伤寒论精讲文稿(郝万山)-第148章
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便不利〃，这是阳郁气滞，水道不调的表现，所以要加茯苓来利水，畅达三焦。〃或腹中痛〃，这是阳郁寒凝，阳气郁，脾气就失去了肾阳的这种协助，就导致了阴寒凝滞于腹部，阳郁寒凝，筋脉拘挛，所以就出现了腹中疼痛，那这个时候仲景加了炮附子，来温里祛寒，这个腹痛他没有用芍药，因为是阳郁寒凝，所以他用炮附子来温里祛寒。〃或泄利下重〃，这个泄利从加五味子和干姜来看，这个下利应当是寒饮下注，五味子和干姜是治疗寒饮常用的一对儿药，见到下利，他用五味子、干姜这是寒饮下注所造成的。这个下重，他加薤白，薤白是通阳的，是宣痹的，这个下重不是湿邪凝滞，而应当是阳气不能通达，是气郁的表现，阳气不能通达，是气机不畅的表现。
〃或见症状〃虽然多，但都不外乎是气郁所造成的，治疗的基本方是四逆散。四逆散的药物组成是：柴胡、芍药、枳实，甘草枳，甘，柴，芍，这个方子是疏肝的祖方。后世的柴胡疏肝散，是在这个方子的基础上，加减化裁而来的。王清任的少腹逐瘀汤，也是以这个方子为底方，加了活血化瘀药，现在我们市场上有血腑逐瘀冲剂来治疗胸痹，来治疗冠心病，应用非常广泛。
少阴阳郁，为什么用疏肝的药，四逆散是疏肝的祖方，为什么要用疏肝的药？这是因为肝是主疏泄的，全身气机的调畅，全仰赖肝的疏泄的功能，所以每个脏的阳气内郁都要疏肝，所以〃少阴阳郁〃也要疏肝。
后世医家把这一条，有的人主张这就是肝气郁结，你把它放到厥阴病篇更合适一些，但是张仲景在《伤寒论》中就把它叫做少阴病，这是治疗〃少阴阳郁〃的。
四逆散确实是一个很好用的方子。在现代社会，人们的压力大，工作紧张，所以经常有肝气郁结的临床表现，从幼儿园的小孩到70、80 岁的老人都有精神情志不爽，肝气内郁的这种可能，所以四逆散在临床上用的机会就非常多。
有一年我到外地，带着学生实习。当地的医生中有一个老医生，他的病人特别特别的多，我每次出去都是和刘渡舟老师一起，刘渡舟老师就说：〃你呀，就穿上白大衣，今天也不要带学生，你看我们北京的来了呢，还不如人家当地的一个老唐大夫的病人多，你去看看这个老唐大夫有什么绝招。〃那个时候我和学生的年龄差不多，我也穿上白大衣当作学生，那个唐大夫也给我们带学生嘛，我就跟同学们在一起看唐大夫去开方，结果我发现他半天要看40 个病人当中，有25 到30 个病人，他开的是同一张方子。这个方子什么药物组成的呢？柴胡、黄芩、陈皮、赤白芍、枳壳、甘草、还有生、熟山楂，我们一般用生山楂就是生山楂，用焦山楂就是用焦山楂，他用生熟山楂，就这么一组药。初诊病人也是这个，复诊病人也是这个，肾病也是这个，肝病也是这个。可是病人复诊的时候，〃哎呀，唐大夫，吃了您的这个药真痛快，心里也不烦了，睡觉也睡得好了，也能吃点儿饭了，您再接着看吧，我不再找别人了，我就靠您了。〃看的时间长了，我就问唐大夫，我说：〃唐大夫，怎么不管什么病您都是这个方啊？〃他说：〃你说说人得了慢性病的话，你比方说支气管哮喘，一喘喘了20 年了，你一开头就用大剂量的治支气管哮喘的药，能给他解决问题么？〃我说：〃不能。〃〃你看我们这个地方都穷，你给他开三付药他还拿，你给他开七付药他就不拿，他想这七付药太贵，你要是三付药没有一点效果的话，人家就不来找你看了，所以我开头就拿这个方子开道，所有的慢性病的病人都有心情不愉快的问题，都有食欲不振的问题，你吃完这个方子，心里很痛快，食欲一增加，他就对你建立了一种信任的感觉，以后他就靠着你来看病，等他对你完全有信任感的时候，你再给他发挥治他本身的病，那你吃十付、二十付、三十付、四十付他心里头也能接受。〃原来唐大夫是这样的思路。而这个方子你分析分析，是什么组成的呀？小柴胡汤两个主要药，四逆散的三个主要药，再加上陈皮，和生、熟山楂，这就像二陈汤，二陈汤用到陈皮么，那不是疏肝、调胃清胆、畅气、导滞的吗。对这种慢性病的病人，精神不爽，食欲不振，用完他之后，精神爽快，心中痛快，那是，病就好了一半，所以四逆散在临床上应用是非常广泛的。
我们的讲义上写了一大段这个方子的临床应用，看讲义的183 页，中间〃本方是治疗肝胃（脾）气滞的基本方剂，运用范围极广，慢性肝炎、胰腺炎、胆囊炎、肥厚性胃炎、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、痢疾、阑尾炎、胆道蛔虫证、胆石证、食道痉挛、胃肠神经官能证，肋间神经痛〃等等。你看看他的应用范围多广泛，所以我们要学疏肝的方法的话，这个方子是个很好的方子。
好了，少阴病的兼证，太少两感，少阴急下，少阴阳郁，我们就谈完了。
下面看热移膀胱证。〃少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。〃少阴能够出现热移膀胱，这是寒化证不能够做到的，〃少阴寒化证〃如果不用药物治疗，尤其是那个阳衰、真阳不足的那种寒化证，不去用温热的药物治疗，他很难自愈。所以这里的少阴病，能够外出膀胱，应当是一个〃少阴热化证〃。少阴阴虚有热，当少阴的正气恢复的时候，就移热于膀胱，出现了尿血，热在膀胱，热迫血行，出现了尿血。膀胱是一个太阳，大阳，如果热在膀胱的话，他可以见到一身手足尽热，就出现了〃阳热证〃的表现，这正是〃阴病出阳，脏邪还腑〃的临床特征。
我们在学太阴病篇的时候，曾经谈到：〃伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，大便硬者，为阳明病也〃，那是〃太阴病〃的〃脏邪还腑，阴病出阳〃。
我们现在学的293 条，〃一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血。〃这是〃少阴病〃的〃脏邪还腑，阴病出阳〃，既然出现了热在膀胱，热迫血妄行的尿血，那我们临床怎么治疗呢，还仍然用治疗〃少阴热化证〃的那个猪苓汤，用猪苓汤加凉血止血的药：白茅根、仙鹤草、三七粉就可以了。
太阳和少阴相表里，所以当我们研究生入学考试也罢，或者我们研究生做小论文，考试的时候做小论文，我们经常问到：试论太阳与少阴相表里。那一定要以《伤寒论》的原文为依据了。要回答这个问题的话，那么首先说：太阳和少阴脏腑相连，肾和膀胱是相连的，经脉相互络属。在生理上，膀胱气化机能是靠肾中阳气的温煦，而肾主水的这种功能，是靠膀胱来实现的；在病理上，太阳和少阴可以同时感受邪气而发病，叫太少两感，那你就可以举上〃少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。〃你可以举上〃少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。〃这就提示了太少两感，它可以同时发病；你也可以举上太阳误治或者失治以后邪传少阴的例子，比如说〃太阳病下之后复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静〃等等，干姜附子汤主之，也可以举上〃太阳病，发汗不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动（听抄者注：瞤shùn，掣动；颤动。如：瞤动（肌肉掣chè动）），振振欲擗地者，真武汤主之。〃这提示了太阳之邪可能内传少阴；那么，少阴之邪可以外出太阳，那你就举293 条的例子，〃少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血。〃这样的话，就以《伤寒论》原文为依据，把太阳和少阴之间的在病理上的相互影响就都谈得很清楚了。
如果说前面我们谈到的是少阴病的〃气分证〃的话，其实少阴病也有〃血分证〃。
看少阴的伤津动血证，284 条：〃少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。〃
有咳嗽，有下利，这可以是〃寒化证〃的真武汤证；阳虚水泛，水邪犯肺就咳嗽，水邪侵渍肠道就下利，也可以是〃少阴热化证〃的猪苓汤证，水热互结，水邪犯肺，水热邪气犯肺就可以出现咳嗽，水热邪气下侵肠道可以有下利。但是这两个证候，无论是〃寒化〃或〃热化〃，都不可能出现〃谵语〃，那么现在为什么出现了谵语了呢？〃被火气劫故也〃，是被医生误用火疗，强迫发汗所造成的，然后火热入内，伤津化燥，燥热上饶心神，而出现了〃谵语〃，在这个病程中，它必然出现了小便难，小便难就是没有尿，尿少。这是因为误用火疗，伤津耗液，化源不足，当然尿少。所以仲景解释它的原因，〃以强责少阴汗也〃，这是因为你用火疗的方法，来强迫这个少阴病来发汗，不管是少阴寒化还是热化，你都不能用汗法，因为他本身阴液不足，你用了汗法强迫发汗，汗血同源，发不出汗来就要伤阴，这是伤津证。
下面看动血证：
〃少阴病，但厥，无汗，而强发之，必动其血。〃这个〃但厥〃是阳虚，这个〃无汗〃是阴亏，别的医生看到病人没有汗，而用发汗的方法，本来他津亏，化源不足，就没有汗，这样就必动其血，就容易动血，那么动血的话这个血从什么地方出来呢？〃未知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治。〃这个出血呢，从上部来出血，或者是结膜出血，眼结膜出血，或者是口鼻出血，这叫什么证候？这叫〃下厥上竭〃，阳气虚下，而见到厥冷，阴血脱于上，而见到阴血的枯竭。把这个证候，张仲景把他叫做〃下厥上竭〃，下厥上竭这个名词我们讲义上有注，我们的题库里的名词解释中，也经常出现这个词，所以我们学习这一条就知道，对一个少阴病来说，应当禁用发汗，发汗就容易伤津，或者容易动血，上面这一条是伤津，下面这一条是动血，好，这个问题我们就讨论完了。
我们说少阴经脉循喉咙，挟舌本，所以当少阴经有邪气的时候，他就可能出现咽喉疼痛的证候，下面一组咽痛证，我们可以把它看成是少阴经证。
先看310 条，〃少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。〃这里的〃下利〃，没有提到〃脉微细〃，也没有见到〃但欲寐〃，还没有伴有〃手足厥冷〃，这就是一个一般的下利。〃下利日久，真阴耗伤〃，真阴耗伤就会生虚火，虚火上炎，于是乎就出现了咽痛的证候。
有一年北京儿童秋季腹泻流行的很多，秋季腹泻对儿童来说，是常发的一种病，有好多小孩儿拉肚子。我那个时候在门诊，一般的中医门诊呢，儿科也看，妇科也看，内科也看，有个老太太抱着孙子就去了，说：〃我们这个孩子拉了好长时间了，都拉出火来了。〃拉出火来了？我们的同学在旁边说：〃拉出火来了？这叫什么话？怎么能拉出火来呢？〃
我说：〃他这是怎么回事儿啊？他这种下利时间长了，然后就伤阴了，虚火就上炎了，所以他一定是有口腔溃疡，舌上有溃疡。〃我说：〃你这个孙子是不是有口腔溃疡啊？〃她说：〃是啊〃，〃你张开嘴看看。〃张开嘴一看，舌面上有溃疡，颊粘膜有溃疡，所以老太太说这就拉出火来了，你看，下利，拉着拉着就伤阴，然后病机就发生了转折，就有了虚火上炎。我们的310 条正是讲的这种证候。
所以，〃少阴虚火循经上扰〃，我们不是说〃少阴经的支脉〃过胸部
