伤寒论精讲文稿(郝万山)-第85章
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但是有人就柴胡汤中的柴胡作了试验观察，小柴胡汤是要求煮后去滓再煎的，小柴胡汤中的柴胡，具有解热作用的主要是柴胡皂甙。柴胡皂甙具有A、B、C、D 四种皂甙，其中有两种解热作用好，有两种解热作用差。这种含量哪个多，哪个少，是可以在药液中测定的。研究人员发现，如果在煮了一遍后，把药渣滓去掉，测定一下它具有解热作用的柴胡皂甙的含量；然后把药汤加热浓缩以后，再去测定具有解热作用的柴胡皂甙的含量，发现解热作用差的那两种柴胡皂甙，就转化成了解热作用好的那两种柴胡皂甙，也就是说煮后去滓再煎，对小柴胡汤中的柴胡来说，可以提高它的解热作用。
这仅仅是实验研究证实了煮后去滓再煎的一个侧面，一个药物中的几种成分，说明它是有依据的，有科学道理的。
所以我们今天在临床上，如果病人的条件许可的话，对和解剂采取传统的煮后去滓再煎的话，可能对疗效有所帮助。
我们说，在伤寒论中，煮、渍、煎、熬、烊，烊化的烊，阿胶不是烊化吗，他用的都很严格，尤其是煮和煎，用的很严格。但是在《金匮要略》里，用的就不严格了，加上药，加上水，该用煮字的时候，结果有多处他改成了煎字。这是怎么回事？
因为到了晋朝以后，煮和煎的含义就逐渐混淆起来了。在《金匮要略》把煮改成煎字，这绝不是张仲景的本来面貌，那一定是晋朝的人在抄书的时候，觉得煮和煎没有什么差别，因此就把许多煮字换成了煎字。
所以我们在读《金匮要略》的时候，就不能对所有的《金匮要略》中的煎字，按照西汉杨雄《方言》中的〃凡有汁而干谓之煎〃这样来解释。这是我提醒大家要注意的。
所以一本书的语言特色，不仅提示了作者是什么地方的人，具有地方特色，也提示了这本书是什么时代的人抄写，或什么时代的人整理的。因为语言也有它的时代特色。
我们接着往下讲，看生姜泻心汤证。生姜泻心汤证就是黑板上我所列的心下痞证的第四个，水气痞。
原文157 条：〃伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。〃这个病原来是个外感病，用过汗法之后，表证已经解除了，但是可能是汗法不太得当，伤了里气，伤了胃气，结果就导致了胃中不和。所以首先有胃气虚这样一个问题，再加上原文说〃胁下有水气〃，这实际是提示了有水邪的干扰。
胃气虚就容易导致中焦斡旋失司，枢机不利，〃胁下有水气〃提示了有水邪的干扰，再加上胃气虚，于是乎就出现了心下痞硬这样的主证。这个硬也是一个自觉症状，不是医生按着硬。因为仲景有几处说〃心下痞，按之软〃，〃按之心下软，但气痞耳〃，几次这样提，所以这个硬不是医生按着硬，而是病人自己觉得这个堵得太严重了，心下堵塞太严重了，这是个自觉症状。
上面的胃热气逆，它的表现是什么？干噫食臭。噫这个字，在古代汉语里有两个读音，如果做叹词读的话，应当读yi，我们读《蜀道难》的时候，〃噫吁兮，蜀道难，难于上青天。〃那个噫就是这个字，这是作叹词的时候。如果作〃饱食之息〃的话，《说文解字》怎么解释它呢？饱食之息，就是吃饱饭了，特别是你喝了饮料，含有碳酸这种饮料，喝完了〃咕噜〃打个嗝，这个就叫噫（ai4），因此，〃噫〃同嗳气的〃嗳〃。所以在这里我们不应当读〃干（yi）食臭〃，而应当读〃干（ai）食臭〃。这个字有两个读音，在这里应当读干（ai）食臭。食臭的臭当什么讲呢？臭本身当气味来讲。
实际上气味芳香的在古代也叫臭，古人有句话，叫〃其臭如兰〃，说芳香的味道象兰花一样。如果这个气味是秽浊的，也叫臭，那就是臭味了。在现代汉语里，遇到这个字，只是臭味而没有香味的意思。那么在这里的干噫食臭是指的什么呢？有两种情况，打嗝有饮食的气味，饮食味。比方说早晨说的油饼，到了中午打了个嗝，结果还是早晨油饼的味道，中午吃饭之前打个嗝，结果还是油饼的味道，你说他消化得好吗？消化不好。晚上吃的猪肉大葱的包子，或者鸡蛋韭菜的饺子，第二天睡醒了打个嗝，怎么还是晚上的包子味啊？怎么还是晚上的饺子味啊？你说他消化好吗？所以，遇到这样的病人，可以写干噫食臭，就是饮食味。还有一种情况，是饮食的馊腐味，打一个嗝，那种过度发酵的，发酸发臭的味道，这当然更是消化不好的临床表现了。所以在临床上这两种情况我们都可以把它看作干噫食臭的表现。这是胃热气逆的表现。
下面的症状，脾寒气陷，又兼水邪，所以他就出现了肠鸣，下利，原文怎么说的呢：〃胁下有水气，腹中雷鸣下利〃，这个腹中雷鸣听起来似乎有点夸张，可是那个肠鸣音亢进的人，肚子咕噜咕噜响，真有点隐隐约约象远处雷声的飘来。
有一次我在门诊看一个病人，他坐在那儿，我就隐隐约约听到雷声从什么地方飘来，我从窗户上一看，朗朗乾坤，我说哪儿打雷的，那个病人笑了，说〃大夫，不是打雷，是我的肚子。〃所以最初学《伤寒论》的时候，我觉得《伤寒论》的症状的描述，从来不夸张，我只是看到腹中雷鸣的时候，我觉得张仲景有点夸张。结果当遇到这上病人的时候，我才觉得，张仲景确实是听到肠鸣音的亢进，就象隐隐的雷声一样，所以这个肠鸣音，不是声音大得象雷声，而是咕隆隆象雷声。这是脾寒气陷，又兼有水邪浸渍胃肠的表现。
这个胁下有水气，是个病机的术语，当然，你也可以把肠鸣音亢进，看成是肠道有一些水液。既然是有水，在临床会应当见到小便少，或者轻度的水肿。后世医家就给它补充说，生姜泻心汤的适应证，可以见到小便少，可以见到轻度水肿，这正是有水气的表现，正因为如此，我们把它叫做水气痞。痰气痞是由于有痰邪又有气机壅滞所致的痞，水气痞是指由于有水邪又有气机的壅滞所导致的痞，治疗用生姜泻心汤，和胃降逆，散水消痞。
生姜泻心汤的药物组成是在半夏泻心汤的基础上，把干姜由三两变成一两，干姜的量减少了，而另外又加了生姜四两。用生姜干什么？化饮消水。
后世有个五皮饮，其中就有生姜皮，但是在张仲景那个时候，生姜就有消饮化水的作用，并没有把皮和姜分开。我们今天又返本归真回到了张仲景的时代，生姜也不再分皮了，所以我们要消饮化水开生姜就行了，药房没有生姜皮。
生姜泻心汤和半夏泻心汤的适应症，在病机上，在主证上非常相似，只不过它兼有水气，而且在临床辨证上我们可以见到舌胖、舌苔水滑、小便少、水肿这些兼有水邪的征兆，所以有时候在用生姜泻心汤的时候，光靠生姜来消水邪是不够的，常常要加茯苓。
下面我们看158 条，甘草泻心汤证。〃伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。〃这个证候，是胃气虚，又有客热上扰。所谓客热，是外来的热邪，由于这两个因素，胃气虚，客热上扰，导致了中焦斡旋失司，枢机不利，出现的主证是〃心下痞硬而满〃。中焦气机壅滞以后，上面出现了什么情况呢？胃热气逆，本来已经形成了，再加上客热上扰，所以就出现了干呕心烦。干呕是胃热上逆，心烦是客热上扰，不得安。既有呕吐又有心烦他能够安宁吗？干呕心烦不得安，这是上面的症状。
下面的症状对于甘草泻心汤的适应证来说，脾虚最重，脾寒气陷，因此就出现了〃下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣〃，腹中雷鸣还是那个肠鸣音亢进，肠蠕动得太快，食物还没有来得及消化就排出去了。
在《伤寒论》中，出现〃谷不化〃的，一个是我们现在讲的甘草泻心汤证，一个是我们今后要在少阴病篇中讲的，四逆汤证，通脉四逆汤证，白通汤证。少阴病出现下利清谷，完谷不化，那是因为肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，那个病机我们以前说过。底下没有火，饭做不熟。那个下利，也可能是一天一次。但是不管多长时间拉一次，都是饮食不能消化的，这是阳虚的表现。这里的下利谷不化，不是火不暖土，是粮食从消化道走的时间太短，走得太快，就象锅里放上米，放上水，在火上应该是半个小时把饭做熟，你只用了五分钟，你就想吃饭，米当然是生的。所以〃下利日数十行〃，拉得太快，肠蠕动太快，所以还没有来得及消化，因此我们对这种情况，不用益火培土的方法，而用健脾益气的方法。
医生见到有心下痞硬而满，用过下法之后还是这样，他就误认为有形之邪还没有排尽，所以就〃复下之〃，再用下法，结果导致了心下痞硬更加严重。仲景怎么解释呢，说〃此非结热〃，这个心下痞硬而满，不是热邪结在中焦，〃但以胃中虚〃，这仅仅是胃中虚，也就是我们这里所说的胃气虚，〃客气上逆〃，也就是我们这里所说的客热上扰，这仅仅是胃气虚，又加上客热上扰，〃故使硬也〃，这才使气机壅滞在中焦。由于气机凝结比较重，所以病人感觉到心下胀满堵塞，堵得很实在，但这不是一个实证，而只是无形气机的壅滞，〃甘草泻心汤主之〃，用甘草泻心汤来治疗。
甘草泻心汤以甘草为君，甘草是补气的，有和胃补中，消痞止利的作用。甘草泻心汤中的甘草由原来的半夏泻心汤中的三两增加一两，加到四两，来提高它补中气的作用。剩下的药和半夏泻心汤是一样的。
非常遗憾的是，赵开美《翻刻宋版伤寒论》中这个方子没有人参。可是在《金匮要略》的甘草泻心汤里，是有人参的，所以我们认为这是《宋版伤寒论》它所依据的那个本子，应当是把人参丢了。宋代国家校正医书局林亿他们在校这一条的时候他就有一个注释，说这个应当有人参，原底本没有，所以我们也没有随便敢把它加进去。为什么应当有人参，因为在这三个方证中，本证是胃气最虚的，下利最重的，因此用人参，用甘草来补中气之虚。治疗这种下利，这是应当的。许多注家都这么认为。所以我们在临床上，用甘草泻心汤的时候，应该用人参。当然也有个别注家说，这是张仲景的一方二法。什么叫一方二法呢？都是甘草泻心汤，如果客热上扰明显的就不要用人参了，这就是例子，有明显的客热上扰。如果客热上扰不太明显的就要用人参补气。这是后世有些人认为。
其实这个想法我并不太赞成。为什么？汉代的人参所用的人参不是我们今天的东北长白山的人参，更不是高丽参。那个时候，东北这个地区，还不属于汉代所管，张仲景不可能用进口的人参。张仲景用的是什么人参呢？用的是上党地区的五加科的一种植物。上党地区就是今天的长治了，山西晋东南地区，在汉代，晋东南地区有五加科的人参�
