伤寒论精讲文稿(郝万山)-第130章
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好，现在我们看看讲义，看一看我们刚才的这种归纳总结，能够不能够把讲义中原文所涉及到的热入血室证都概括在内。
打开讲义第150 页，看原文的143 条，〃妇人中风〃，你看这是个太阳病，〃发热恶寒〃，这是太阳中风的临床表现，〃经水适来〃是月经刚刚来，就得了太阳中风证，〃得之七八日，热除而脉迟〃，热除是表邪没有了，表证的发热消退了；〃脉迟，身凉〃身凉不就是表证的发热消退了吗？
脉由原来的浮而数现在变迟了，这说明在表的邪气入里了，发热退了，脉也就变慢了。发热退，在表邪气入里。〃胸胁下满，如结胸状〃，我在黑板上加了个痛，加了个痛的根据是什么？就是根据如结胸状，那就不是光满的问题，而是必须有痛，胸胁下满痛如结胸状，这是热入血室，血热互结以后阻遏了肝经的气血，使肝经气滞血结，所以出现了胸胁下胀满疼痛，象结胸这样刚才我们说过了，后世医家把这种证候叫做血结胸。〃谵语者〃，这个谵语，是血热上扰，肝不藏魂的表现，它的临床特征是暮则谵语，如见鬼状，后面有一条会详细的讲，此为热入血室，当刺期门，随其实而取之，仲景在这里用一个实字，为什么用一个实呀？因为这里头是邪热和有形的瘀血相结，瘀血是有形的病理产物，仲景要用实字了。143 条它所讲的热入血室证是影响到肝经的气滞血结。
144 条，〃妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。〃这个中风病在什么时候得呢？是月经刚断，月经刚干净，这个时候血室还是空虚的。这个时候得了中风证，过了七八天，它的热型发生了变化，寒热交作，一会儿发作，一会儿不发作，这叫发作有时，就是时作时不作。这是热入血室，瘀热相结，影响了少阳经经气的畅达，瘀热阻遏了少阳经气，使少阳阳气不能够温煦长养，就出现恶寒，少阳阳气奋起抗邪，就出现了发热，因此就出现了寒热交作的情况。〃其血必结，故使如疟状〃，这是血结以后导致的寒热如疟；〃发作有时，小柴用汤主之〃，这就是我们讲的第二种情况。
刚才我们说过了，这种情况光用小柴胡汤调和气分是不行的要加血分药，丹皮、赤芍、茜草，这是常用的。
下面看了看145 条，〃妇人伤寒，发热，经水适来〃，得了外感病，什么时候得的外感病呢？正好是月经刚来的时候得的外感病，这就趁血室之空虚，外邪入里，形成了热入血室证。它的临床表现〃昼日明了，暮则谵语，如见鬼状〃，这就补充了血热互结，影响肝经气滞血结并且血热上扰，肝不藏魂，而出现了这样的症状，〃此为热入血室〃，这也叫热入血室证。怎么治疗？前面已经说过了，刺期门。底下他说了一句话，〃无犯胃气及上二焦，必自愈〃。为什么要提出来无犯胃气？因为阳明腑实证有谵语，这个谵语不是日晡所发潮热的时候谵语，而是暮则谵语。所以你不要把它当成阳明腑实证的谵语，你不要用苦寒泻下药从阳明胃来治。为什么叫无犯上焦呢？上焦的什么证候可以出现谵语呢？当热陷心包的时候，也就是我们第6 条讲风温为病的时候，提到的〃鼻息必鼾，语言难出，多眠睡〃，那个时候他可能会在高热的状态下，由于热陷心包，热盛神昏而说胡话，你不要以为这里的暮则谵语是心包热盛，而用清心开窍的方法来治疗，所以这叫无犯上焦。胃是中焦，心包是上焦，因此合起来就是二焦，也就是无犯胃中焦和心包上焦这两焦，你不要把它当成心包上焦的证候，中焦的胃燥的证候。〃必自愈〃，当然有的可以自己好，月经一过它就自己好了呀，不能自己好的，在发作的时候用刺期门穴的方法来治疗。
热入血室证还有一条，就是我们讲义上的127 页216 条，〃阳明病，下血，谵语者，此类热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，然汗出则愈。〃这里所说的热入血室，它邪气的来路，和我们刚才讲的那三条不同，刚才讲的那三条邪气都来自于太阳，而现在讲的是热入血室证，邪气来自于阳明，是阳明之热趁血室空虚的时候，内入血室，和血相结。那么和血相结以后，血热上扰，肝不藏魂，出现了暮则谵语。在这里他没有具体的说，那么这个下血应当是指的热迫胞宫之血妄行，月经量增多。热迫血行，经量增多。当然又有人说是便血，但是我觉得便血没有依据，因为病已经离开了阳明，是热邪内陷入胞宫，它不应当再见便血。〃但头汗出〃，我们又一次遇到了但头汗出，这是血热互结，热不得越。怎么治疗？刺期门。因为这是影响了肝经气滞血结的问题，当然也还应当有胸胁下硬满疼痛如结胸状这样的临床表现，用刺期门穴的方法随其实而泻之，它是个实证，所以我们就用放血的方法来泻实，放血以后还可以出现濈然汗出则愈。那个热呢还可以从表而散，汗出了以后，热邪还可以从表而散，所以我们归纳热入血室证的这四条，看起来我们在这里所描述的热入血室证基本能够概括《伤寒论》原文中所说的热入血室的临床表现和治法。在这里提醒大家的是，热入血室证应当说邪气的来路或者是阳明或者是太阳，邪气的来路没有少阳。之所以附在了少阳病篇来讨论热入血室证，是因为血热切期望互结于胞宫以后，它反过来影响了少阳，或者厥阴肝的气机的疏泄，更何况治疗热入血室证用到了小柴胡汤，所以把它附在少阳病篇，严格来说它不是少阳病。这样的话少阳病篇的内容我们就全部讲完了，我们现在给少阳病篇作一个总结。
少阳病的病位涉及到足少阳胆经，足少阳胆腑和手少阳三焦腑，它是少阳经腑受邪枢机不利的证候。我们这所以说少阳主枢，又说少阳主半表半里，是因为少阳胆腑疏泄功能正常，阳明之气可降，太阴之气可升，对里气的调和有重要作用。手少阳三焦腑气调畅，那么太阳阳气的布达就正常，对太阳的主表有着很重要的作用。所以少阳经脉虽然在人体的一侧，脏腑虽然在人体的一侧，但是少阳阳气的作用部位却是在内影响了阳明、太阴，在外影响了太阳，表里内外都相关，所以我们就把这种特殊的脏腑特殊的经络，特殊的功能叫做半表半里，半表半里不是
一半表一半里，而是既和表有关，也和里有关，因此我们不如直接把它叫做少阳主枢。
另外我们也谈到了少阳经别过心脏，和心脏相联系，因此少阳病枢机不利，除了会影响阳明胃、太阴脾、太阳表之外，还会影响心，常常出现心胆不宁的证候。少阳受邪以后，它的临床特点主要有四个：一个是经腑同病，这是和太阳病、阳明病不同的地方，经脉受邪和胆腑郁热同时存在；一个是容易气郁，容易化火，这和少阳主疏泄、少阳内寄相火有关；一个是容易化痰、化水、生饮，这是和三焦气机失调以后水道失调容易生痰生饮、生水有关，而痰饮水湿内生以后，反过来又会影响少阳气机的疏泄；第四个特点，容易伴发阳明、太阴、太阳之气的不和，也容易伴发心胆之气的不宁，你看看影响是全身的。
治疗少阳病用和解的方法，所谓和解就是和枢机、解郁结。所以在一般情况下，我们用小柴胡汤这一个方子，解经邪、清腑热、畅气机、化痰浊又兼有补正气。小柴胡汤我们已经谈得很多了，攻补兼施，寒热同调，是一个极其好用的方子，所以在和解的基础上，如果兼有轻度的太阳表气不和，轻度的阳明里气不和，象心烦、喜呕、那就是胃气不和呀。轻度的脾络不和，象腹中痛、那就是脾络不和呀。轻度的心胆不宁，出现了心烦，我们都用小柴胡汤这一个方子来统一治疗就可以了。
所以小柴胡汤可以治疗少阳经腑受邪，枢机不利的证候，可以治疗三阳同病，以少阳病为主的证候，可以治疗少阳病兼有轻度的太阳表证，可以治疗少阳兼有轻度的阳明郁热，或者阳明的不大便，但是一旦阳明燥热盛，太阴脾虚寒，心胆不宁，精神不安的时候，我们单独用小柴胡汤就不行了，或者兼有太阳表邪，邪气比较重的时候，单用小柴胡汤也就不行了，因此少阳病兼有太阳、阳明、太阴和心胆不宁的时候，张仲景又给我们提供了许多，提供了不少在临床上很好用的方子，这些方都属于合方，柴胡桂枝汤是治疗少阳不和，兼有太阳表证，又兼有太阴四肢末梢被风寒邪气所伤的四肢烦疼证，光用小柴胡汤，这个时候不行，要和桂枝汤合用，和枢机、解郁结，解肌祛风，调和营卫，疏通经脉，缓急止痛。这是柴胡剂的第一个加减方，柴胡汤和桂枝汤同用。
当它兼有阳明里实的时候，那么光用小柴用汤也就不行了，所以要和枳实、大黄，再加芍药合用，这就是大柴胡汤，当然大柴胡汤还要把小柴胡汤中的甘草和人参去掉，它有和解少阳，清泄阳明的作用，治疗少阳和阳明同病。但就大柴胡汤这张方子来说，在《伤寒论》中除了治疗少阳不和兼有阳明里实之外，它还治疗一个临床非常常见又非常重要的病证，那就是少阳胆腑的热实证，所谓少阳胆腑的热实证，过去的医家很少有人提到，它的临床表现就是呕不止，心下急，郁郁微烦，我之所以不说它是阳明腑实证，因为病位不在腹部，阳阳腑实证是腹满痛，
绕脐痛，腹大满不通，腹满，腹胀满，病位不在心下。现在心下拘急疼痛，就是上腹部拘急疼痛，正相当于我们今天所看的胆绞痛，胰腺炎的上腹痛，甚至包括某些胃病的胃痉挛的疼痛，同样也可以用大柴胡汤。所以它的病位不在阳明，而仍然在少阳，是少阳病的心下支结的症状的加重。而呕不止这也不是阳明病的临床表现。因为阳明病的本证没有呕吐，不仅仅没有呕吐，在阳明病篇，关于阳明的禁下证中还提到，阳明病其人呕多不可下，所以呕不止绝对不是阳明腑实的表现，那应当是少阳枢机不利，胆热犯胃那个喜呕、多呕、善呕这个病情加重，所以我们说少阳腑实证应当是指胆热伤津，津伤化燥，因燥成实，胆热和胆中的精汁相结，而形成的胆腑的热实证，这个时候用大柴胡汤，清泄胆腑的实热邪气，让实热邪气从肠道外排，应当说是理所当然的一种合理的治疗。因此大柴胡汤我们今天在临床上非常常用，用于治疗胆道结石的急性发作、急性胆囊炎、急性胰腺炎，甚至我在讲课时没有提到的那种急性的胃绞痛、胃痉挛，都是有效的，因为它的病位在上腹部。
至于大柴胡汤的其它适应证，我们《伤寒论》的少阳病篇没有选到，我曾经在讲课的时候，提到了它可以代大承气汤用，它可以代调胃承气汤用，它可以治疗热厥里热偏实的、里热已经成实的，它还可以治疗病后复发热而脉沉实有力的。
有少阳不各兼有阳明里实用大柴胡汤，就应当有少阳不和兼有太阴脾虚，那就是用柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤的适应证，我们在上一次课的讲课的过程中，已经作了详细的讲解和介绍，它不仅有少阳不和兼有太阴脾虚，它也兼有津液不足和三焦失畅，我们临床用这个方子的时候，抓三个主证，一个胁痛，一个是口渴，一个便溏，在临床应用也非常广泛�
