，有祝附子之号。曾任过中国医学院实习导师，新中国医学院研究院院长等职，生前很受陆渊雷、章次公等时贤之推崇，在近代中医界，具有一定之影响。祝氏学贯中西，毕身致力于中医革命，并不汲汲于著书，据查证，业经手订之著作，约有《伤寒质难》，《伤寒新义》、《伤寒方解》、《诊断提纲》，《脉学举隅》等数种，曾集为《祝氏医学丛书》。从《伤寒质难》来看，祝氏之医学造诣高超，学术风格独特，故其著作，无疑具有相当的学术价值。现仅就《伤寒质难》一书，介绍一下其对伤寒学说的独特见解。
一、对伤寒病因的认识
外感病的病因，温病学派认为多是温邪所引起，故对一般具有发热的急性传染病，几乎多称为温病，且有取代广义伤寒的趋势。伤寒学派则认为是寒邪所引起，故将一切外感热病，统隶于伤寒之内。祝氏则参西说中，认为：
1·病因无温邪可言：祝氏认为：六淫是风、寒、暑、湿、燥、火，原无温邪之说。温热太过，蒸湿成暑，暑能为病，可以理解。但温暖气候，于人体最适。气温之热度，即在夏天，亦低于人体，是不是以形成为一种致病原因的。他说：“寒温之辨，聚讼数百年，其主要之区别，在证候不在原因。然辨之者，必曰其因有别。”所以同一疾病，往往甲曰是伤寒引起，乙曰是温邪引起，甚至弄得诊断上都无法统一。他明确指出；“寒温皆非致病之原”，“所谓伤寒，所谓温热，都是一种想象之邪”，“邪病之用温药而愈者，遂名之曰温邪，邪病之用凉药而愈者，遂名之曰温邪。”“邪机之推测，乃从药效反溯而得之。”因此，祝氏认为：就病因言，并没有什么温邪，所谓温热病，是机体反应亢进之表现，“非另有温热之邪也”
2，病邪分有机无机：祝氏面对：一国之内，六气偏胜甚大，但有些传染病往往不旋踵即纵横南北，且病型相同之客观事实，感到用六气归纳病因，很难解释。他认为不应把中医的病因学说看得完美无缺，他说，“短不可护，护则终短，长不可矜，矜则不长，学说之进步，日新月异，不有破坏，安来建设。”他认为六淫病因说有一定之缺憾，所以，他反对文过饰非，澜翻瞽说，乃融会新知，提出了“因无寒邪温邪之分，邪有无机有机之别”之说，认为六淫是无机之邪，无机之邪无形，它只是一种刺激因素，一种诱因，真正的病因是细菌等致病微生物，即有形的有机之邪。但祝氏不是全盘否定六淫可单独致病，他说：“仲景之所谓伤寒，指广义之外感，外感因气候失常，体工失调而病，不必有细菌也。”但不挟有机之邪的外感，是少见的，就一般情况而论，“伤寒之成，有形有机之邪为主因，无形无机之邪为诱因，彼二邪，每狼狈为奸，伺人于不察也。”这种病因观，畅晓明通，于“伤寒由寒邪引起，温病因温邪引起”说之外，可谓是别创了一说。
二、对伤寒病理的认识
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