402-热病衡正-第25章
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粞裘饕病Ｂ鍪嫡咭讼轮宦龈⌒檎撸朔⒑埂Ｏ轮氪蟪衅溃环⒑梗斯鹬μ馈！�267条说：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”准斯以观，桂枝汤仲景并不专为太阳病设。故只能说桂枝汤是太阳中风之主剂，不能说是太阳病出专药。有人因麻、桂二方可治肺经证，便说“太阳病当解释为肺经证”，这是值得商榷的。
仲景原文说明：风邪可以先侵袭太阳，也可以不先侵袭太阳。如侵袭太阳，就用桂枝汤治疗，如先侵袭阳明或太阴，也用桂枝汤治疗，这足证桂枝汤证不等于太阳中风证，倘那样认识，就不符合仲景原旨了。
二、太阳寒淫病—一伤寒
＇脉证＇“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛、呕逆，脉阴阳惧紧者，名为伤寒。”（3）
＇治例＇“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无寒而喘者，麻黄汤主之。”（35）
仁讨论＇寒邪侵袭太阳，即为太阳伤寒。但寒邪也不一定先伤太阳。如237条说：“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”这就是寒邪伤阳明的治法。这也说明麻黄汤只是太阳伤寒之主剂，并非太阳病之专药，这个道理与太阳中风同。又301条说：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”这也是一个佐证。因为仲景明文洗是“始得之”，我们自然也不能从太阳传来作解释，否则就不是“始得之”了。究仲景治法，卫气虚弱，寒邪侵袭太阳及阳明，都用麻黄汤，肾阳虚弱，寒邪侵袭少阴，就用麻黄附子细辛汤。同样的寒邪所伤，同样的始得之，药法就有出入。风伤太阳、太阴，仲景都用桂枝汤，寒伤太阳，少阴，仲景用麻黄即加化裁，这似乎与风、寒二邪特性不同也有关。根据仲景这一药法，笔者认为肾虚患感，当忌麻黄汤之峻汗，喻嘉言关于伤风小恙亦有戴阳证的一则医案医话，宜当引起我们的重视。总之，六经皆有表证，寒邪伤人，除了直中于里（如阳明中寒证），可伤太阳之表，也可伤阳明之表，也可伤少阴之表。故说太阳为一身藩篱，风寒伤人，必始自太阳。就个“必”字太绝对，因为与《伤寒论》原文一核对，这个“必”字就有问题了。所以，只能说外感病常从太阳开始，不能说外感病都必从太阳开始。
三、太阳火淫病——温病
＇脉证＇“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温，风温为病，脉朋阳俱浮，自汗出，身重、多眠睡、息必鼾、语言难出。”（6）
＇治例＇“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”（63）
＇讨论＇六淫本只五气，汉时并无新感温邪之说，故所谓太阳温病，就是太阳伏火病。盖五气伤人，若伏而不即发，多从火化，伏火为病，可发自太阳，可发白阳明，也可发自少阳或他经。《难经》说：“温病之脉，行在诸经，不知何经之动也，各随其经所在而取之。”就是这个道理。第6条“为温病”三字之后，之所以尚有“若发汗已〃云云，此诚如张锡纯所说：“当仲景时，人之治温病者，犹混温病于中风、伤寒之中，于病初得时，未细审其发热不恶寒，而以温热之药发之，是以汗后不解。或见其发热不恶寒，误认为病已传里，而竟以药下之，是以百六十三节，又有下后不可更行桂枝汤云云。所稍异者，一在汗后，一在下后，仲景恐人见其汗出再误认为桂枝证，故切戒其不可更行桂枝汤，而宜治以麻杏甘石汤。盖伤寒定例，凡各经病证误服他药后，其原病犹在者，仍可投以正治之原方，足以百零三节云，凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者复与小柴胡汤。以此例彼，知麻杏甘石汤为救温病误治之方，实即治温病初得之方。”温病、中风、伤寒，《伤寒论》篇首即已并列，以前有人讨论太阳病初起时的证型，竟只讲二个，真所谓是一叶障目，不及其余了。
四、太阳燥淫病———痉病
＇脉证＇“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。”（一）“太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。”（二）“病者身热足寒：颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”（七）
＇治例＇“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”（十一）“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”（十二）
＇讨论＇仲景曾出“太阳病，发汗太多，因致痉。”等三条，来说明误治损伤津液，病从燥化，可以病痉，但这不意味着是忽视了外感燥邪病痉。后人认为风邪偏胜则病柔痉，寒邪偏胜则病刚痉，这种认识，忽视了痉病的主要病因——燥邪，是片面的。痉是燥病，其病原主要是燥邪，燥伤太阳即为太阳痉病，致于风邪、寒邪，不过是其兼夹之气，如只讲风、寒，只讲误治，反不讲上要病原——燥邪，就本末倒置了。仲景治太阳痉病二方，一主以栝蒌根，一主以葛根，此二味均是生津药，即阳明痉病之用大承气，目的也在存阴。可见仲景治痉病，是以治燥邪为主眼的。
五、太阳湿淫病—一湿痹
＇脉证＇“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”（十四）
＇治例＇“湿家身疼烦，可与麻黄加术汤发其汗为宜。慎不可以火攻之。”（二十）
＇讨论＇湿邪侵犯太阳，即为太阳湿痨。《医宗金鉴》说：“太阳病，一身关节烦疼，若脉浮细者，湿在外也，当汗之，小便不利，大便反快，脉沉细者，湿在内也，当利之。”利之，宜五苓散之类；汗之，宜麻黄加术汤之类。前者属于太阳腑病治法，后者属于太阳经病治法。外湿侵犯太阳，初起经病居多，故《金匮要略》论治湿痹，于汗法独详。而麻黄加术汤之治湿痹，诚如尤怡云：“麻黄得术，虽发汗不致过汗；术得麻黄，并能行表里之湿。”，此方很符合“微微似欲汗出者，风湿俱去也”的治则。故可以作为治太阳湿淫病之代表方。因六淫伤人，每多兼夹，湿邪侵犯太阳，又常与风寒相间杂至，故《伤寒论》说与伤寒相滥。《温病明理》遂据此而谓湿痹即后世所谓之湿温，但湿温初起病位在足阳明足太阴二经，考之《金匮要略》治湿痹诸方，似不甚合，故这个问题，尚须加以研讨。
六、太阳暑淫病——中暍
＇脉证＇“太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚，数下之，则淋甚。”（二十五）
＇治例）“太阳中热者，暍是也，汗出，恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”
（讨论）恽铁樵说：“暍字文义，本是伤暑，伤暑伤寒相滥，非暑温而何。”仲景用白虎加人参汤治疗。由于白虎汤几乎被世所公认地认为是阳明病之方，所以叶天土说；“夏暑发自阳明，古人以白虎汤为土方。”但仲景明明是说太阳中热，足见后人见解与仲景见解不同。仲景认为六淫病都可从太阳开始，中暍也不例外，若暍病初起恶寒，即属太阳，太阳中热用白虎，这与阳明伤寒用麻黄，太阴中风用桂枝，都是同样道理。也就是说，白虎汤是阳明病之主剂，不是阳明病的专药。厥阴病篇350条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”说明厥阴病也有用白虎汤的，故不能因为用了白虎汤，就说太阳中热是阳明病。暑邪侵袭太阳，就是太阳中热。太阳病初起，因所伤之邪不同，故有用麻黄汤的，也有用白虎汤的，仲景于太阳病，辨因论治，原文如此，一一可以核对，后人不宜凭己见强经文本意就我说。
2·痉湿暍病篇论中暍文共三条，因暑邪易伤气津，若汗出一多，每从燥化，故用白虎加人参汤清热救津；因暑邪每多夹湿，若湿遏热伏，就缠绵难解，如去其水气，暑无所依，其病自解，故复出一物瓜蒂散。唯二十五条但言脉证而未明治方，据证分拆，是暑伤元气为主，故后世认为可用清暑益气汤。由此可见，仲景治病，其辨病辨证辨因俱不偏废，因此，大体上就有三个程次，首先是辨病，辨其是太阳病还是阳明病还是少阳病等。其次是辨因，辨其是中风还是伤寒还是中暍等；然后是辩证，辨证是在辨病辨因已完成的基础上，根据不同病因侵袭太阳（或阳明或少阳等）后所表现的具体症状，考虑选用具体的方药。其治中暍是如此，治湿痹、治中风，治伤寒等理亦如此。故不能认为仲景治太阳病初起就是一张桂枝汤与一张麻黄汤，如果忽视六淫侵袭太阳，每多相兼杂至，病人体质亦各不同等种种其他因素，就觉粗疏过甚了。
小结：
1。六淫之邪都可以侵袭太阳，引起太阳病。故太阳病之始，即有六个不同的证型。这六个不同的证型，是由六种不同的病因所造成。因致病因子特性不同，故症状表现、治疗方法也就随之而不同，
2·六淫伤人虽都可以从太阳始，但亦可不从太阳始。故六淫伤人必始自太阳的说法，不能成立。
3·麻黄汤是治伤寒方，白虎汤是治中暍方。寒邪，暑邪等六淫外邪之伤人，并不对号入座地胶固于某一经，则拘经限药，就没有道理了。
4·伏气化火发自太阳，就是太阳温病，以麻杏甘石汤为主方。若发自阳明，发自少阳，论中另有白虎、黄芩等方，麻黄即不可用。
注：。阿拉伯宇编码的条文悉引自成都中医学院主编的《伤寒论讲义》；中文数字编码的条文悉引自湖北中医学院主编的《金匮要略讲义》。
“太阳病为手太阴肺经证”之质疑
“太阳的表证，与温病学说的卫分证，是否近似？目前认识，尚不一致。”有人根据肺主表，麻黄汤、小青龙汤诸方主治的是肺经证以及太阳篇各主要的“证”，膀胱经不及肺经密切等认识，认为：“伤寒论中的太阳病，当从李时珍之说，解释为手太阴肺经证。”①亦有人根据卫主表属阳，内与肺气相合，风既伤卫，亦能及营，寒既伤营，亦先伤卫，营卫失调，可引起肺气失宣等认识，认为：“如伤寒由皮毛而入，邪袭太阳，则和肺主皮毛的理论有矛盾，如麻黄汤证，桂枝加厚朴杏子汤证的咳喘，无不与肺有关，这何尝非寒邪犯肺的明证。〃②对此，笔者有不同认识，现略述己见如次：
一、《伤寒论》中有关太阳实质的重要条文并不支持将太阳病解释为肺经证
太阳篇第一条一般认为是太阳病之提纲，此条对说明太阳实质具有重要意义，须加深究。柯琴说：“六经皆有表证，”又说：“三阳之脉俱浮，三阳俱有头痛证，六经受寒，俱各恶寒，惟头项强痛，是太阳所独也，”“如脉浮恶寒发热，而头不痛，项不强，便知非太阳病。如但头痛而不及于项，亦非太阳定局。如头项强痛，反不恶寒，脉反沉，不可谓非太阳病”（《伤寒论翼》）。徐灵胎于柯氏之说，表示赞同，他在《六经病解》中转引了此说，谓“诊者于头项强痛，必须理会。”《伤寒论》之六经表证，脉证虽各有异，但脉浮、恶寒二项，是为诸经表证所共有。从逻辑学角度看，我们可以这样下定义；脉浮、恶寒，是表证�
