402-热病衡正-第47章
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二枚，生姜、广皮各三钱，半夏、生米仁，云苓块各五钱，仍不离乎温法。又如张女十五岁案；“燥金之气，直入中里，六脉全无，僵卧如死，四肢逆冷，已过肘膝，腿痛转筋，与通脉四逆汤加川椒、吴萸、公丁香一大剂，厥回脉出一昼夜，次日以食粥太早，复中宛如前证，脉复厥，体厥又死去矣，仍予前方，重加温热，一剂厥回其半，又两荆而复活，后以补阳收功。”对以上理论和治法，现述不同意见如次；
1·寒、燥各为六气之一气。六气中，寒与热对，指温度言；湿与燥对，指湿度言。湿度高并不等于热，燥气重亦不等于寒，故寒自为寒，燥自为燥，两气不能互混。鞠通不知别此，谓燥重为寒、（寒）轻为燥，这在理论上是错误的（鞠通论六气，常犯混二气为一气的错误，如谓暑系湿热二气所合成，亦一例，此已见驳于孟英，不复赘）。就上二案来说，李氏案如果说是寒之轻者，尚可称燥，则张氏案明是燥之重者，当称中寒，不当再称为中燥，既称中燥，又用大热药来治疗，这与寒轻为燥之说，便有矛盾之嫌。实际上，对寒燥两气，鞠通确实是混为一谈，概念模糊，分划不清的。所以他治足太阴寒湿，主以椒附白通汤，今治燥邪直中，主以通脉四逆汤加川椒、吴萸、公丁香，这二者在药法上实无甚区别。余谓就一般情况论，治寒须温热，治燥须柔润，如只温不润，实无涉于治燥。张氏一案以及中燥门其他但温不润的一些医案，与其说是治燥，到不如说是治寒，否则，已立中燥一门，似亦不必再另立寒门了。
2·燥的属阴属阳，医界争论不少，但以主阴说居多，鞠通也持这种观点，故若非治其复气，例用温热。余则谓阴阳学说是相对的，若论燥气之属性，应先问其前提如何。如所周知：六气分主四时，风为春季主气，春季气候温暖；燥为秋季主气，秋季气候凉爽，若基于这一前提上，以春秋之主气相对言，燥确是应该属阴的。但如果换一个前提，以燥与湿相对言，燥就应该属阳，所以燥字从火，湿字从水，水火相对，为阴阳之征兆，也是十分明显的。前人争燥气之属性，往往前提不统一，故都是各执一面谈理，鞠通之谓燥为阴邪，实际上也是如此。正因为阴阳属性的相对性原理，鞠通在论燥时未能顾到，所以他只是从胜气复气角度来谈燥气之凉温。然而，即如其所说，燥属阴邪、乃小寒，当以温热为治燥之正法，则秋燥就不应占九种温病之一格。既以秋燥为温病之一种、既云温邪伤人从上而下，寒邪伤人从下而上，出方就不应再用杏苏散治肺，凡此等等，略一思之，就可见其理论上之矛盾，可谓是不胜其多。
二、湿燥二气，混淆不清，名曰治燥，竟是治湿。
对燥与寒二气，鞠通在理性认识上是有错误的，所以在实践中混同一治。对燥与湿二气，鞠通在理性认识上知道二者是对立的，但在实践中仍然分划不清楚。他感到寒、湿、燥三气同属阴邪，很容易混淆，因此说：“盖以燥为寒之始，与寒相似，故（易）混入寒门。又阳明之上，燥气治之，中见太阴，而阳明从中，以中气为化，故又易混入湿门。但学医之士，必须眉目清楚，复《内经》之旧，而后中有定见，方不越乎规矩也。”这番话，他是在斥责前人“非将寒燥混入一门，即混入湿门”时说的，实际上他自己又何尝不是如此！鞠通既以此责前人，而我今仍以此责鞠通。
最明显的事实是：从《吴鞠通医案》中燥门诸案来分析，鞠通用的最多的是二种药：一是温热刚燥药，如吴萸、丁香、桂枝、附子、川椒、干姜、良姜、益智仁之类；二是淡渗芳化药，如茯苓、猪苓、半夏、陈皮、米仁、厚朴、苍术、泽泻之类。而禀柔润之性，具生津之功的治燥品，中燥门几无不用，这种药法，怎么能说是治燥呢？我们将这种药法和寒湿门的药法及《温病条辨》中治寒湿的药法略加比较，就可发觉：二者几乎是完全一致的。如中燥门传五十七案，感受燥金之气为病，药用云苓块、姜半夏、生苡仁各五钱，川椒炭，广皮各三钱，吴萸、良姜、益智仁各二钱，公丁香一钱，后连续数诊，或加佳枝、倍吴萸、良姜，或减川椒、吴萸、良姜，方药基本不变。其他如谢氏案、李氏案、余氏案等，药法大都类同。而寒湿门郭三十二案，病系太阴中湿，药用生姜一两，姜半夏六钱，桂枝、茯苓皮、生苡仁、茅术各五钱，厚朴四钱，川椒目、枳实、广皮、草果各三钱。其二诊用药，也大体如此。二二比观，治法可以说是如出一辙。正因为鞠通对湿燥分划不清，所以他将应属于寒湿门的治案都归入到了中燥门，以致寒湿门形同虚设（实际上寒湿门只有上述一案），因此只好将痹证医案（本可另立一门）来顶充寒湿案。而从中燥门医案来看，治湿方药几乎替代了治燥方药，从这一事实来说，鞠通燥湿混淆不清，这一点是十分明显的。
又鞠通为治中燥吐泻而制之霹雳散，《温病条辨》及《吴鞠通医案》中两见之，此方“立方会萃温三阴经刚燥苦热之品”为之主，这种药法，也反映出鞠通对治燥湿药法异同认识之模糊。这一问题，诚如《医门法律》所云；“凡秋月燥病，误以为湿治之者，操刃之事也。从前未明，咎犹可诿，今明知故犯，伤人必多，孽镜当前，悔之无及。”显然，湿病误认作燥、燥病误作湿治，都是操刃之事，故吾人当注意分辨之。
又仲景治柔痉用枯萎桂枝汤，君以栝萎之生津润燥，后人治凉燥用桂枝杏仁汤，君以杏仁之微苦温润。就运用桂枝汤治燥证来说，这样子的化裁，很可宗法。但唯独鞠通用桂枝汤治燥，不加柔润之品，反加淡渗之药（如上案），这样子加减，就治燥来说，是很不得法的，这也是燥湿混淆不清的一种表现。所以，中燥门的治案，就治燥来说，是不足以为训的。相反，如作为寒湿治案看，到可参考。
三、苦燥峻下，攻结忘虚，名曰治燥，实是治实
何廉臣说：“燥与火不同，火为实证，热盛阳亢，身热多汗，法宜苦寒夺其实而泻其热；燥为虚证，阴亏失润，肌肤叹燥，法宜甘寒养其阴而润其燥。”但鞠通治燥，独重攻实，他说：“阳明燥证，里实而坚，未以热化，下之以苦温。已从热化，下之以苦寒。”其自注云：“苦温下法，如《金匮》大黄附子汤，新方天台乌药散加巴豆霜之类。”“苦寒下法，如三承气汤之类。”《温病条辨》中附有其治燥之医案，如车姓案，前医用大承气下之不通，鞠通断为秋金燥气，小邪中里，认为证属寒燥，主以温下，药用天台乌药散加巴豆霜，先加一分，第二次加半分，第三次加二分，三服后始得便。后十五日又不大便，仍用上法治之。现对这种理法，略述不同意见如下：
1·阳明燥证不独要分寒热，而且应分虚实，不可因病在阳明，便谓均属实证。须知阳明燥证，津亏液涸，最多虚实相兼，虽实多虚少者亦有之，但在秋燥一证，究以虚多实少者为多，故凡热化而津液亏乏者，当重养阴生津，增水亦能行舟，若寒化而肠燥液枯者，当重润燥滑肠，润导亦能通便。若忽视甘寒增液、甘温润肠诸法，偏执峻攻，恣投苦燥刚剂，则决非治燥之正法。
2·老人便秘，以精血虚亏，肠燥液涸者居多，若非在外感热病过程中发生，当以杂病视之。鞠通根据“凡坚结牢固，皆属金象”的认识，认为是感受燥气而致，实系误会之言。因一，此证四季均可遇见，若不在秋季，与燥气何涉？二，寒湿门郭案是“寒湿为病，误用硝黄，致浊阴蟠踞，坚凝如石。”既如此，“凡坚结牢固，皆属金象”之说亦不攻而白破。所以治老人燥闭，总以五仁丸、半硫丸之类为正法。车姓案之听以暂效，是因不大便已四十九日，不能不“急则治标”，峻下后未至于脱，亦幸赖其体质之尚可。此案得便后若能以柔润滋养：继之，后当不致复结，结而再用峻攻，恐于正气不能无损。擅用巴豆、大黄，反复峻攻，决非治燥之良法。此诚如何廉臣云：“凡津液素亏者，胃肠本燥，大便每多秘结，适逢秋燥伤肺，气机不宣，则大便不通矣。若用承气猛攻，往往水泻洞泄，中气愈伤，津液益于，而燥屎不下，每致液涸动风，险证丛生。”吾人当注意之。巴豆攻下之力，较承气更为峻猛，老人燥闭，尤宜慎用。车姓案乃治实，非治燥，吾人治老人燥闭，不可以此为口实而轻投峻攻。
3·河间云，“热胜燥，燥自金生，热为火化，金余则制之以火，肺胜则制之以苦。〃故治燥非不可用苦，但须知“苦能化燥〃，故以苦治燥，唯属实者宜之。观喻昌之制清燥救肺汤，明知“知母能滋肾水，清肺金，亦以苦而不用。”燥病多虚，前人治燥，连性润之品尚谨慎如此，吾人于苦燥刚烈药岂可轻用。然观《温病条辨·补秋燥胜气论》后诸条及中燥门治案，柔润之品，几乎不用，苦燥刚烈，在所不忌，竟是治燥而忘燥！
4·就燥屎内结一证论，属实属虚均有之。而在秋燥一证。则每虚实相兼、有虚有实，实多虚少者固有之，虚多实少者亦不少，故临证必须细辨。就治疗方药论，诸如大黄附了细辛汤、巴豆霜以及承气汤之类，俱系治实而非治燥。大凡燥病，阴津必虚，即见侄闭，峻攻亦当慎用，且只可暂用，不可屡用，更不可独重攻下，竞只分寒热，不办虚实而恣用。须知因燥致结、虚多实少之便闭，所在皆有，若不以猪膏发煎，蜜煎导、济川煎等已效之成法为意，以峻攻治实偶效案视作为治燥之大法，即违背重津保阴之要旨。经云“以苦下之”，是治其实，实非治其燥。仲景云：小便利，大便粳，不可攻下，以脾约麻仁丸润之，，此正戒轻下而恐重伤津液之意也。
结语：治燥大法，诚如前人云：“上燥治气，下燥治血。”气谓津气，补津气可用北沙参、麦冬、五味子之类；血谓精血，滋精血可用当归、地黄、苁蓉之属。而“燥者润之”一语，总不失为治燥之大法。今鞠通冶燥，于此略之，于苦热刚燥峻下诸法独详之，则索隐行怪，流入异端矣！故余谓中燥门诸案及《补秋燥胜气论》后诸条，实不足为后人法。
卷四抨叶医论选辑
论叶天士临证指南伤寒门方
叶先生临证指南卷五，以风寒分门，而寒门所有者六方，并非伤寒大证，即在太阳一经，亦仅言其至小，此书行后，遂不闻以伤寒论治病，今之置寒水六气于不讲者，大抵即由于此，而伤寒论中之细微曲折，亦更无能道其片语者矣。乃有门人华玉堂者，于此一门后，大放厥词，谓人但拘仲景之法，皆为见闻不广，胶柱鼓瑟，不知变通，以明仲景之不足法，而以此六方为治伤寒之一大宗。徐灵胎曰：此即俗名着寒之病，偶尔小恙，不入经络者也，何必牵引伤寒大证，发诸议论，及细阅此篇，竟无伤寒之门，即此为伤寒之法，不禁失笑，夫医者之学问，全在明伤寒之理，则万病皆通，故伤寒为病中第一证，而学医者之第一功夫也，此编独阙此一门，则平日所习何书，所治何病，此非此老之过，抑编此书者，胸中茫无定见矣。灵胎说如此，尚不知此案与此药，亦未必定出自先生也，昔梁苣林中丞浪迹丛谈，载叶先生轶事
