402-热病衡正-第46章
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一、阳明病诸虚证之成因
1·阳虚中寒197条说：“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃小虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。”这是胃阳虚亏：寒邪直中所引起，一般称之为阳明中寒证。对此证，仲景在195、196、228、229等条中作了反复讨论。因为这是属虚寒的阳明病，故谆谆告诫：既不可误攻其热，亦不能重发其汗，否则，“亡其阳，詀语，脉短者死”（216条）。
2·胃热伤津248条说：“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。”《伤寒论讲义》说，这一条是“阳明胃热津亏的脉证。”此时已见芤脉，阳明气津之伤已成为矛盾之主要方面，故虽与白虎汤证几乎相似，但彼系阳热亢盛为主，属实；此则津亏阳绝，属虚，二者不同。若与下述误治转属一证相比较，则彼有燥结之标实，此有胃热而无腑实，亦宜区别，但属虚则一。此为阳明虚热证。
3·误治转属186条说：“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。”184条说：“少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥实烦，大便难是也。”这二条是太阳病与少阳病误治转属之阳明病。之所以转属阳明，是因为误治耗损津液，阳明里虚，邪得以内传，所以，是属于胃朋虚亏，津液内竭，病从燥化的一种虚证。但这种虚证往往因虚致实，因燥致结，成为一种本虚标实之证，但此时阴亏津竭，即有便难，亦不可攻下，否则愈耗其津，病必不去，且虚虚之祸，势所难免。这是阳明虚中央实证。
4·阳虚不摄247条说：“脉阳浮而汗出少者，为自和也。汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因鞭也。”这一条因虚致实的病理与上同。但阳脉微，汗出多，是阳虚不摄致津伤，其成因与上述异。若阳脉实，发之太过，是阳以汗而外泄，亦属误治之转属，这也是虚中有实的阳明病。
5·病后正虚235条说，“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽鞭不可攻之。”阳明病最易损耗津液，在病后有正虚津损现象是很自然的，从仲景立通导之法而禁用汗、攻，亦不用清热诸法为治来看，这一条作病后热退正虚、液干便闭之阳明虚证看甚合。从临床来说，热病后期，邪退正虚、肠枯液燥之“胃家实〃证，殊不少见，此种病机，与误治转属者相比较，则前者仍多兼外邪未解，此则纯属津枯燥结。
二、阳明病诸虚证之证治
阳明经病之属虚者有三：
1·气津两虚证201条说：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”这是胃气久虚而无燥结之阳明病，因胃为营卫生化之源，胃虚则营卫亦虚，营卫俱虚则汗乏化源，故这时无汗身痒既有津液不足一面，亦与胃阳虚失其温化之力有关。此时可用桂枝加黄芪汤治疗。如反误用麻黄剂，发汗多，或重发汗，就会亡其阳，甚至可能如216条所论，出现诂语，脉短等证而死亡。
2·阴虚而热证如248条所述为胃阴虚而兼热之经证，如阴津已虚而阳邪尚盛，见有脉芤而大，大烦渴不解，汗出恶寒，身热等证，则宜用白虎加人参汤，如虚象明显，脉象散大，宜倍参用之。如病在后期，元气虽伤，津液不足。但余热也不太盛，则宜竹叶石膏汤，如胃阴虚亏而余热已退，则《温病条辨》之益胃汤，可以取用。
3·阳虚而寒证196条说：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”这是胃阳虚而兼寒之证，此时如以食谷欲呕为主证，则按245条所示：“吴茱萸汤主之”。如寒邪盛，有下利、格阳之证，则按228所云：“四逆汤主之”。
阳明腑病之属虚者亦有三：
1·液干兼热之燥结证上述太阳、少阳误冶转属之燥结证，不但因虚致实，因实致虚，虚实互为因果，且仍多兼有邪热未解，此时虚实症状错见，治法最难。仲景在217、219等条中，对此作了讨论，认为：“脉弦者生，涩者死”，如用小承气汤之后，“明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。〃这是正确的，但脉涩里虚者，虚不可不补，实不可不去，《伤寒论》中诸承气汤均不合适，似以参考后世温热学派著作，酌用护胃承气，增液承气，新加黄龙诸方为宜，而不应局限地只在《伤寒论》中寻治方。
2·液干夹淤之燥结征因液干可致燥结，亦有因燥结而致淤热者。或在胃中干屎不下，食难用饱的情况下，饮食不慎，强食饱食，食复生热，则除了脉迟，腹满诸证之外，还可引起发烦头眩，发黄等证，即属燥淤黄疸，此时宜猪膏发煎润导行淤，此法与《金匮要略》互参，不难窥知。因本证极易误作实证攻下，故200条说：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则发烦头眩，必小便难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。〃然注家多将此条作太阴病看，众说纷纭，致仲景之奥旨未得昌明，故余有“伤寒论第200条解疑”一文之所作，《冉注伤寒论》之见解与余大体同。
3·液干邪退之燥结证病后正虚的便闭，亦系肠枯液燥而致，但已刁二兼邪热，此时虽有便难腹满，食难用饱等阳明腑病的部分症状，但只能润导，不可攻下广。208条说：“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病己差，尚微烦不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞭，当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故其大便不久出，今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”这就是说，仲景认为阳明病恢复期的小便渐少，是津液来复，胃中津液不偏渗于膀胱的表现，凭此可以判断“大便不久出〃，这是仲师经验，所以，可以不予治疗。当然，也可予服一些凉润之品。但如“小便自利者，此为津液内竭，”因胃中津液偏渗于膀胱，自行恢复排便还有困难，此时则当用蜜煎导，土瓜根及猪胆汁之类导之，可促其除旧布新，加速康复。
三、阳明病诸虚证之讨论
总的来说，阳明病多实证，不可否定，阳明病有虚证，不可不讲。这在伤寒杂病，都是同样的，现对此作进一步的说明：
1·从“阳道实，阴道虚”的阴阳学说原理来说，六经病以三阳为实，以三阴为虚，但六经中的八纲概念，含有相对性原理。所以，若就三阳来说，太阳为虚，阳明为实，因太阳为虚，故仲景在太阳篇先出桂枝汤，且列述许多条忌汗之文，反复审不可汗之戒，说明太阳为三阳之虚，故治法重视和营卫而不主强发其汗。因阳明为实，故仲景治阳明病先出承气汤，且论下之文独多，攻下之法最详，说明阳明病为三阳之实，故治法重攻腑结而不主姑息养奸。如再进一步讲，太阳病亦可以经证为虚，以腑证为实，而经证可以麻黄汤证为实，以桂枝汤证为虚；腑证可以五苓散证为虚，以抵当汤证为实。阳明病亦可作如是观。故笔者认为：以阳明经腑证言虚实，则经证为虚，腑证为实。以经证言，则白虎汤证为实，竹叶石膏汤证为虚。以腑证言，则诸承气汤证为实，猪膏发煎、蜜煎导类为虚。
2，从“六经为百病立法”的角度来看，阳明病有虚证，更不足为怪了。因六经联系着五脏六腑，阳明内络届胃肠，外维系肢节，故胃肠肢节的病变，即为阳明病之实质，并非是除掉胃肠肢节之实体，还另有独立存在的阳明病。同时，六经分证本是《伤寒杂病论》的辨证论治方法，并不仅仅是《伤寒论》的辨证论治方法，虽“六经辨证用于外感，脏腑辨证用于杂病”的论点曾为许多中医所接受，但是否仲景本意，实很难说明。柯琴说：“仲景伤寒已兼六气，六经主病已赅杂证，非专指伤寒立言。”历来共此观点者，亦素不乏人，笔者曾将《金匮》中的一些杂病，如呕吐等，按六经归纳了其方证，亦均发现阳明病有虚实二证，此可参阅“伤寒论六经与呕吐方证的探讨”（见《辽宁中医杂志》1981年第1期）等文。
3·单就外感所致的阳明病来说，也有虚实二证，《温病条辨》中焦篇，对此论述颇详。如腑证，吴鞠通说：“温病之不大便，不出热结液干二者之外。”因此，他对邪盛之证，宗法仲景，主用承气，所以攻下其实；对正虚之证，仿效叶氏，“则用增液，所以迥护其虚。”因此，治外感所致的阳明病，辨证也要以虚实为纲，方不致误。后人认为外感之阳明病全是实证，没有虚证，这实在是一种误解。从《伤寒论》来看，对阳明病诸虚证之论述并不少，但有些人把“实则阳明，虚则太阴”这本是相对而说的二句话，理解为阳明病没有虚证，虚证都属于太阴，这是不正确的。
结语
1，根据以上分析，笔者认为：谓“胃的功能减弱或胃的阴液被邪热耗伤为主要临床表现”的虚证，如胃阴虚、胃阳虚诸证，只见于脏腑辨证中，而不存在于六经辨证内，从而提出：“就六经辨证来说，是实则阳明，就脏腑辨证来说，是实则未必阳明”的说法，实际上是不妥当的。
2·论阳明病诸虚证之文，《伤寒论》中很多，但治法后世有很大发展，因此，研究阳明病诸虚证之证治，尚须结合温热学派之著作，方才完善。但本文着重就《伤寒论》一书而言，故其他书中的内容论述从简。
吴鞠通论燥治燥略评
清后，鞠通之学，影响日大，信奉者很多。其著《温病条辨》，近亦有人推其为中医四大经典之一，《吴鞠通医案》也颇受人重视。但此两书的论燥治燥，很值得商榷，现略作述评，以供参考。
一、寒燥二气，混为一谈，名曰治燥，实是治寒。
鞠通认为：“秋燥之气，轻则为燥，重则为寒”，“燥气寒化，乃燥气之正。”所以他称“燥为小寒”，谓是“阴邪”。关于燥气之伤人，鞠通认为有大邪伤表与小邪中里两种形式，他说：“大邪中表之燥证，感而即发者，诚如沈目南先生所云，与伤寒同法。”《温病条辨》中，“伤燥，如伤寒太阳证，有汗、不咳、不呕、不痛者，桂枝汤小和之。”等条，即是这种治疗主张之体现。至于小邪中里，虽有深入下焦与血相搏、久伏下焦不与血搏以及直中伤阳等之不同，但概主以温法（治复气则否），故治与血相搏之化症回生丹与治不与血搏之复亨丹等方，都是如此，《吴鞠通医案》中燥门诸案，亦莫不如此。如李四十六案，感受燥金之气为病，初诊即予刚燥温热，就是基于“燥为小寒”、“阴邪”之认识。五月初二，三诊时，虽云治燥此类药不宜久任，但转方取桂枝汤加减，药用桂枝、白芍各四钱，炙草、干姜各二钱，大枣二枚，生姜、广皮各三钱，半夏、生米仁，云苓块各五钱，仍不离乎温法。又如张女十五岁案；“燥金之气，直入
