402-热病衡正-第39章
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受叶氏“营分受热，即撤去气药”说之影响。
廿一日诸证悉解，小有潮热，舌绛苔黑，深入血分之热未除也，用育阴法。
沙参三钱大生地五钱牡蛎三钱麦冬（不去心）六钱焦白芍四钱丹皮三钱天冬一钱五分柏子霜三钱甘草（炙）二钱头煎二杯，二煎一杯，分三次服。
廿二日津液消亡，舌黑干燥，用复脉法。
大生地六钱麦冬（不去心）六钱拍子霜四钱炒白芍六钱丹皮四钱火麻仁三钱生鳖甲六钱阿胶（冲）三钱炙甘草三钱生牡蛎四钱头煎三杯，今日服；二煎一杯，明早服。
析：六诊时阴虚症状日显，而石斛、石膏、杏仁偏重于治肺胃，今去此数味而加入炙草，与地、芍、麦冬等合用，移步转换，已有准备用复脉意。此时复用丹皮，是因血分之热未除，加入天冬，是为加强清热养阴之作用。至廿二日，津液消亡，已无可讳言，乃遂按“复脉为热邪劫阴之总司”的认识，正式作下焦温病处理。鞠通认为：凡热邪深入下焦，舌干齿黑，当防痉厥发生，不应俟其已厥而后治，故“以复脉复阴，加入介属潜阳”，组成二甲复脉汤，加减化裁，以冀“使阴阳交纽，庶厥可不作也”。
评：从19日开始，天天以存阴为念，淡渗温燥一列摒绝，连苦寒清热药都十分谨慎，然三天之后，仍然“津液消亡”，这正是忽视清肺撤热所造成的。此案因肺部炎证一直未能有效地控制，在邪热灼阴伤津，势若奔马之际，仍胶柱鼓瑟，徒曰存阴，结果，阴津之伤于药后者，反更甚。陆九芝之所以猛烈抨击叶派药法，说其撤热不力，就是为此。其间用石斛养胃，亦不得法，对此，恽铁樵已有批评，此及“复脉为热邪劫阴之总司”等问题，笔者已另有专文评述，故不再复赘。
廿三日右脉仍数，余邪陷入肺中，咳甚痰艰，议甘润兼凉宣肺气。
麦冬（不去心）一两细生地五钱象贝三钱沙参三钱杏仁泥三钱冬桑叶三钱玉竹三钱苦桔梗三钱甘草三钱丹皮二钱茶菊花三钱梨皮三钱一帖分二次煎，每煎二茶杯，共分四次服。
廿四日舌黑苔退，脉仍数，仍咳，腹中微胀。
细生地五钱麦冬（不去心）五钱藿香梗二钱茯苓块三钱沙参三钱广郁金一钱五分杏仁粉三钱丹皮三钱生扁豆三钱苦桔梗三钱象贝二钱煮三杯，渣再煮一杯，分四次服。
析；八诊时见肺部病变仍然明显，故重新再治上焦。但象贝、桔梗、梨皮、桑叶、杏仁泥等药，开始时就已经用过，现在咳甚痰艰，所以将剂量加重，以冀能效。因为“菊花能补金水二脏，故用之以补其不足。”桑菊饮本是鞠通治手太阴温病之习用方，“在血分者，去薄荷、芦根，加麦冬，细生地。玉竹、丹皮”，本是桑菊饮加减之常法，既然病仍在肺，所以治疗重心干脆再从下焦移到上焦，故继二甲复脉之后，立方取桑菊饮加减以为治，这是本案治疗过程中的又一个转折点。但九诊时发觉前方服后，仍发热，仍咳嗽，且增腹胀，这时考虑到先苦燥后柔润，药已服了数多日，脾胃不能无伤，故减轻、减去麦冬、玉竹等阴柔药，加入扁豆、藿香、茯苓、郁金等健脾渗湿、芳香理气之品，以冀中宫得振，腹胀可除。
评：此案先治上焦，续治中焦，后治下焦，现在重新开始再治上焦，九诊治疗重心又渐向中焦转移，至十诊再治下焦，这样子的运用三焦辨证法治温病，可谓奇绝。其实此病病位一直在肺，因初起用药轻淡如儿戏，不但针对性不强，且一误于恣用苦燥，促其加速燥化；二误于偏执存阴，坐使热灼阴伤。因频服这样的药，使机体的自调自控机能带来了干扰，故虽是生机正旺之少年，且病非肺痨、肺癌、肺痈类之比，病程竞若是缠绵，此案攻邪不力，补阴亦无益于祛病，肺部病变，竟若未治，决非病邪原已深入下焦，至廿三日重新有余邪陷入肺中，这在略具现代医学知识者，是都能理会的。
廿五日昨晚得黑宿粪若许，潮热退，唇舌仍绛。热之所过，其阴必伤，与复脉法复其阴。
大生地八钱麦冬（不去心）一两火麻仁三钱炒白芍六钱沙参三钱真阿胶（冲）二线生鳖甲五钱元参三钱炙甘草三钱生牡蛎粉五钱丹皮三钱水八琬，煮成三碗，分三次服，渣再煮一碗，明早服。
廿六日又得宿粪若许，邪气己退八九，但正阴虚耳，故不欲食，晚间干咳无痰。
大生地八钱麦冬（不去心）六钱火麻仁三钱生白芍五钱天冬二钱牡蛎粉三钱北沙参三钱阿胶（冲）三钱炙甘草三钱煮三杯，分三次服。外用梨汁，荸荠汁、藕汁各一黄酒杯，重汤炖温频服。
廿七日热伤津液，大便燥，微有潮热，于咳吾赤，用甘润法。
细生地五钱元参六钱知母（炒黑）二钱火麻仁三钱麦冬（不去心）六钱阿胶二钱郁李仁二钱沙参三钱梨汁一杯（冲）荸荠汁一杯（冲）煮三杯，分二次服。
析：该派对外感热病，认为；“温病为阳邪，火必克金，故先犯肺，火性炎上，难得下行，移其热由腑出，正是病之去路。”有鉴得宿粪后，潮热渐退，症状有所改善，至此已知腹胀腹痛拒按是燥屎，故不再屈扁豆、茯苓等药。此后屡以宿粪燥屎为言，对此很为重视。但因阴伤未复，故再用滋阴润操之法。廿五日尚防痉厥发生，故仍用二甲复脉汤加减，药法与七诊时无甚差别，服后又得宿粪若许，病况续有好转，故廿六日改用一甲复脉汤加减。至廿七日因仍有潮热、燥屎，且是在服一甲复脉汤之后，故改用增液汤加味以滋阴清热。润燥通便。
评；此案病程日久，至廿五日，实际上已开始进入恢复期。廿四日自行排便，是机体自调自控机能渐趋恢复之表现，此案若先前重视清肺撤热、通腑泄热等治法，是完全有可能缩短疗程的。但廿五日改用滋阴润燥，药法未尚大误。唯嫌其清热递腑始终不力，故宿粪下而复结，潮热退而复来。
廿八日伏暑内溃，续出白痧少许，脉较前恰稍和，第二次舌苔木化，不大便。
麦冬（不去心）六线大生地五钱毛参三钱沙参三钱牛蒡子（炒研细）三钱阿肢一钱五分连翘（连心）二钱生甘草一钱麻仁三钱银花（炒）二钱煮三杯，分三次服。服此，晚间大便。
九月初四日潮热复作，四日不大便。燥粪复聚，与增液承气汤微和之。
二参五钱细生地五钱大黄（生）二饯麦冬（不去心）五钱炙甘草一钱煮二杯，分二次服。服此，得黑燥粪若许，而潮热退，脉静，以后与养阴收功。
析：出现白痦，是邪机外透之表现，说明病变在继续好转，故廿八日以增液汤为主，加入银翘、牛蒡等以助滋阴透邪。廿九日因燥屎解而复结，潮热仍然未尽，故改用清滋互用、攻补兼施法。
评：肺与大肠相表里，因肺部炎症而发高烧，引起燥屎内结者，通腑泄热，是值得重视的治法，此案一开始就有腹胀腹痛拒按之证，但一直没有想到是燥屎内结，所以增液承气一法，一直到病延日久，渐趋恢复时才一用，这显然是太迟了些。
结语：从理论上来说，《温病条辨》一书，疵谬矛盾，不胜枚举；从临床上来看，《吴鞠通医案》中诸如以上的一些医案，因循失误，实效不佳。事实如此。而清后不少医者，只知一味的学他捧他，怪不得有人说：叶天士派的轻清药法，使中医治术上退化不少。这确是一个不容予以忽视的问题。^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
卷三外感热病杂论
清以后治外感热病之学的流派有三
清以后治外感热病之学的流派，见诸医书者，有叶吴学派、孟河医派，绍派伤寒、恽氏学派，祝氏学派等。一般将上述学派分隶于伤寒学派、温热学派二大支，然以余之见，清以后治外感热病之学的流派，实成鼎足之势，现将其三者，略述如下：
其一，以叶桂、吴瑭、王士雄、章楠等人为一派，近人如金寿山等亦可隶属之。此派尊叶氏为首，故后人称之为叶派。叶派之外感热病学术观：谓伤寒先伤足太阳，温病先伤手太阴。认为二者在病因、病理、治法上都截然不同。而外感中除狭义伤寒一证之外，其余全是温热。又谓南方无真伤寒，尽是温热。故其辨证另辟卫气营血、三焦之新径，认为：仲景伤寒，先分六经，河间温热，须究三焦。处处以示寒温之对峙。因以温病从上而下，伤寒从外而里，故复倡治上焦如羽，非轻不举等说，药法亦因之以擅用轻清、重视滋阴称。对用辛温燥药如麻、桂之类的治外感，每有痛切之戒。并谓柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁，对易于伤阴之品，亦绝不轻用。此派以倡言温热著名于医林，治病多自创新方，凡外感热病初起，如桑菊，银翘之类，最多赏用，故被后人称为温热派或时方派。现由于统一作为全国高等医药院校教材的《温病学》，悉以叶吴之学为尊，加上其他一些原因，其影响之大，固已为其他学派所未能及。
其二，以陆九芝、恽铁樵、祝味菊、孔庆莱、章巨膺等人为—派。此派中人，有—共同之点，即是站在叶派对立面来研究外感热病，故对叶派之理论，尤其是对叶派之治术，每多激烈的批评。因崇尚经学，抨击叶吴，为该派学术上之一大特色，故谓“废伤寒则六经失传，废六经则百病失传，莫谓《指南》所言无关大局也。”并谓“伤寒以《伤寒论》为准，温病亦当以《伤寒论》为准”（个别有主张利用六经名词而加以改革者，如祝味菊之五段代六经说）。此派以维护仲景学说著名于医林，而《伤寒论》为废止派攻击之重点，故有些人都是与废止派进行大论战的名将。其治病亦以善用经方称，故又被称为伤寒派或经方派。但现在由于作为全国统一教材的大中专中医讲义，无论是《温病学》还是《伤寒论》，都没有介绍此派的学术见解，各大医刊，对该派之学术观极少系统介绍，而介绍叶派学术观以及批判该派中人之文则屡见不鲜，加之此派医家之重要著作，如《世补斋医书》、《伤寒质难》、《温病明理》、《温病论衡》等，在近30年中，未见再版，加上其他一些原因，故此派之许多学术见解，已日渐为来者所罕知。但此派著作不少，论证严密，观点新颖，治效确凿，“双百”方针既已确定，一家一派之学长期宰据医坛所造成的沉闷空气，迟早总有一天要打破，故此派今后之影响，实难预料。
其三，以俞根初、何秀山、何廉臣、曹炳章等人为一派，近贤徐荣斋亦可隶属于其中。此派中人，大都厚古而不薄今，既善于继承发扬，亦注重吸收新知，对叶派之学，虽亦时有微词，但指摘较为温和，立论亦较持平，认为叶派药法，亦有可取，仲景之学，应当发扬。其在学术上的特点之一，是立足于寒温一统，不赞成寒温对立，故在此派之代表性著作《通俗伤寒论》中，其对外感热病之命名，就独具特色，如风温伤寒，春温伤寒，湿温伤寒，热证伤寒，伏暑伤寒，秋燥伤寒，冬温伤寒等等，既是温，又是寒，在病名上就反映出了一统寒温之主张。故即此一端，其对寒温之争所持之态度，即可想见。此派认为：“伤寒为外感百病之统称”，但“伏气多，新感少”，“叶氏之论温二十则……吴鞠通之《温病条辨》……立说非不精详，然皆为新感温暑而设，非为伏气温热而言。”但认为叶派清化、�
