伤寒论精讲文稿(郝万山)-第25章
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物，那个时候（后人）拿出你的病历说〃他写的这个时间，都是随便估算的，不要拘泥〃，后人这么说你，你认可吗？你可能说，我就是写的具体的病例啊，你怎么能还说不要去理它呢？所以《伤寒论》中的些个时间都是仲景在临床病例中实际观察而来的。前面我们讲了，一个太阳病的自愈时间是六、七天，一个太阳病要好的话，〃欲解时〃时在中午前后，这是讲的一般情况，有没有特殊体质的人，特殊的情况呢？有，所以我们就看第十条。
〃风家表解不了了者，12 日愈。〃所谓〃风家〃，是特别容易患太阳中风病的人，这类的人，大多表阳平素就比较虚，所以一有风吹草动他就容易患中风。这种病人，他的自然病程和一般病人的自然病程相比较就会长一些，一般病人的病程是七天，邪气解除，在这里说，容易患太阳中风证的人，表证解除了，表证解除需要几天呢？需要七天。而〃不了了〃，什么叫〃不了了〃？方言说〃南楚疾愈，或谓之差，或谓之了〃，楚国那个地方，对于病好了，有的人把它叫做差，你看伤寒论中多处有〃若不差〃，多处用这个〃差〃，差就是病愈的意思。〃或谓之了〃，有的人就把它叫做〃了〃。在《伤寒论》中这个病愈呢，既用过〃差〃，也用过〃了〃，在这里〃不了了〃就是没有完全好，身上还觉得不爽快，身上还觉得不舒服。表邪已经解了，发烧已经退了，头项强痛也已经缓解了，但是身上还觉得不舒服，这是怎么回事情呢？这是一个虚人外感，天病邪退了，但人体正气还没有恢复，正气恢复需要几天呢？需要五天，因为人有五脏系统，五天是一候，调养五天以后，加上前面的七天，合起来是12 天。所以这是指体质比较虚弱的人，发烧退了之后，正气的恢复还需要五天，加上前面的七天就是十二天，才能够完全康复。
第7 条、第8 条、第9 条、第10 条讲的问题就是一个太阳病不管中风还是伤寒，它的自然病程就是六、七天，它要好的时间，它的〃欲解时〃就是在中午前后，而对于体质比较弱的人，得了太阳病以后，它的自然病程应当是十二天，七天表邪解除了，还需要五天正气恢复，这样才能完全康复。
太阳病如果不能自愈，可能邪气就要传其他经，邪气传经，辨传经和不传经，依据是什么呢？在第4 条和第5 条谈的就是这个问题，我们把讲义翻回到前面的第12 页，看原文第4 条和第5 条，原文的4 条说〃伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若燥烦，脉数急者，为传也〃。第5 条〃伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也〃。
〃伤寒一日〃是指外感病的第一天，太阳感受了邪气，如果脉静，脉静是什么意思呢？（是指）脉没有什么特殊的变化，指中风见到了浮缓脉，伤寒见到了浮紧脉，脉没有什么特殊的变化，表示脉证相符，脉证相应，脉没有什么变化，那就提示邪气不会传其他经。〃颇欲吐〃，这个〃颇〃字，它从皮从页，什么意思呢？《说文解字》说是〃偏头〃头往一边偏，所以颇字在古代，就具有相反的两个意思，一个意思是〃很，甚〃另外一个相反的意思是〃少，稍微〃，在《伤寒论》中，颇字所具有的相反的两个意思的这种用法，在《伤寒论》中都有，我们这里所说的〃颇欲吐〃，就是很想吐，在〃霍乱病篇〃中有一条，它是讲述一个胃家虚寒的病人，当卫阳逐渐恢复的时候，在胃阳逐渐恢复的过程中，它由不能食，胃阳不足，不能受纳，腐熟无权，所以不能食，伴随着胃阳的恢复，出现了〃颇能食〃，最后胃阳完全恢复了，就变成了〃能食〃，胃阳由虚衰到恢复的过程中，他的饮食情况由〃不能食〃到〃颇能食〃到〃能食〃，大家想一想这个〃颇〃当怎么讲，当稍微来讲。这里的〃颇欲吐〃就是很想吐的意思，很想吐它标志着邪气传入那一经呢？标志着邪气传入少阳，因为少阳病是一个胆热气郁的证候，胆热气郁，胆火内郁最容易范胃，所以少阳病的临床特征由心烦喜呕，这个喜呕不是喜欢（呕吐），而是多呕、善呕，因此在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在，这个以后我们会遇到多条，（如）以后会遇到第61 条，〃夏之候，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静〃这样一个肢体躁动不宁的病人，〃不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之〃，这样一个肢体躁动不宁的病人会不会是少阳病的心烦，会不会是阳明病的心烦，会不会是太阳寒邪闭表以后阳郁化热的心烦呢？张仲景在第61 条里以〃不呕〃除外了少阳病，以〃不渴〃除外了阳明病，以〃无表证〃除外了寒邪闭表、阳郁化热、郁热扰心，不汗出烦躁的大青龙汤证，所以在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。这里的〃颇欲吐〃就提示了邪传少阳。
〃若燥烦〃，如果从字面上讲，燥烦强调了肢体躁动不宁，这是三阴证，三阴重证的一种临床表现，可是如果我们和第5 条结合看，〃阳明、少阳证不见者〃，如果说〃颇欲吐〃是少阳证电话，我们就可以把〃若躁烦〃中的躁烦理解成烦躁，那就可以把它当成阳明病来看待，阳明里热、里实、上扰心神，出现了烦躁，大承气汤适应证有，〃烦不解，腹满痛〃，甚至可以有〃心中懊恼〃、心中烦郁到无可奈何的地步，所以〃若燥烦〃在这里如果和第5 条相结合来看的话，它指的阳明病，里热、里实，上扰心神的烦躁。
〃脉数急〃是和前面的〃脉静〃相对而言的。〃脉静是说太阳中风，见浮缓脉，太阳伤寒见浮紧脉，脉证相应，脉象没有什么特别特殊的变化。这里的〃脉数急〃是指的脉象变快了，又数又急，这提示着脉象已经发生了变化，因此〃颇欲吐〃，〃若燥烦〃〃脉数急〃提示了临床症状、临床脉证发生了变化，这就意味着邪气就要传经。
第4 条，伤寒一日，只要脉证发生了变化，邪气就会传经。第5 条，〃伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也〃。尽管一个外感病已经过了二三天，没有出现少阳病，没有出现阳明病，那就是邪气不传经，由此提示一个什么问题呢？辨传经不传经的依据不在于病程天数的多少，而在于临床脉证是不是有所变化，第一天有传的，第二、三天也有不传的，不是病程天数的多少，而在于临床脉证是不是发生了变化，好，以上是张仲景为太阳病篇所写的总论。我们不妨再回忆一下，第1 条讲的太阳病的总纲，〃太阳之为病，脉浮。头项强痛而恶寒〃。第2。3。6 条，讲的是太阳病的分类提纲，有中风、有伤寒、有温病，有风温。随后讲了太阳病的自然病程，中风7 天，伤寒6 天。也讲了为什么会是这个样子？这是因为6。7 天就行其经尽。它的自然病程病就结束了。如果这个病程要进入第二个7 天的话，那么，不管是病在太阳，还是病传其它经，统统的针刺足阳明的足三里穴，就有截断病程，预防邪气传经，或者说预防病程进入第二个病程的这种效果。当然对于一个虚人所得的外感，它的自愈的时间可能更长一些。另外，病人的欲解时是指对太阳病来说，一般在中午前后，容易汗出热退，这就提示我们如果在用药的时候，尽可能在中午前给他吃解表药，这就有利于借助太阳阳气在中午前后正旺盛的时候达到去邪外出的效果。太阳有邪，如果不能自愈，常常容易传其他经。辨传经和不传经，主要是观察临床脉证是否有变化，如果有变化就是要传，没变化就是不传，而不在于病程天数的多少。这就是张仲景在太阳篇所写的概说。下面我们谈具体的，打开讲义第14 页，太阳本证的第一个证候是中风表虚证，首先我们看桂枝汤证，原文第12 条，〃太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣，干呕者，桂枝汤主之。〃太阳是辨病，中风是辨证。太阳病中风证。我们说，中医学，它不仅辨证论治，它也辨病。在辨病的前提下去辨证。这条是非常典型的条文。而且六经病的标题，辨太阳病脉证并治也提示了既辨病也辨证。那么根据什么来辨太阳病中风证呢？根据下面的临床表现。阳浮而阴弱，它既说的是脉象，也说的是病机。从脉象的角度来说，阳就是轻取，轻取脉见浮象。这实际上就是脉浮，轻取即得。阴是沉取，脉弱。也就是重按的时候，脉象松弛柔软。这就是浮缓脉的的另外一种说法。从脉的角度来说，阳浮而阴弱，是指脉轻取而见浮象。重按出现松弛柔软，没有力量的表现。这样的脉提示什么样的病机呢？为什么脉轻取见浮象呢？这是因为风阳伤卫阳，两阳相争引发了卫阳病理性的亢奋。这句话，我们在讲第二条太阳中风证发热的时候，提到过卫阳病理性的亢奋，阳气是什么啊？阳气是含有热能的能够放出热量的细微物质。所以当卫阳出现病理性的亢奋的时候，当然它就会发热。所以〃阳浮者，热自发。〃
这个〃阳浮〃是一个病机的术语。卫阳因抗邪而浮盛于外。卫阳因抗邪而出现了病理性的亢奋，所以它就出现了发热。
〃阴弱者，汗自出〃。它的意思不是说由于阴弱而导致了汗出。而是说因为汗出而导致了阴弱。它们是排比句式，意义是颠倒的。
〃阳浮者热自发〃，是因为卫阳浮盛于外，才导致了发热。〃阴弱者，汗自出〃，是说汗出而导致了营阴内弱。
汗出的病机是什么？我们在第二条说过，是卫阳被风邪所伤，卫外失司，加上风主疏泄，使营阴外越而为汗。汗为营阴所化，汗出伤营。所以，出现了阴弱。阴弱是个病机术语。当然也指脉象，沉取脉弱。底下的啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，用了三个连绵词。《伤寒论》中应用连绵词的情况很对，我们在解释连绵词的时候，我们一般按照连绵词无定字，连绵词没有固定的字，取其声不取其义。例如〃马虎〃就是一个连绵词，我们说：〃小张比较马虎。〃你写出马虎来，小张这个人和马和虎有什么关系呢？你说解释马虎这个词能和这个字的字意相联系吗？不能，所以连绵词多时取其声而不取其意的。你不能把啬啬当成吝啬鬼，你说吝啬鬼抱头缩肩怕冷这个样子，这么解释是不对的。
我们怎么解释呢？〃啬啬恶寒，淅淅恶风〃就是微恶风寒的样子。到这个地步就可以了，这是风阳伤表阳，卫外失司，温煦失司的结果。〃翕翕发热〃是热势表浅的样子。这是卫阳浮盛于外，出现病理性兴奋的结果。上述这些症状，我们可以得出一个辨证的结论：就是风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。这就是太阳中风证的基本病机。
底下有一个〃鼻鸣，干呕〃，两个症状是太阳中风证的兼证。鼻卫肺窍，肺主皮毛。太阳主表，当太阳的表阳，被风寒邪气所伤之后，常常影响肺气的宣发肃降。对太阳中风证来说，主要是风邪上壅，使肺窍不利。鼻鸣指的什么？是指的鼻塞，呼吸不畅，也包括大喷嚏，鼻流清涕。这些症状，都是风邪袭表后，风邪上壅，肺窍不利的表现。这些都是太阳中风证的兼证。至于干呕，不是风邪犯胃，而是体表有邪，正气抗邪于表，不能顾护于里。导致里气升降失调的一种表现。
第三条，太阳伤寒证有呕逆，第12 条，太阳中风证有干呕，病机都是一样。太阳
