伤寒论精讲文稿(郝万山)-第43章
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可是我们今天来看，这种说法和临床实际，是不是相符合。我们在讲太阳中风证的时候，我们说风阳伤卫阳，卫外失司，风主疏泄，使营阴外越而为汗，汗出伤营，怎么能说风阳之邪只伤卫而不伤营呢？说它是卫强营弱，营怎么弱的啊，风邪伤营阴造成的，汗出伤营造成的，所以太阳中风证不仅仅是风伤卫，风邪也不单纯是伤卫，也伤营。
对太阳伤寒来说，我们说寒为阴邪，最容易伤阳气，怎么能不伤卫阳呢？寒为阴邪，寒邪闭表，卫闭营郁，外闭卫阳，内郁营血，外闭卫阳导致了无汗、发热，内郁营血，寒主凝滞，寒主收引，使气血涩滞，经脉拘挛，而出现了全身的疼痛，所以寒既伤卫阳，也伤营阴，因此我们今天不再提倡〃风伤卫，寒伤营〃的这个学说了。那我们怎么解释38 条、39 条的伤寒脉浮缓，中风脉浮紧的呢？我们刘老师是这么说的，说第38 条太阳中风，你把这中风看成是伤寒的互词。我们也不说是张仲景写错了，或者是别人抄错了，它就是这样子，你就不要去纠缠它是中风还是伤寒了，看成是伤寒的互词就可以了。互词，中风是伤寒，伤寒是中风，这就是互词，你就把它看成是伤寒就行了，重点是看它的症状表现，〃脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出〃，这是典型的太阳伤寒表实证的临床特征，所以它就是伤寒。下面一个最关键的症状，〃不汗出而烦躁〃，不汗出是寒邪闭表的特征，烦躁是寒邪闭表，阳郁化热，郁热扰心。所以〃不汗出而烦躁〃的，这个〃而〃是表因果的，和麻黄汤证的那个〃无汗而喘〃的而意思是一样的，因为不汗出才导致了阳气内郁，阳郁的结果，郁而化热，郁热扰心，才出现了烦躁。
所以，大青龙汤适应证的最主要的特点就是不汗出而烦躁。这个热在什么地方？如果热在胃的话会出现口渴，现在它没有提口渴的事情，热不在胃；热在肺的话它会出现喘，现在没有出现咳喘，所以热不在肺。应该说热弥散在体内，还没有固定到一个脏器。如果说影响了脏器的话，主要是郁热扰心，所以热弥散在体内。
这正像一个房间，把门窗紧闭着，房间有许多人，甚至还开头暖气，温度就会逐渐逐渐升高，你说人个热在什么地方？整个房间都是热的，这种情况怎么降温呢？开窗户通风。所以不汗出而烦躁，阳气郁在体内化热，热邪弥散周身，所以治疗这种热只能是发汗，用大青龙汤来治疗。
大青龙汤这张方子，是《伤寒论》中发汗力量最强的，麻黄用了六两，是麻黄汤中麻黄剂量的一倍。因为这个证候，寒邪闭郁比较严重，不重用麻黄就不足以开表发汗，所以要重用麻黄。可是在里已经有了里热，所以要加石膏。
我在这里顺便要说，汉代一两等于多少克？等于15。625 克，汉代的一两等于现在的15。625 克，汉代的一斤等于现在的250 克，怎么知道的，看文物啊。我们北京历史博物馆就藏着一个汉代的铜权，那是张仲景在世的时候，当时汉代的国家的农业部叫做司农铜权，按照当时的权的系列，它应当是重12 斤，我们今天拿了一约，除以12，等于250 克，所以汉代的一斤就是250 克，汉代的斤和两的进位是16 进制，16 两等于1斤，所以它的一两等于15。625 克，我们为了换算方便，就是汉代的一两是15 克。
对大青龙汤来说，它的剂量是几次的治疗量呢？我们看服法，〃煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗〃，是三次治疗量，吃了一次以后，出了汗，后面的药就不要吃了，这样的话，麻黄用了六两，一次的量是多少呢？30 克，麻黄一次的量是30 克，桂枝用了二两，一次的量是10 克，甘草二两，一次的量是10 克，杏仁40 枚，我上午说了10 枚杏仁大约是4 克，现在40 枚大约是16 克，16 除以3，5 克的杏仁，生姜3 两，一次15 克，一次治疗量是15 克，大枣10 枚，这是三次量，一次量大概是3枚吧，〃石膏如鸡子大〃。
我们今天的杂交鸡的鸡蛋很大，有的大的鸡蛋有60 克左右，汉代没有杂交鸡，鸡蛋都是那小小的笨蛋，苯鸡的蛋，土鸡的蛋，在台湾叫土鸡，在我们大陆叫笨鸡，笨鸡下的蛋就叫笨蛋。这个笨蛋很小，一个也就30 克左右，所以这里的石膏用的量并不大，那么大一块儿石膏，也就是三四十克吧，分三次来吃，那一次就10 克左右，石膏用的量不多，麻黄的量远远大于石膏的量，所以它是以寒邪闭郁肌表为主，寒大于热，加一点石膏来清里热。这个方子的特点就是重用麻黄，启闭发汗；轻用石膏，兼清里热，这是它的特点，治疗不汗出而烦躁。
我们看大青龙汤方后这段话，〃上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，内诸药，去滓，取微似汗。〃即使这样大剂量的麻黄，也还是要求〃取微似汗〃，是发汗的一个基本要求。〃汗出多者，温粉扑之。〃如果出的汗太多的话，用温粉扑在身上止汗。
温粉是什么东西？首先我们谈〃粉〃是什么东西。西汉刘熙有一本书叫《释名》，他怎么解释这个粉字呢？〃粉，分也，研米使分散也〃。这个粉字，本身就是米字多了一个分字，本身就是米字多了一个分字，就是把米研散了，分开了，这就叫粉，这就是粉字的意义。所以明朝的梅膺祚，著有一个《字汇》，他说，〃粉，米细末〃。但是我研究《伤寒论》文字的时候，我从来不引晋朝以后的字书。一个汉代的著作，引后人的字书、工具书，那是不行的，你不能说《伤寒论》里的字怎么讲，我去查《新华字典》，那绝对是不准确的。所以我们，你看我过去引过《说文》，就是《说文解字》，是东汉许慎的，我引过《方言》，《方言》是西汉杨雄的，我这里引《释名》，是西汉刘熙的，都是引汉代或以前的字书，来解释张仲景的东西，不能引后世的。所以明代的梅膺祚的《字汇》，虽然解释得很好，〃粉，米细末〃，这是明代梅膺祚的《字汇》，但是我不以它为据，我以西汉刘熙的《释名》为依据，所以这个粉字就是米细末。我们再看看《说文解字》怎么说的，《说文解字》是东汉许慎的，他说〃粉，所以傅面者也。〃他写完这句话之后，我们确实感到了莫名其妙，〃傅〃和〃敷〃是一个意思，就是外敷的〃敷〃。粉，用之来敷面，往脸上抹，很容易我们读完这句话会这么理解。清代的段玉裁有一段注，〃小俆曰古敷面亦用米粉〃，这就清楚了用的是米粉。古代没有什么化妆品，为了漂亮拿米面往脸上抹，我们看完许慎的这句话，很容易这么理解，接着段玉裁引了小俆，就是宋朝初年的俆铉校《说文》，俆锴作传中的俆锴，叫小俆，段玉裁引的是小俆的话，说古敷面亦用米粉，这是小俆的话，段玉裁接着说了，〃许所云面者〃，许慎所说的面，〃凡外曰面〃，这我们就明白了，许慎说的敷面不是指的敷脸，面是指体表，就是说古代有这样的习惯，用米粉抹在体表起爽身止汗的作用，有这样的习惯，那么还有没有书证呢？有，《后汉书》和《三国志》都有〃华佗传〃，〃华佗传〃就有这样的话，说〃体有不适〃，身体有不舒服的时候，
〃起作一禽之戏〃，华佗不是倡导〃五禽戏〃吗，身体不舒服，起作一禽之戏，〃怡而汗出〃，心情非常轻松的，非常愉快的出了汗，〃因以着粉〃，然后呢在他的身上抹一点米面，起爽身止汗的作用。所以这个粉没有别的，就是米粉，后面我们还会提到这个问题。为什么叫温粉呢？炒热的米粉。你想想，这是一个寒邪闭表，阳郁化热的证候，用了辛温发汗的药以后，出了大量的汗，你这时候怕出汗太多，古代又没有输液的技术，出汗太多，或伤阳、或耗液、或亡阴失水啊，那个时候怎么办呢，得止汗呢，汗出不止，古人就想到了用炒热的米粉敷在体表，把汗孔一堵，起到爽身止汗的作用，这是没有办法的一种办法。为什么不用凉米粉，冰凉的米粉，本来是寒邪闭表，刚出了一身的热汗，冰凉的米粉一抹，冰凉的米粉就把余寒给闭住了，所以他用炒热的米粉，想的非常周到。
接着往下看，〃一服汗者，停后服〃，只要吃了一次药就出了汗了，后面一定不要再吃了。〃若复服〃，如果要再吃的话，〃汗多亡阳〃，出汗太多就会亡阳，《伤寒论》的〃亡〃字就是伤的意思，和我们现在所说的在中医基础中学的〃亡阳〃的含义不一样。《伤寒论》中的〃亡〃，就是失的意思，亡羊补牢，就是把羊给丢了，这个亡阳，阳气的阳，就是指阳气的丢失，阳气的损失。所以阳气损伤以后，〃遂虚〃〃恶风〃，是表阳不足，温煦失司的表现。〃烦躁不得眠〃不是热扰心神所造成的，而是真阳虚衰，弱阳和盛阴勉强相争，争而不胜的一种表现。严格的说，这里的烦躁指的是肢体躁动不宁，这种躁动不宁是由于弱阳勉强和阴寒相争，因为人体的阳气虚了之后，阴寒自然就盛，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜，它战胜不阴寒邪气，争而不胜时人体就会出现躁动不宁。像我们见到的那个休克前期的躁动，我们在座的有的在临床上干了好多年，休克前期，血压下降，人就会躁动不安，像肝昏迷早期的躁动，像肺心脑病昏迷的躁动，像糖尿病酮中毒昏迷前期的那种躁动，多属于阴盛则躁的范畴，甚至发展到撮空理线，循衣摸床。你问他在找什么，他不自知，不能回答你的问话。
大青龙汤适应证的本证，是阳郁化热，郁热扰心，因烦而躁。因为他心烦才肢体躁动，他知道，而这种情况是真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，人体出现的这种躁动不宁而不自知。问他为什么这么躁动，他不知道。他也不知道心烦，就是一种躁动。所以后人说，〃阴盛则躁，阳胜则烦〃，这里的阴和阳都是指的邪气，阳盛，阳热盛就烦。大青龙汤就是这样，阳热内盛，郁热扰心，因烦而躁。阴盛则躁是阳气衰亡了，阴寒邪气盛了，正邪相争，正不胜邪的时候，出现了这种肢体躁动不宁而不自知，这两种情况在临床上必须鉴别清楚。
大青龙汤适应证这条就提示了鉴别大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子，在临床上应用的时候，一定要得汗后止服，如果说出了一次汗，发现烧退了一点，过了一段时间以后呢，又出现了发热、烦躁，即使这样，你也不要再用。如果再用，就会有不良的后果。
不良的后果是什么？我们休息以后接着讲。
第17 讲伤寒兼证（2）
大家好，我们上课。
我们上次课的最后，谈到了大青龙汤这张方子是发汗力量最强的一张方子，一旦吃了第一次以后，如果已经出了汗了，即使病情有轻度的反复也不要再用。
我们学校有一位老前辈，在好些年前就跟我说，你是讲《伤寒论》的，在讲《伤寒论》中的大青龙汤证的时候，一定要提醒大家只要出了一次汗了，就不要再给他用大青龙汤。他说他年轻的时候在南方行医。他的一个远房亲戚，发烧、身痛、胸闷、烦躁，请他去看病，他觉得这是一个典型的大青龙汤证，就开了一会大青龙汤，而且特别告诉他，吃完了出了汗就不要再吃了。这是�
