402-热病衡正-第38章
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《吴鞠通医案》伏暑门周姓案析评
周姓案前后共十四诊，病程较长，记录完整。通过此案，我们可以看到银翘散，桑菊饮，三仁汤，化斑汤、复脉汤、增液承气汤等方在温病治疗中的具体运用。就反映吴鞠通的温病之学来说，这是一个很有代表性的例案，故特详加析评，以与伺仁共研究。
壬戌八月十六日周十四岁伏暑内发，新凉外加，脉右大左弦，身热如烙，无汗，吐胶痰，舌苔满黄，不宜再见泄泻，不渴，腹胀，少腹痛。是谓阴阳并病，两太阴互争，难；台之症，议先清上焦湿热，盖气化湿热亦化也。
飞滑石三钱连翘二钱象贝母一钱杏仁泥三钱银（：二钱白通草一钱老厚朴二钱鲜梨皮二钱生苡仁一钱五分竹叶一钱今晚一帖，明早一帖。析：鞠通根据“暑温伏暑，名虽异而病实同”，“暑兼湿热，偏于暑之湿者为湿温”等认识，初诊选方，采用三仁汤加减。因发热很高，故去蔻仁、半夏之温燥；加银花、连翘以清热；并加芦根、梨皮以护津，而象贝一味，是为咳吐胶痰设。
评：此案热自内发，寒从外束，证见高热无汗，苔黄痰帖，脉证合参，的系手太阴温病，但与足太阴脾实无涉。值此口不渴，津液尚未大伤之际，若能不受“温病忌用麻黄”等观念之束缚，投以大剂麻杏石甘汤（但《温病条辨》之麻杏石甘汤麻黄石膏等分，则不可用），积极撤热，津即可保，若能汗出热解，肺气自然清肃。倘若是处理，力挫病势，原可指望。但吴氏计不及此，不但于撤热一项轻描淡写，且以淡渗芳化为重点，此所以后来有阴津大伤之变。
十七日案仍前。
飞滑石三钱连翘二钱鲜梨皮一钱…五分杏仁泥一钱五分冬桑叶一钱银花二钱老厚朴一钱五分薄荷八分扁豆皮二钱苦桔梗一钱五分芦根二钱荷叶边一钱五分炒知母一钱五分午一帖，晚一帖，明早一帖。
析：前方服后未效，故二诊更弦易辙，改用银翘散加减。《温病条辨》治太阴伏暑，不论表虚表实，不论气分血分，概以此为基本方。鞠通说：“太阴伏暑，舌白口渴，无汗者，银翘散去牛蒡、玄参加杏仁，滑石主之。”其自注说这是邪在气分而表实的治法。今观此诊，药法正是属此。因高热未退，故去性温之荆芥、豆豉，代之以凉散之桑叶；并加知母之苦寒，与芦根、梨皮之甘寒，合化阴气，以治热淫所胜。为病属伏暑，故复加扁豆衣、厚朴、荷叶边偕滑石等以清暑化湿。
比较前两诊之用药，有异有同。初诊虽亦用银、翘等清热，但重点在化湿；二诊虽亦用滑、朴等化湿，但重点在散热，故主方各异。但治疗上注重调畅气机，目的都在冀暑湿分解、肺得清肃，此则相同。这种药法，与“冶上焦如羽，非轻不举”的理论相一致。
评：凡外感病初起即见高热无汗、痰粘苔黄等脉证者，其轻重与伤风感冒类小病相悬绝，若用轻清芳淡之剂如三仁汤、银翘散等去治疗，往往不能有效地截断逆转病势，这是鞠通的经验，所以说是“难治之症”。但由于他崇信叶氏学说太过，明知这样的治疗未必有效，仍然用这样的方药去处理，一若舍此别无他法，故以后的日治日重，原都是意料中事。实际上中医治法很多，此诊如果不受“到气才可清气”观念的束缚，在辛散药中及早加入鸭跖草、鱼腥草、黄芩，瓜萎仁、桑皮之类，积极控制肺部炎证，有效地截断逆转，不是没有可能的。
十八日两与清上焦，热已减其丰，手心热甚于手背，谓之里热，舌苔红黄而厚，为实热。宜宣之，用苦辛寒法。再按：暑必夹湿，腹中按之痛胀，故不得不暂用苦燥。杏仁泥三钱真山连（姜汁炒黄）一钱五分广木香一钱黄苓炭一钱厚朴一钱五分小茴香（炒黑）一钱五分梧蒌（连皮仁）八分炒知母一钱五分小枳实（打碎）一钱五分槟榔八分广皮炭一钱煮二杯，分二次服。
析：热邪己由表入里，故三诊时撤去银、翘、桑、薄类卫分药，改用芩、连、通、知等气分药。对腹胀腹痛，鞠通一直认为是湿阻太阴，气机不利所致，有鉴以前用厚朴，滑石等化湿理气未效，故复加入茴香、木香、枳实、槟榔、广皮炭等许多的温燥理气药。结合《温病条辨》“暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温，多手太阴证而宜清；偏于暑之湿者力湿温，多足太阴证而宜温”这段文字来分析比较前后两诊的用药，可以认为：二诊是以轻宣郁热为主，其治侧重于手太阴，三诊虽用了芩、连等苦寒品，但与大量温燥药为伍，目的主要在燥湿理气，其治疗重点已从手经移到了足经。故前两诊治疗重心在上焦，三诊之治则重点已在中焦了。
评：此案为肺系疾病，相当于肺炎一类。肺与大肠相表里，肺炎高热伴有肠燥便闭者时有之。鞠通制宣白承气汤一方，对此类证是比较合适的。但三诊时由于受“暑必夹湿”说之影响，将热灼津伤，肠中燥屎引起的“腹中按之痛胀”，误作湿阻气机所致，故自然不会想到应该用宣白承气汤之类去治疗。三诊时由于误燥屎为湿阻，故用药燥湿理气竞重于清热，在实热正炽的情况下，这样处理，就不可避免地加速了病从燥化的进程，故服后第二天，即舌苔干燥黄黑，津伤之象毕露。
十九日腹之痛胀俱减，舌苔干燥黄黑，肉色绛，呛咳痰粘。幼童阴气未坚，当与存阴退热。
麦冬（不去心）六钱煅石膏四钱丹皮五钱沙参三钱细生地四钱杏仁三钱元参五钱炒知母二钱蛤粉三钱犀角二钱生甘单一钱煮三杯，分三次服。
析：病变从卫而气，继续向营血分发展，阴津亦迅速为邪热所劫伤，所以舌绛苔干，有鉴于此，故治疗上来了个180度的大转弯，从主以淡渗香燥改为甘寒滋润了，这在本案之治疗，是一个明显的转折点。分析四诊之药，可以认为是合并了化斑汤、增液汤、犀角地黄汤数方后加以化裁而成。其目的是在存阴退热、养阴敌阳，但因呛咳痰粘，故再加沙参、蛤粉、杏仁，以冀发挥化痰止咳之作用。
评：此案初起，阴津本未大损，因治疗中撤热不力，又屡用淡渗苦燥，才加速了津液的灼伤，今责之幼童阴气未坚，是不事实的。当热正劫阴之际，当急清其劫阴之热；治疗以养阴为主，也显得本末倒置。化斑汤清热作用得力于石膏、知母，今此二味之剂量不及原方之半，且石膏又用煅而不用生，此均不得法。至于犀角一味昂贵不必说，且“能耗散气血”，用于此证，亦无必要。
二十日津液稍回，潮热，因宿粪未除，夜间透汗，因邪气还表，右脉仍然浮大，未可下，宜保津液，护火克肺金之嗽。
细生地六钱元参六钱霍石斜三钱焦白芍四钱麦冬六线柏于霜三钱煅石膏三钱牡蛎粉一钱五分杏仁泥二钱犀角一钱煮三杯，陆续服。
析：此诊提到宿粪，说明对燥屎已开始有所注意。对热从燥化之温病，鞠通“并苦寒亦设禁条”，他说：“举世但知苦能降火，寒能泻热，坦然用之而无疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥”，“吾见温病而恣用苦寒，津液干涸不救者甚多”，此案先前用了不少淡渗苦燥品，现在津伤十分明显，故此时用药，对此已十分小心，秉着“增水可以行舟”，“养阴可以敌阳”的认识，故去掉知母、丹皮之苦寒，加入石斛、白芍之柔润，以冀避免“苦能化燥”并增强养阴生津之作用。至于甘草一味，“其有阴既亏而实邪正盛”者，即不合拍，此案右脉浮大，邪热正盛，故去之。而牡蛎既能养阴，且能清热，故加用之。
评：此案先见卫气证，后见营血证；先见上焦证，后见下焦证，病情明明是逐步的加重，但案语：予清上焦，则“热已减半”；暂用苦燥，则“腹之痛胀俱减”，改与存阴，则“津液稍回”，养阴保肺，则“诸证悉减”。好象是每诊有效，这样饰词，就写医案来说，是不够朴实的。五诊时热邪尚炽，泻火正可保阴，今将知母、丹皮减去，芩、连等药绝不一用，亦是小心过度，这可能是受叶氏“营分受热，即撤去气药”说之影响。
廿一日诸证悉解，小有潮热，舌绛苔黑，深入血分之热未除也，
