402-热病衡正-第14章
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字，不妨作呼吸器病提纲视之。然就病论，上述例案中，已有风温、温热、冬温、暑病、燥病等五六种之多（从中医辨病角度说，这都是些不同的病），故彼十二字似不必以“单指一病言刀说来局限其范围。《温病条辨·上焦篇》第二条，如果作为呼吸器病的提纲提出，原也是可以的，但由于叶氏在《温热论》中，与湿温混在一起讲，吴氏不加辨正，反随意扩大，所以到后来竟产生了“温邪初起，必先犯肺”的误解。
四、究竟做不来温病提纲
呼吸器病，不一定就是温病。吴鞠通说：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”吴氏自辨说此“系小病”，这个小病，究其实，就是伤风。叶吴以前之医着，如《金匮钩玄》，《明医指掌》，《景岳全书》等之中，都载此病，陆九芝说伤风无传变。此病约定俗成，名为伤风，或称感冒，从不曾与温病相滥，但一到叶吴手中，此病之辨证属于风热者，竟一变而成了温病。章太炎曾对这种做法，提出过批评，章氏说：“夫病之治疗，古今或容有异，若以病状定病名，此不能违古而妄更，叶吴之所谓湿温，可谓悬牛头，卖马脯矣。”称伤风为风温，是更为明显的悬牛头，卖马脯，名不符实了。风温的症状，《伤寒论》中早有描述，但经叶吴一移，名实就混淆了。又如肺胀，仲景列于《金匮要略·肺痈肺痿咳嗽上气病篇》，原属杂病，但经叶氏之后，竟变成了理所当然的温病，其移亦始于叶氏，温热门“龚襁褓吸入温邪，酿成肺胀危证。芦根，桃仁、苡仁、冬瓜子”此案即是明证，惟仲景以苇茎汤治肺痈，叶氏以之治肺胀，这又是一移。后世将伤风感冒、肺痹、肺胀，肺痈等呼吸器病统隶于温病，作俑者即是叶氏。吴鞠通之后，更将治呼吸器病的一些药法，移作为一切温病初起之治法，这使中医对温病的处理，技术上退化不少。叶吴这样子的乱移，决不能看作是事物发展的必然，而实是人们认识事物必然规律过程中产生的一种混乱，否则，痉、湿、暍也罢，百合、狐惑，阴阳毒也罢，这一切原有别于温病的杂病，我们只要根据病从热化的证型，岂不统统可以冠以温病之名？如果认为不宜作这样的乱移，则伤风，肺胀这一些呼吸系病，俱不得棍称为温病，而这样一来，得出如下结论，顺理成章，十分自然，即：十二字虽不妨视为部分呼吸器病（因不能统风寒感冒、肺饮等在内）的提纲，而究竟做不来温病之提纲。细察叶氏所谓温邪犯肺的一些医案，虽命名有风温，冬温，温热，燥病等种种之不同，究其实大多是发于四时的伤风，肺胀，肺痈，肺痹之类。如细析源流，明察温病本义，不承认这些病为温病，则一部《温热论》，开首就已大谬不然。所以谢诵穆说：“温病名实之淆乱，叶天士为祸首。”谢氏认为：“从温病学说思想之变迁上考察，所谓温邪上受首先犯肺之温病，确是节外生枝，中途平空阑入，温病之涵义，本己复杂，再阑入此漠不相关之温病，益令名实混淆，故并无阑入之必要。”“本非温病，中途阑入，不应冒温病之名。”⑦近人将谢氏这些分析入理的议论，诋为复古之论，是极不妥当的。
五、提纲说副作用不小
薄荷、牛蒡、桑叶、菊花、桔梗，杏仁，豆豉、豆卷、象贝、芦根、银花，连翘等这一类药物，酌用于风热感冒，很是合适，银翘散，桑菊饮等这一类方剂，用于治疗伤风、喉蛾等病，也很可取。叶吴等人，用这样的药，治这样的病，无可非议。但按照提纲之说，“初用辛凉轻剂〃，成了一切温病初起的治疗常规，故学叶派的人，肺胀（相当于肺炎），肺痹（相当于大叶性肺炎）之类不必说，即湿温（相当于肠伤寒），暑痉（相当于“脑炎”）以及稻热病（相当于“钩螺”）、疟疾等，亦每用这些治肺的方药来治疗，还美其名曰异病同治，有是证用是药，这样，与肺无关之病不必说，即肺胀、肺痹等病，辛凉轻淡，实亦属治术之下驷。章太炎认为仲景治肺胀用越婢加半夏汤，比叶派药法来的有力量。姜春华老说近人用鱼腥草、鸭跖草之类治大叶性肺炎比叶派用药合理，这些讲法都是合乎事实的。叶氏对伏气温病也懂得一开始就应该用苦寒直请里热为主（据何廉臣经验：温病伏气多，新感少），而近人为提纲说所惑，却认为“极轻清极平淡者，取效更捷”。实际上，“乙脑”、“流脑”，“钩螺”、“肠伤寒”、“出血热”等真正的温热病，如立法轻淡，用上述方药去治疗，而欲冀截断逆转，即不算椽木以求鱼，亦无异杯水而车薪。温病原非指伤风、肺胀之类，其发病大都热度较高，故陆九芝赞同“阳明为成温之薮”之说，陆氏等之所以激烈抨击叶吴之学，关键就在学叶氏的人竟每以治肺之药治与肺无关之病。陆氏以葛根芩连汤等治胃之药治胃系之温病，当然比用治肺方药治胃系温病为合理。“只须辛凉轻剂，其病立愈”的，只不过是伤风感冒，轻证肺胀之类，原非胃系温病。而辛凉散风、甘淡驱湿，病仍不解，“遽入心包，为一场大病，以致于死”的，则决非伤风感冒，轻证肺胀等此类病。病非此类病，药用此类药，实际上等于不治，当然防入营而即入营，防入血而即动血，逆传心包，动风发痉，心识其变，所料皆中，但疾病按其规律，仍步步深入发展，所以陆九芝说：“然则用轻剂，而液受劫者，轻剂不可用矣。”这些批评意见，显然是正确的，但近人从陆氏对叶派药法的这些批评中，反而引伸出这样的结论——“说明了叶派这一治疗学思想的科学性和生命力。”⑧这实在令人愕然。
结语：温热病并不都“必先犯肺”。“脑炎”等急性热病，昏迷詀妄很常见，叶派说这是“逆入心包”，然实则多属热盛蒸脑。伤风、肺胀等病确乎是“首先犯肺”，但只要稍用些能治病的药，又决然不致“逆入心包”，此所以陆九芝强调“胃病有神昏肺病无神昏”⑨。因此，彼十二字决不能说成是温病之总纲，前八字是指部分呼吸器病言，与后四字实际上并不具有紧密之联系。
参考文献
①姜春华：叶天士的温病，杂病的理论与治疗，中医杂志（8）：8，1978。
②《增补临证指南医案·幼科·伏气》，龙文书局石印。
⑧同②卷三温热门华五五案
④同②卷三暑门某三三案
⑤谢诵穆：《温病论衡》，知行出版社。
⑥时逸人：《中医伤寒与温病》，上海科技出版社，1958
⑦同⑤
⑧杨宇：陆九芝用葛根芩连汤治湿温刍议，陕西中医（2）：3，1983。
⑨陆九芝：《世补斋医书·前集上》
“夏暑发自阳明”质疑
“夏暑发自阳明”是叶天士提出的著名论点，后世咸宗之，如《温病学》说：“暑为火热之气，传变迅速，故其侵犯人体，多径入气分而无卫分过程，所以初起即见高热烦渴，汗多等热盛阳明气分证候。叶天士说；‘夏暑发自阳明。’即概括指出了本病发病的特点。〃①余谓此说以偏概全，大可商酌，现质疑如次：
一、与仲景学说相背
仲景论暑，其一曰：“太阳中热者，暍是也。其人汗出恶寒，身热而褐也。”其二曰：“太阳中暍者，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳身即热，口开，前板齿燥。若发汗则恶寒甚，加温针则发热甚，数下之则淋甚。”其三曰：“太阳中暍者，身热疼重，而脉微弱，此亦夏月伤冷水，水行皮中所致也。〃观此可知；仲景认为，暑邪伤人，从太阳始。后之注《伤寒论》者，观点大多同此，如张隐庵说：上“三节，皆暍伤太阳。暍者暑也，暑为热邪，故云太阳中热者，暍是也。”②沈明宗说：“此言正暑病也，邪之伤人，无有不从皮毛而入，故曰太阳中热。”③吴谦说：“中暑热病，亦由太阳表入，故曰太阳中热者，暍是也。”①他如成无己、方有执、程林等注家，其释亦不离乎太阳。叶氏可能是因《金匮·痉湿暍病篇》，见仲景治太阳中热，主以白虎加人参汤，遂有“夏暑发自阳明，古人以白虎汤为主方”之说，实则自虎为阳明病之主刑，并非阳明病之专药（此笔者另有专文），若不明此义，竟因此而遂谓仲景以夏暑发自阳明，则是置仲景论暑三条俱云太阳之明文于不顾了。显然，仲景以夏暑先伤太阳，叶氏以夏暑发自阳明，二说相背。
二、与诸家经验不合
不少医家认为：夏暑发自手少阴，如戴思恭说：“暑先入心者，心属南方离火，暑气所入，各从其类也。”④陈无择认为暑伤五脏证各不同，但伤心居多，他说：“夫暑，在天为热，在地为火，在人脏为心，故暑喜归心。”⑥王肯堂说；“张氏曰；清邪中上，浊邪中下。其风寒湿者，皆地之气，系浊邪，所以俱中足经。唯暑乃天之气，系清邪，所以中手少阴心经也〃⑦他如《澹寮方》、《医方大成》、《永类钤方》、《百病治法》、《济生方》等古籍中，亦均有“暑之中人，先著于心。”⑧等论述。又因暑多夹湿，故一般主张：“治暑之法，清心利小便最好。”⑨王孟英赞同上述观点，也说“暑是火邪，心为火脏，邪易入之，故治中暑者，必以清心之药为君。〃⑩
另有不少医家认为：夏暑发自手太阴，如陈修园说：“暑伤气，初感即发，其邪在肺。”⑾何廉臣说：“暑气从鼻吸入，必先犯肺。〃⑿邵仙根说：“暑从口鼻吸受，先入于肺。”⒀吴鞠通认为；“暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温，多手太阴证而宜清，偏于暑之湿者为湿温，多足太阴证而宜温。”所以他标暑温之大纲说：“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之，脉芤甚者，白虎加人参汤主之〃⑩（此为白虎非阳明病专剂之一证）。此外，如秦笛桥等人，亦均有“暑之偏于热者，多手太阴证”⑩之类的论述。
以上诸家，意见虽有分歧，但在暑邪先伤上焦这一点上，认识是一致的，而阳明属之中焦，即此可见叶说与诸家经验不合。
三、与临床实践不符
观历代名医医案，夏暑不但发于手太阴者不少，且有发于足厥阴等经者，发自阳明的，实仅为暑邪发病之一端，决不能概言是暑邪发病之大体，此即《临证指南医案》亦如此，现举数案以证之：
1·叶天士治龚六十案云：暑必夹湿，二者皆伤气分，从鼻吸而受，必先犯肺，乃上焦病，治法以辛凉微苦，气分上焦廓清则愈，惜乎专以陶书六经看病，仍是与风寒先表后里之药，致邪在上漫延、结锢四十余日不解，非初受六经，不须再辨其谬。经云，病自上受者，治其上，援引经义以论治病，非邪僻也，宗河间法。杏仁、栝蒌皮、半夏、姜汁、白蔻仁、石膏、知母、竹沥，秋露水煎。⑩
按：从《临证指南医案》来看，叶氏治暑病，多有“暑热湿气，始由肺受”等语。其治案多属暑邪入中手太阴之证，此案即其一。此案暑邪久延，仍在上焦肺经，故以知母、石膏等清手太阴之热，用竹沥，半夏等化其夹杂之湿，并用杏仁、蔻仁等宣展气机，以利于散郁火，化痰浊，药法理路较清晰。吴塘之标暑温大纲，即是从此
