伤寒论精讲文稿(郝万山)-第20章
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脉沉，那可能伴有少阴的里阳虚，所以如果要想诊断为单纯的、典型的太阳伤寒表实证的话，一定是寸关尺三部脉都浮紧。
上述的证候我们可以得出一个结论，这是个寒邪闭表、卫闭营郁的证候。卫闭，卫阳被闭郁，它的临床特征，一个是卫郁以后出现的发热，一个是卫闭以后表现的无汗。在这一条里没有提无汗这个症状，而在第35 条里提到了〃无汗而喘〃，这叫详于后而略于前，在《伤寒论》中经常有这种情况，或者详于前而略于后，或者详于后而略于前。所以我们在读《伤寒论》的时候，常常要前后对比，相互补充，甚至还要从无字句处来探求它的含义。以后我会提到的从无字句处，它文字表面并没有写出这个主证来，但是从它的字里行间，从它的鉴别比较，你可以体会出它的主证。它在这里并没有用文字直接写出来，我们以后会学到桂枝二越婢一汤，它的主证有心烦，它的原文里并没有，但是在它在字里行间里，它和少阴病相鉴别，我们就知道它的主证有心烦，所以这一条虽然没有提到无汗，但是它有卫阳闭郁的特征，所以他是无汗的，发热无汗时卫闭，身痛是营郁的表现，所以太阳伤寒的病机是卫闭营郁。当然这个无汗既是卫闭的表现也是营郁的特征，营阴郁滞的特征。
我们以上讲了太阳病的中风和伤寒两个主要证候，那么从病机分析的角度我们是从风邪、寒邪的性质来分析它的病机的。但是中医对病因的认识，中医有这么一段名言，说〃外邪感人，受本难知〃，它没有发病时候，你不知道感受的什么邪气，〃因发知受，发则可辨〃，西医对病因的认识，比方说他所说的结核杆菌，他在实验室里可以找得到，可以培养它，它所说的大肠杆菌、链球菌在没有感染人而发病的时候，它都可以在实验室里找到。中医不行，说你拿风邪来给我看看，自然界的风就是风邪吗？这是正常的气候，所以人不感受邪气，或者是人不发病的时候，我们很难判断他受的是什么邪气，这就是〃外邪感人，受本难知〃，〃因发知受，发则可辨〃，但事实上人一旦发病出现症状之后，他说表现的这组症状就不仅仅是致病因素所决定的，最主要的是（由）机体的反应能力、机体的反应状态来决定的，所以我们所说的风也罢，寒也罢，中风也罢，伤寒也罢，主要是这个人平素体质偏于卫阳不足的他得病就容易多汗，容易得中风。如果这个病人平素体质卫阳偏盛的，相对来说偏盛的，他得了病之后就容易寒邪闭表，就容易得伤寒，体质因素不一样。
有一年，我记得是前年还是大前年得冬天，北京流感流行，流感流行呢，我们东直门医院根据流感的特征做了协定处方，然后在一楼大厅里排了一排桌子，因为流感病人非常多，我们预先加班加点地把这个协定处方的药煮好了，病人一来，每个人就给几袋子煮好的药，所以我们一个月的利润大概就超过了半年的利润。有一天，也就是在那次流感流行的时候，一对年轻夫妇找我看病，发烧大概接近一个星期了。这两个人也是得的流感，开始吃了两天西药不退烧，然后就到我们东直门医院拿那个协定处方吃了，还是不退烧。找我看病的时候，这个女的快言快语，她说，大夫我是可以报销的，他是不可以报销的，你开中药的话你就开我一个人的名字，把计量加的大大的，然后我们回去呢省事，两个人的药一锅煮，我喝一碗，他喝一碗。我这个时候并没有理她，我在问这两个人的具体症状，看这两个人（具体的）脉象。看完了以后，我说，你得的是风热外感，你的丈夫得的是风寒外感。她说，不对大夫，不瞒你说，我们俩刚结婚二十天，我们同住一间房，同睡一张床，同吃一锅饭，他怎么受的是风寒，我怎么受的是风热呀？我们有一些年轻的同学也很奇怪，他们俩所处的环境一样，怎么会一个风寒外感，一个风热外感呢？我给这个女的说，我说你呀，平素是个阴虚火旺的体质，做事风风火火，容易心烦急躁，你的丈夫呢是一个性格内向的，比较沉稳沉静的人，他平素是一个阳虚寒盛的，经常手脚凉凉的，不好说、不好动的这样一个性格，这样一个体质。这个女的说，大夫，你会算命，我说我不是会算命，你看你一进来，只是听你一个人在说话，你丈夫到现在一句话还没有说呢，是吧，这一看不就看出来了吗？所以我说你丈夫平素是一个阳虚的体质，所以得了外邪后呢它就容易化寒，因此，他只要一得感冒，就容易全身疼痛，鼻流清涕，容易没有汗，他丈夫直点头。我说你呢，一得感冒就容易温邪上受，首先犯肺，咽喉肿痛，她说是，我从小就爱得扁桃腺炎，几乎每个月都发一次烧。而她的丈夫得的是风寒外感。我说你们俩个体质不一样，现在的症状也不一样，你看，你是咽喉肿痛，咳嗽吐黄痰，你的丈夫呢是全身疼痛，鼻流清涕，发热怕冷比你要严重得多，我说你们俩个能吃一样的药吗？她说，这样说来就不能吃一样的药了。我说他需要用辛温解表药，你需要用辛凉的清解药，我给你们一人开一副药，咱们也不要多喝，你们俩个恐怕吃上个一两次烧就可能退了。我说要是这一付药退不了烧的话，那么我明天晚上还有门诊，你们找我时候不要挂号。我也是想让同学看看这个病例，第二天晚上这俩个人高高兴兴来了，她说，大夫我们这次可不是看病，吃了你的药一次我们全出了汗，退了烧了。所以我就是说，我们辨风寒，辨风热并不是根据气候环境，而是根据这个人的临床症状，而这个人的临床症状实际上包含了他的体质因素，包含了机体对邪气的反映状况、反映能力在内，所以中医的辨证论治，不仅仅是针对外来致病因素，也针对人体内的反应状况在内，所以它是一种个体化的治疗方案，而不是群体化的治疗方案。这两口子同时用一样的西药，这就是群体化的治疗方案，同时用一样的中药这也是群体化的治疗方案，要根据每个人的具体临床表现不同，通过辨证开出的方子，这就叫个体化的治疗方案。它的疗效最好，应当说它是一种优化的选择，好，第三条我们就讲这么多。
下面我们看第六条，第六条原文比较长，〃太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病〃。
温热邪气和风寒邪气是不同性质的邪气，温热邪气最容易伤人阴液，所以温热邪气伤人的开始就出现了阴液不足的口渴。温热邪气是阳邪，阳邪伤表，引发卫阳出现病理性的亢奋，所以发热最先出现，因此这个发热和太阳中风的发热病机基本是一样的，温热邪气伤肌表，人体的阳气起而抗邪，而导致了卫阳的病理性亢奋，所以发热这个症状最先出现。恶寒这个症状是寒邪伤人阳气，阳气被伤，温煦失司的表现。对温热邪气伤人体表的阴液来说，一般不存在阳气被伤的问题，所以它不恶寒。
当然温热邪气常常伴有风邪，温热邪气伤人体表的初起阶段，如果夹有风邪的话，也许病人有短暂的、轻度的怕风的感觉。所以这里说，〃发热而渴，不恶寒，为温病〃，现在我们就提出了这样一个问题，太阳病的提纲说：〃太阳之为病，头项强痛而恶寒〃，而且我们还说以后凡是遇到〃太阳病〃这三个字，都应当包含有这三个症状。可是现在遇到了〃太阳病〃这三个字，却是不恶寒，我们怎么解释这个问题？应当说《伤寒论》重点讨论的是风寒邪气伤人阳气的病变。张仲景尽管看到了温热邪气伤人阴液的证候，比方说〃发热而渴，不恶寒，为温病〃，他看到了这种证候，但对这种证候到底伤得是什么？应当怎样去进行辨证分析、辨证论治？
那个时候限于时代的缘故还没有能够认识清楚，所以他暂时用〃太阳病〃这个名词来命名。从今天的角度来看，这完全是一个温邪上受、首先犯肺的手太阴温病，用太阳病这三个字就是不合适的。因为体表的阳气是太阳所主，而体表和上焦的阴液是靠肺来输布，风寒邪气伤表阳，把它叫太阳病，完全可以理解，温热邪气上受，伤了肌表的阴液，伤了上焦的阴液，我们就不能把它再叫太阳病，而应当把它叫做肺卫的证候，把它叫做手太阴温病。这是我们对这段话的解释，对太阳病这三个字的解释。
下面接着看，〃若发汗已，身灼热者，名风温〃。
如果直接从原文来看，我们的讲义把风温看成是温病误用辛温发汗药以后的变证，但是《伤寒论》的〃伤寒例〃里，风温、温疟、瘟疫这些病名都是相互并列的，因此我倒觉得风温就是一个独立的病名，它不一定是温病误用辛温发汗以后造成的变证，因为风温它本身就是一个独立的病名。风温它本身就是一个独立的病名的话，我们怎么理解〃若发汗已，身灼热〃呢？也就是说高热、汗出而热不退的这种证候，我们就可以把它叫做风温。如果遇到一个汗后而仍然身灼热的这种证候就叫风温。我们可以这样来理解这句话，既然风温是一个独立的病证，所以底
下才说〃风温为病〃，它的临床表现是什么呢？〃脉阴阳俱浮〃，寸、关、尺三部脉都浮数，这个浮是主热的。主热的浮脉和主表的浮脉有什么不同？主表的浮脉它的病机是肌表有邪，正气抗邪于表，气血浮盛于外，在里是相对气血不足的。我们刚才不是说，正气抗邪于表，不能顾护于里吗？在里的气血是相对不足的，所以它的脉象是轻取即得，重按少力，举之有余，按之不足，如水飘木，这是主表的浮脉。那么主热的浮脉呢？是热盛鼓动气血，气血壅盛，血管扩张，所以脉轻轻一摸就摸到了，但是重按滑数有力，这是主热的浮脉。主热的这种脉象后世不再把它叫浮，但在《伤寒论》里仍然叫浮。这里的〃脉阴阳俱浮〃是里热盛，鼓动气血，气盛血壅，血管扩张而导致的脉轻取即得的一种表现，它应当〃阴阳〃（即）寸、关、尺三部脉都浮而滑数。自汗出是里热逼迫津液外越的表现，里有热机体就要散热，散热常常是以汗出的形式，所以这个〃自汗出〃就是里热逼迫津液外越。〃身重〃是热邪壅滞气机，人之所以有轻
巧灵活的运动，这仰仗于人体的气机流畅，所以热邪盛，壅滞气机，病人翻身都翻不动。你看我们见到一些高热的病人，非常疲劳地躺在床上，翻身都翻不动，这就是热邪壅滞气机的表现。在《伤寒论》中有多处身重的病机，都是热邪壅滞气机，底下〃多眠睡，鼻息必鼾，语言难出〃，这是热扰心神，热盛神昏的主要表现。温病在传变过程中，温邪上受，首先犯肺，逆传心包，实际上这里的〃多眠睡，鼻息必鼾，语言难出〃为后世温病学家提出〃逆传心包〃（规律）的一个依据。这里虽然讲的是《伤寒论》，实际上揭示了逆传心包这种温病传变途径的一个特征症状。这样一个证候，你一看脉又滑又数，又有热盛神昏，你以为是里实热已成，〃若被下者〃――如果用泻下的方法的话，结果出现〃小便不利〃。这里的〃小便不利〃是因为误下以后，下焦阴伤，化源不足。津液不足，化源不足，当然就小便少。这个小便不利，当然不是指的尿道涩痛，而是指的是尿少。〃直视〃指的是两个眼睛呆滞凝滞无神，这是下焦肝肾阴伤的表现。小便不利，小便少是津伤、阴伤，直视是下焦真阴已经耗伤�
