伤寒论精讲文稿(郝万山)-第34章
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在太阳病篇有四个治喘的方子，这是我们遇到的第一个。后面我们遇到后三个的时候，一定还会回来和我们现在遇到的桂枝加厚朴杏子汤的适应证相鉴别。
下面看第20 条，〃太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。〃太阳病应当发汗，或者汗不得法，药量太重了，该用桂枝汤的或者用了麻黄汤，结果造成了〃遂漏不止〃。这个漏是什么意思，漏就是淋漓不止的意思，结果就造成了汗出淋漓不止。汗生于阴而出于阳，汗是阴液所化，出汗太多，就会导致阴阳两伤。有的同学可能会说，老师，出汗不是流出的水吗，造成伤阴、伤津我能理解，它怎么能伤阳气？其实出汗可以带走许多热量，热量不就是阳气吗？出汗的时候有许多热量外泄了，那不就会伤阳吗？但是具体到每一个病人，是伤阴为主，还是伤阳为主，还是阴阳两伤，和他的身体素质是有关系的。如果这个病人平素是阴虚的话，那可能是以伤阴为主；如果这个病人平素是阳虚的话，那么汗出太多，伤阳的症状对他来说，就可能最突出。而我们现在讲的这一条，是汗出太多，导致了阴阳两伤。你怎么知道是阴阳两伤？我们是根据他的临床症状表现。〃其人恶风〃，一个因素是表邪未解，仍然有恶风寒，再有一个因素是因为汗出太多，阳气被伤，温煦失司。下面一个症状：〃小便难〃。什么叫难？求之不得谓之难。想尿，有小便的意思，结果尿不出来，尿少，这一方面是阴液被伤，化源不足，另一方面是阳气被伤，气化失司，所以才导致了小便难。小便难这个症状，提示了阴阳两伤。下面讲〃四肢微急，难以屈伸〃，四肢轻度的拘急，活动不太利索，这是阴伤呢还是阳伤呢？应当说，这仍然是阴阳两伤，因为阴液被伤，筋脉不能够滋润，阴液被伤，筋脉失濡，失去了濡润，所以筋脉出现了轻度的拘急痉挛。其实，阳气被伤，经脉失温的时候也可以出现拘急痉挛。
我想我们北京在冬天是寒冷的，当你穿着很少的衣服，为了漂亮，结果在外面等车等了很长时间，好不容易回到了家了，你坐的车又不是空调车，车上又是很冷，回到家里之后，家里给你来了电话，你拿起笔来啊，把电话号码记一记。结果你拿起笔之后，手不会写字了，北京人叫〃冻拘挛儿〃，有这句话吧，你说那是不是寒冷邪气伤了阳气，阳气被伤，温煦失司，经脉失去了温煦而造成的拘挛啊，所以这里的原文〃四肢微急，难以屈伸〃，既可以是被阴液所伤，经脉失濡的表现，也可以是阳气被伤，经脉失温的特征。因此我们分析这一条，它的基本病机是什么呢？太阳病，出汗太多，阴阳两伤，表未解。在这种情况下，表未解我们要解表。阴阳两伤，按照我们常规的思路，应当阴阳双补，但是张仲景用的是桂枝加附子汤，他只用了补阳的药，没有用补阴的药，这是一种什么样的治疗思路呢，这是固阳以摄阴的思路。我引用后世的一句话，来阐述它的机理。后世有一句话说〃有形之血不能速生，无形之气所当急固〃。这是针对大失血的病人，气随血脱的时候，先用大剂量的独参汤来益气固脱。我用这个道理来解释仲景在这里固阳以摄阴，有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固。所以仲景没有用沙参、玉竹、麦冬这些滋阴补液的药去补它的津液，而先用了附子助阳气，固阳以摄阴，先让他不出汗了，阴津和阳气不再继续丢失，这就是桂枝加附子汤的用意。这种重视固护阳气的思想，这种固阳以摄阴的治疗思路和方法，特别值得我们学习和借鉴。
有一年修三环路的时候，我们北京中医药大学门前修和平东桥、和平西桥，那些工人为了赶进度，真的是24 小时施工啊，有一个水泥工，他的工作就是把水泥装到模具里之后，然后就拿那个电动的工具把水泥杵实，那个东西很重的，我是拿不动的，这么一个工人他感冒了，那个队里的医生就给他用发汗药，感冒发烧还在工地上工作，老吃着发汗药，出汗烧就退，然后继续拿着那个工具杵水泥。后来，这个东西拿不动了，出了汗烧暂时退，一上班又发烧起来，再吃发汗药，出了汗烧退了，再去工作。后来不动也出汗，那个东西拿不动了。施工队里的人说，你看都成这个样子了，真的是没劲了，你这个棒小伙子，那学校旁边有个中医学院国医堂，你到那里看看，正好我在那儿。小伙子说我感冒一星期了，然后就是发烧，出汗，出完汗就干活，现在别说拿那个东西，我连走路都走不动了，一会儿一身汗，一量体温还发烧，舌头淡淡的，我用的就是桂枝加附子汤，炮附子用了15 克，让他煮的时间长一些，桂枝用的是15 克，赤、白芍各10 克，剩下的是生姜用了大概10 克吧。这药吃了两回，烧就退了，汗就止了，很快体力就恢复了，所以固阳以摄阴的方法非常值得我们学习，在外感病的病程中，汗出太多造成的这种阴阳两伤而表邪还在的时候，这是一个很好的方法。
下一个方证是桂枝去芍药汤证和桂枝去芍药加附子汤证。〃太阳病，下之后，脉促胸满（men4）者，桂枝去芍药汤主之。〃这是第21 条。
〃若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。〃这是第22 条。大家可能注意到了，我在读第21 条的时候说〃太阳病，下之后，脉促胸满（men）者〃，把这个满字读成（men4）。这个满字在汉代有两个读音，有两个意思，第一个是如果一个容器盛满了水，水满，这个时候读（man3），水满谓之（man3）；如果这个容器不是盛水的，而是盛气的，气满你就不能读（man3）了，气满谓之满（men4），这个满字，后来写成懑，再后来，就改成了门字下面一个心，再简化就成了〃闷〃。闷是胸闷的闷，但是最古的时候，不是这么写，而是写成满，所以我们在这里读
〃太阳病，下之后，脉促胸满（men4）者，桂枝去芍药汤主之。〃为什么读（men4）呢，因为胸为气海，所以当气机不利，出现胸闷的时候，它写这个满字我们当然读（men4）了。在《伤寒论》里，凡是这个满字和胸相联系的，和胁相联系的，我们都读（men4）。
但是在习惯上，和腹相联系的、腹部的我们就读（man3），腹部不是胃肠系统吗，胃肠系统是盛水谷的，盛水谷的，盛水的，盛饮食物的，我们就可以说腹胀满（man3），而不读腹胀（men4）。
太阳病，不应当泻下，泻下以后，造成了胸闷，这是表邪内陷胸中，因为表离胸是最近的，所以表邪内陷胸中，使胸中气机不畅快，出现了胸闷。脉促就是脉快，那么这个脉快是邪陷胸中，胸中阳气抗邪的一种表现。它为什么快？在这里还没有完全化热，因为胸阳不足，胸阳不振，奋力抗邪，它就是以这种增快心率的方式，来勉强抗邪的一种表现。我这句话没有说得太清楚，比方说，我们一个人平常扛上30 斤的大米走路，什么事都没有，心率不会加快，现在让你扛上100 斤的大米，你恐怕走上一段路以后，你就开始心率加快了，你说这个心率加快是热吗？它不是热，它是一个虚性的代偿。现在邪气陷于胸中，胸中阳气不足，所以奋力抗邪，它以一种脉搏加快的方式来提高抗邪的能力，在这个证候里这种脉快、脉促是无力的，所以我们说是胸阳不振，邪陷胸中，也就是胸中阳气不足，治疗的方法是用桂枝去芍药汤，温振胸阳，袪邪达表。
桂枝去芍药汤这张方子，桂枝汤把芍药去掉了，剩下了桂枝、生姜、甘草、大枣，是纯辛温、纯辛甘的方子，纯辛甘的药物，这就符合辛甘合化为阳，因此是补心阳、补卫阳的，再加上桂枝和生姜的发散，它就可能把陷到胸中的邪气来袪邪达表，可能起到这种作用。为什么不用芍药，芍药这个药，是酸敛阴柔的，在桂枝汤里面用它，是为了养营剑汗，现在邪陷胸中，体表的自汗出的症状还没有呢，没有了，邪气陷于胸中了，体表没有邪气了，那种自汗出，营阴外泄的症状没有了，它就失去了治疗目标，芍药本来是敛汗的，养营的，现在没有汗出的问题，只是脉促、胸闷，没有它的治疗目的。不仅没有它的治疗目的，芍药这个药酸敛阴柔，还不利于胸中阳气的畅达，它是收的，不利于胸中阳气的畅达。它对桂枝、生姜、甘草、大枣这个纯辛甘的、温补心阳的这些药物有制约的作用，所以要把芍药去掉。张仲景用药有一个规律，凡是胸闷的，他都不用芍药，因为胸闷，胸中气机不畅，用一种酸敛的，阴柔的药物，他认为不利于胸中阳气的畅达，这是他的一个用药规律。由此引发我们一个想法，现在许多冠心病的病人常常有胸闷，可是我们医生一想到是冠心病就想到是冠状动脉堵塞，就有血瘀，就会想到活血化瘀，想到活血化瘀就想到了赤芍，冠心病的病人常常用到赤芍，我想用赤芍问题一般还不大，但是不应当用白芍，用白芍肯定对胸闷不利。仲景凡是见到有胸闷的都不用芍药。凡是见到脐下悸或脐上悸的，都不用白术，这是后话，我们以后会谈到。
桂枝去芍药汤是治疗胸阳不振的。
22 条，〃若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。〃这个〃微寒〃就是脉微、恶寒。为什么把这个微寒解释成脉微、恶寒，而不把它说成微恶寒呢，这主要是以方测证，以药测证，测是推测的〃测〃。因为作为一个经典，它用了附子，那一定存在着肾阳虚，表阳不固这样的病变，这样的病机。既然肾阳虚，它就应当有脉微，脉微是里阳虚的表现，里阳不足，肾阳不足，自然它表阳就不固。表阳不固，温煦失司，这种恶寒就属于里阳虚的一种病证，所以这就叫以方测证，以药测证。不过我们要提醒大家的是，以方测证、以药测证的这种思路是建立在我们对张仲景充分信任的基础上。不信的话，我们在座的同学随便写一个病例，随便开一个方子，结果你写的病例中丢了好几个最关键的症状，另外一个人在分析你的方子的时候说，使用的方子里头用了附子和干姜，所以这个病人一定有肾阳虚衰，所以还应该有什么什么症状。别的大夫就说，哎呀，他是个年青大夫，他用药有没有权威性呀？你采取以方测证、以药测证啊。所以一般认为，我们不能采取以方测证、以药测证的研究方法，只有对这医圣张仲景，研究《伤寒论》、研究《金匮要略》的时候可以采取这种方法。在这里把〃微寒〃解释成脉微、恶寒，
脉微是里阳虚，恶寒是表阳不足，温煦失司，所以在桂枝去芍药汤的基础上加附子来温肾阳，固表阳。桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤，我们今天常常用于心肾阳虚而导致的各种疾病，比方说冠心病，常常夜间发作，受寒冷发作，那就是心肾阳虚的一种表现，单纯的心阳虚的，用桂枝去芍药汤，如果兼有年龄大，肾阳虚的，那你就用桂枝加附子汤，治疗冠心病心阳虚，遇寒就发，夜间发作，很有疗效。
我们学校有一个老师，过去正好和我住邻居，那个时候回想起来，他顶多也就50 来岁吧，几乎每天夜里发生心绞痛，胸闷、憋气。因为和我住邻居吗，她一发作起来就害怕，她家只有一个小女孩，没有别人，那是一个女老师。那个老师把我叫起来，我怎么办呢�
