伤寒论精讲文稿(郝万山)-第138章
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好，前面我们学的这5 条可以看成是仲景为少阴病所写的概说，下面我们具体来谈少阴病的证治。
我们刚才说过心是火脏，肾是水脏，肾又内藏原阴元阳，当病人素体阳虚而阴盛的时候，外邪从阴化寒而出现少阴的寒化证，所以我们先谈少阴寒化证的证治。
少阴寒化证的证候比较多，首先我们要先谈谈阳衰阴盛证。我们讲义所收录的少阴阳衰阴盛的原文太少，所以我这里呢把《伤寒论》中涉及到的少阴阳衰阴盛证的全部的症状在这里给大家做一个归纳，然后我们再看原文。
对于少阴阳衰阴盛证来说，从全身的症状的表现上是畏寒蜷卧。你一走进病房，就看见这个病人钻在被窝里，盖很多的被子，手脚都蜷曲在被窝里，当你走到病床前的时候你发现他脑门上冒冷汗，冷汗自出，随后你摸摸他的脉，摸摸他的手脚，手脚冰凉，手足厥冷，你说你的手怎么这么凉啊，他说我不仅手脚凉，我还四肢疼呢，所以四肢痛，这是一组症状。那么造成这种症状的病机是什么呢？肾阳虚衰，肌肤四末失温，为什么有冷汗自出呢？是阳不摄阴。肾阳虚衰，肌肤四末失温就会出现冷汗自出，这是第一组症状。第二组症状表现在消化系统上，这就
是我们多次提到的下利清谷，完谷不化，泻下不消化的食物。它的病机是什么呢？都会说肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，在这里我们就不多说了。从泌尿系统的表现来看，小便清长这是阳不摄阴的表现，或者小便少，小便不利，当肾阳虚衰、气化失司的表现，因为人体的水液代谢要靠阳气的温煦和推动，当肾阳虚衰的时候，温煦的功能，推动的功能失调，于是乎人体的水液代谢失调，废水不能及时的通过代谢排出体外，就出现了小便不利，小便少。同样都是肾阳虚衰，在临床症状上发生了相反的两种情况，一种是小便清长，小便白，一种是小便不利，小便少。精神症状，但欲寐，他的病机我们不必再讲，上次已经讲过，那是阴精阳气虚衰，精神失养。不是肾阳虚衰吗？怎么又涉及到阴精了呢？因为阴阳是互根的，当真阳衰微的时候，人体的阴精也不能够化生，所以我们才说少阴病是阴阳俱衰而又以肾阳虚衰为主。我们所说的阴阳俱衰的阴不是指的阴寒邪气，而是指的人体的真阴，人体的阴精。阳气虚衰以后不能够化生真阴，不能够化生阴精，于是乎也就导致了阴阳两衰。阴经阳气虚衰，精神失养，所以就出现了精神萎靡不振，这个人对周围的反映能力下降的这样一个精神证候。
脉象，少阴阳虚最轻的是脉沉，阳气虚不能够温通四周，所以阳气闭在体内，所以最轻的是脉沉，其次是脉微细，再重的是脉微欲绝。最重的是脉沉伏不出，或者说脉不出，摸不到脉，这是阳气虚，鼓动无力的表现。通过上述全身的症状，消化系统的症状，泌尿系统的症状，精神症状和这样的脉象，我们就把它叫做少阴阳衰阴盛证。
那这种证候怎么治疗呢？治用四逆汤，回阳救逆。不是阳气衰吗？我用四逆汤回阳，使阳气回来。你不是有手脚发冷吗？我就用四逆汤，手脚发冷在《伤寒论》中叫厥逆，那我就用四逆汤来回阳，驱寒，救逆。四逆汤呢，因为他有干姜，附子，甘草，它可以治疗四肢厥逆，因此它就叫四逆汤。
这就是我们所讲的少阳寒化证中的第一个证候叫阳衰阴盛证。
第二个证候是阴盛格阳证。阴盛格阳证的临床表现是在少阴阳衰阴盛的基础上加上身热反不恶寒，上述的症状全具备，那个症状没有呢？畏寒蜷卧没有了，因为它身热反不恶寒，所以畏寒蜷卧没有了，因为它身热反不恶寒，所以它畏寒蜷卧没有了，其它的冷汗自出，四肢厥冷，下利清谷完谷不化，或小便清长，或小便不利，但欲寐，脉微欲绝，这些症状都存在，这个身热是阴盛于内，格阳于外的表现。阳气是什么，阳气是含有热能的，能够放出热量的细微的物质，当阴寒邪气盛于内而把人体的阳气格于体表的时候，相对来说人体的体表的阳气密度接比较大，既然体表的阳气密度比较大，所以就出现身热，这种身热有可能用体温表可以测得出体温。
大家也许可以记得我们讲太阳病的时候曾经提到过〃身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也〃，这句话讲得就是阴盛格阳证，在治疗上用通脉四逆汤，迫阴回阳，交通内外。阴寒太盛，所以要破阴，阳气衰亡，所以要回阳。阴盛于内格阳于外，阴阳不协调，阴阳相阻隔，所以要交通内外，通脉四逆汤的药物组成和四逆汤的组成是一样的，也是干姜、生附子和甘草。只不过是把干姜和生附子的量加大了，所以它叫通脉四逆汤。
少阴寒化证的第三个证候是阴盛戴阳证，阴盛戴阳证是在阴盛阳衰这一系列证候的基础上加上一个其人面色赤。这是阴盛于内，戴阳于上的表现。这种面色赤主要表现在人体的颧骨出现一种浮红，就像喝醉酒的那个样子，面红如妆，就像涂了一种化妆用的颜料一样，它和那个阳明经脉受邪，缘缘面赤相比较，那个缘缘面赤从里到外都红，而阴盛戴阳的面赤是一种浮红。你再结合全身的症状来判断这是一个阳明经热的缘缘面赤呢还是一个阴盛戴阳的其人面色赤呢，这就容易区别了，这种证候怎么治疗呢？用白通汤，迫阴回阳，交通上下。
好，关于少阴寒化证的三个症状，阳衰阴盛证，阴盛格阳证，阴盛戴阳证的主要临床表现及治法和用方我们就谈完了。
我们看看伤寒论中少阴病的原文，讲义164 页原文323 条，〃少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤〃，这个少阴病讲到了脉沉，就是少阴肾阳轻度的虚衰，还没有发展到脉微欲绝，脉沉伏不出的严重程度，这只是少阴阳虚的一个苗头，也没有发展到手足逆冷，下利清谷，畏寒蜷卧的严重程度。尽管如此，仲景还是要〃急温之〃，要积极的救治，这叫见微知著，防患于未然，为什么呢？少阴病是一个心肾阴阳俱衰而以肾阳虚衰为主的全身性正气衰弱的证候，这个病见到苗头就要积极的救治，如果等它少阴证的全部症状都出现了，人体的正气已经衰亡，你再救治就困难的多。所以只要见到少阴肾阳衰的苗头，脉沉，这叫见微知著，防患于未然，那就〃急温之〃，所以后世医家总结少阴病要急温，阳明要急下的时候有这样一句话，〃少温急温如救逆然，阳明急下如救焚然〃，少阴病见到阳虚的苗头就要积极主动的及时地用温法，就像去救一个被水淹的人一样，你看到一个人掉到水里，他不会游泳，你说你等着啊，我去拿游泳衣去，你这样等你拿泳衣回来，这个人不早就淹死了吗？所以古人用这样一句话非常形象地比喻阳明燥热内盛容易下灼肝肾之阴，轻泻阳明就像救火，要果断，要迅速，要超前。而少阴阳衰，真阳衰微，所以治疗少阴阳虚的证候，也要积极的及时的去治疗。
四逆汤这张方子，甘草2 两，干姜1 两半，附子一枚，生用去皮破八片，上三味以水3 升，煮取1 升2 合，去滓，分温再服。这个方子开的是几次的量啊，2 次。那一次甘草用了15g，干姜用12g，附子一枚20g左右，就相当于1 次用10g，用的都是生附子。在《伤寒论》中凡是与干姜同用的都是用生附子。在什么情况下用生附子，在什么情况下用炮附子呢？在回阳救逆的时候用生附子，在温里散寒的情况下用炮附子。在药物配伍上，凡是与干姜同用的就一定是生附子，有附子没有干姜就是炮附子。比如我们在太阳病篇提到过一个真武汤，真武汤是芍、姜、苓、术、附，这个姜是生姜不是干姜，所以附子就是炮附子。不过有一方子是例外，大家要记住，我们到厥阴篇的时候会学到一个乌梅丸，这个乌梅丸里既有干姜又有附子，但这个附子是炮附子而不是生附子，这点是个例外的。我再强调一遍，《伤寒论》中的方子，凡干姜与附子同用的是生附子，只有乌梅丸是个例外，乌梅丸这方子中虽然干姜与附子同用，但它用的是炮附子。
下面看324 条，是四逆汤的另外一个适应证，〃少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。〃这里所说的证候不是真正的少阴病，而是少阴病的类似证。在《伤寒论》中把某些病的类似证，有时候也用这个病的名字来命名。为什么说它是一个少阴病的类似证呢？他有手脚发凉，有欲吐不吐。你看我们上次课学到282 条的那个〃少阴病欲吐不吐，心烦但欲寐〃不就是有欲吐不吐吗？我们现在学的324 条也有欲吐不吐，还有手足寒，手脚发凉，这不是类似少阴病的证候吗？有时候一个类证仲景也用这个证候来命名，类似于少阴病也用少阴病来命名。好，让我们来分析一下原文，饮食入口即吐，这使我们想到了两种情况，一种是胃热，我们前面不是说过吗，随食随吐谓之热，朝食幕吐，暮食朝吐谓之寒。现在入口即吐，可能是胃热，还有可能是有形邪气的阻滞，因为你胃里头堵着东西呢，他吃下去不能受纳啊，所以他马上就吐，有有形邪气的阻滞。我们现在得出的结论这是胃热呢还是有形邪气的阻滞啊，这里的症状提示了有形邪气的阻滞，而且仲景自己说了，此胸中实，这是第一组症状。平常的情况怎样呢？心中温温欲吐，复不能吐，这是指平常，温温同愠愠，就是心中郁闷不舒服，这是有形邪气阻滞胸中气机的表现。因为有气机的郁闷，正气就想驱邪外出，人就想吐，但实邪阻遏，气机不畅，正气又无力驱邪外出，所以又吐不出来，这就是平常总觉得胸口心下郁闷，想吐又吐不出来。〃始得之，手足寒〃，刚开始得的时候手足手脚发冷，这个时候手脚发冷不是阳虚四末失温而是寒阻胸阳，阳气不
能外达。脉弦主饮主痰，迟主阳虚有寒，伤寒论中的脉迟可以主阴血虚也可以主阳虚有寒。仲景怎么认识这个病机呢？此胸中实，我们在讲阳明胃家实的时候，提到这个实的概念，我们说从伤寒论中用实字的词例来看，凡是有有形病理产物的仲景都用实，结胸热实，寒实结胸，三承气汤的适应证都提到了〃此为实〃，热入血室证提到了〃刺期门，随其实而泻之〃等等，这里用了实字那就提示了胸中有有形邪的阻滞，什么邪气呢？痰浊邪气，有痰浊邪气的阻滞。因为这是痰浊阻在胸中膈上，在治疗的时候应该因势利导，所以不能下，胸中膈上，用吐的方法这就叫因势利导，〃当吐之，宜瓜蒂散〃，我们在太阳病的类证的时候谈过了，这里就不多讲了。这一条主要是想描述的下面的一句话，讲四逆汤的另外的适应证，〃若膈上有寒饮〃，因为我们前面讲的瓜蒂散证是治疗膈上有痰浊，后面讲的是有寒饮。寒饮犯胃，可见干呕，这个寒饮和有形的痰浊邪气不同，这是饮气，也就是水气，这是少阴阳虚，气化失司，寒饮之气上逆的一种表现，少阴阳虚气化失司，寒饮之气上逆的一种表现，没有温化的功能，寒饮内生，寒饮之气上逆见干呕，这种情况下用温通的方法就可以了，不可吐也。当温之，宜四逆汤。胸中膈上有寒饮的时候可以用四逆汤来温，也可以用理中汤来温，也可以中吴茱萸汤来温，
后面我们会陆陆续续提
