伤寒论精讲文稿(郝万山)-第122章
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这是我们上次课所谈的内容。
下面我们谈小柴胡汤的下一个适应证，是治疗阳微结。见于原文第148 条，讲义的142 页，〃伤寒五六日，微汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结。〃什么叫阳微结呢？从症状的描述来看，就是三阳气机的轻度郁结。〃微〃就是轻的意思，〃结〃就是郁结的意思，〃阳〃就是三阳，三阳气机的轻度郁结，〃必有表，复有里也，脉沉亦在里也，汗出，为阳微，假令纯阴结。〃在这里又提出一个病证的名词来叫做纯阴结。什么叫纯阴结呢？就是三阴气机的郁结。
〃假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。〃在这儿应当划一个句号，〃可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。〃这个〃可与小柴胡汤〃它的意思应当接在第二行〃必有表，复有里也〃之后。中间这段话是阳微结和纯阴结的鉴别。
我们从开头分析这个条文。〃伤寒五六日〃，一个外感病或者说太阳伤寒病到五六天的时候，病情发生了新的变化。〃头汗出〃是三焦热郁、郁热上蒸的表现，为什么说这个〃头汗出〃是三焦热郁，我们后面还有一条，三焦热郁可以见到但头汗出，这个头汗出是三焦热郁，热郁在体内，它就不得向外发越，因此身上就没有汗。郁热上蒸，见到了但头汗出。〃微恶寒〃这显然是太阳表证，〃手足冷〃是阳郁于里，阳气郁于体内而不能外达于四末，这在以后的少阴病篇把这叫做阳郁致厥，阳气郁于体内而不能达于四周，所以手脚是发凉的。〃心下满，口不欲食〃这是少阳气郁。心下这个部位是少阳经的一个分支所过的部位，所以少阳气郁的时候可以有心下满，后面我们还可以提到〃心下支结〃，那都是少阳经气郁的表现。〃口不欲食〃呢，它正是胆腑疏泄失调，胃气失和的表现。所以〃心下满〃是邪在少阳经，〃口不欲食〃是热郁少阳腑。〃大便硬〃是阳明热结。既然叫阳微结，应当是指的三阳气机的郁结，同时也指的大便的干结，所以这里的〃大便硬〃是阳明有热结。〃脉细〃在这里的脉细应当是沉细，这个沉细的并不主阴虚，它是主阳气内郁，气血内伏，所以血管细而不扩张，阳气内郁，气血内伏，伏是潜伏的伏。〃此为阳微结〃说这就是阳微结证的临床特征。既然是阳微结的话，〃必有表，复有里也〃，既然有太阳表的微恶寒，又有阳明里的大便硬。当然中间少阳枢机不利、少阳气郁的这些症状，像头汗出，像心下满，像口不欲食，这是最为突出的临床表现。这样的阳微结的证候，〃可与小柴胡汤〃，应当用小柴胡汤通过和解少阳的方式来外和太阳，内调阳明阳明。这和我们前面提到的三阳同病是一回事，只不过这一条所说的三阳气机的郁结是一个轻证而不是个重证，所以把它叫做阳微结。吃了小柴胡汤以后，气机得以畅达。如果身上还不爽快的，这个时候不要再用药了。〃设不了了者〃，不了了就是不爽快，吃了小柴胡汤以后，身上还不爽快的，那就等着，因为上焦得通、津液得下、胃气因和，需要一定的时间，津液向肠道的输布需要一定的时间，身上还不爽快，暂时不要用药，等到津液能够输布了，肠道能够滋润了，〃得屎而解〃，大便通了，这个阳微结的证候就会缓解。所以吃了药以后，需要等待一段时间，不是说立竿见影就会好的。
下面就是作鉴别诊断了。〃脉沉，也在里也〃，由此我们提示前面的第一行后边〃大便硬〃后边〃脉细〃应当是脉沉细，沉是主气郁啊，阳气郁在体内，脉就沉。〃阳微结〃有脉沉，作鉴别的话，脉沉这也可以主里啊，所以他提出来〃也在里也〃。他有汗出，头汗出，能不能把这个汗出不解释成三焦热郁而解释成阳虚呢？汗出为阳微，把这个汗出解释成阳虚，如果是沉脉主里阳虚，汗出是阳不摄阴，你把前面的那个脉沉细解释成阳虚，把那个头汗出解释成阳虚、阳不摄阴可以不可以呢？那不就是纯阴结了吗？这个纯阴结就是三阴气机的凝结，其中特别是少阴气机的凝结为主。〃假令纯阴结〃，假若你把上面的头汗出和脉沉看成是纯阴结的话，〃不得复有外证〃，那就不应当有外证，不应当有太阳病，〃悉入在里〃应当全是里证，〃此为半在里半在外也〃，可是上面的证候呢去是有一部分是表证，有一部分是里证。这个半在里半在外，是在《伤寒论》中唯一提到了半在里半在外的一处，《伤寒论》并没有把少阳叫做半
表半里，把少阳叫做半表半里的来自于成无已的《注解伤寒论》，他是不是根据了148 条半在里半在外的这句话，我们不知道。不过这里所说的半在里半在外是指的这个证候有一部分是太阳表证，有一部分是阳明里证，而不全部是里阴寒证，所以说它不是纯阴结。因此，〃虽脉沉紧〃，为什么虽然有沉紧的这种脉象或者沉细的这种脉象，〃不得为少阴病〃，它不是少阴的纯阴结，它不是少阴病，〃所以然者，阴不得有汗〃，为什么这样呢？之所以这样，阴证是没有汗出的。〃今头汗出〃，现在呢，有头汗出，〃故知非少阴也〃，所以少阴病不见但头汗出，只有少阳三焦热郁的时候才可以见到但头汗出。后面我们随文释义，说明后面这段话主要是把纯阴结和阳微结相鉴别的。
对于纯阴结来说，有人解释成纯少阴的气机的郁结，也有人解释成它属于三阴气机的郁结，以便和前面的三阳气机的轻度郁结，把它叫做阳微结相对应。其实这两种解释都没有关系，因为纯阴结就是阳虚为主，阳微结是三阳的气机郁结为主。
这一条提示了小柴胡汤可以治疗阳微结，阳微结实际上是三阳同病的一种轻度的证候，其中以大便硬为一个突出的表现，这又提示了小柴胡汤可以通大便。
我们在临床上遇到少阳不和又兼有大便不通的，你是用小柴胡汤还是用大柴胡汤，一定要辨舌像。如果舌红苔黄燥，舌面干，那你就用大柴胡汤；如果舌苔白，甚至水滑，那你不能够用大柴胡汤，只能够用小柴胡汤。因此小柴胡汤的适应证，在舌像上，我们就补充一个舌苔白，但是这个舌苔白是和大柴胡汤的那个黄燥而干的舌苔相对而言的，因为少阳病毕竟是个胆热气郁的证候，它绝对不像寒湿凝滞的那种白厚苔是不同的，这是我们需要注意的。这里的白苔是和大柴胡汤适应证中的那个黄燥苔相比较、相鉴别，它不够黄，不够燥，而绝不是寒湿凝滞的那
种白腻苔。
这样的话，小柴胡汤适应证我们就把舌像也补充进去了。其它主证，口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或者脉沉紧，或者脉弦细，舌苔白，这就是少阳经腑受邪，枢机不利的最主要的临床表现，主证、脉象、舌像都有了。
以上我们谈了小柴胡汤的适应证，在这里小柴胡汤还可以治疗热入血室。热入血室是个很特殊的病，在热入血室这个证候中，它也可以分成不同的类型，在治法上也不都是用小柴胡汤，因为我们少阳病的后面还附有关于热入血室的专篇讨论，所以小柴胡汤的最后一个适应证，治疗热入血室的问题，我们在这里暂时不讨论，等我们把少阳病的其他内容讲完之后，专门讨论热入血室证的时候，我们再谈小柴胡汤在治疗热入血室中的应用。
这样的话，小柴胡汤适应证我们就基本谈完了。
下面98 条是小柴胡汤的使用禁忌。这一条它有的症状类似于少阳病，像胁下满而痛，像颈项强，但是它不是少阳受邪，而是脾虚湿盛，湿邪阻滞气机，或者说脾虚饮盛，饮邪阻滞气机。湿盛也罢，饮盛也罢，这都不是用小柴胡汤能解决的问题。因为小柴胡汤它毕竟是一个解热的方子，它有黄芩，苦寒的，对于脾虚湿盛、饮盛的，用了之后不仅没有疗效，可能会导致一些变证的发生，所以这是小柴胡汤的使用禁忌。至于原文，我们大家自己学，又给大家留一个作业，小柴胡汤的使用禁忌的98 条原文怎么解释，自己看释义就可以了。
这样的话关于少阳经腑受邪、枢机不利的证候我们就谈完了。这个证候用小柴胡汤治疗，我们随后把小柴胡汤的其他适应证也作了介绍，小柴胡汤的使用禁忌证也作了介绍。
下面我们看少阳病的另外一部分内容，我们讲义上把它叫做少阳病的兼变证。我的感觉，它只是少阳病的兼证而没有变证，下面都是少阳病的兼证，都是以小柴胡汤为基础方。
我们现在还应当补充一个内容是，现在在临床上，小柴胡汤治疗什么病证？一个是治疗发热性的疾病，在《伤寒论》里，小柴胡汤治往来寒热、发潮热、头痛而发热、呕吐而发热、差后复发热，是个解热的很好的方子。因此我们现在在临床上治疗各类型发热性的疾病，都有用到过小柴胡汤的，而且疗效很好。
我们学校不少的毕业生毕业后一两年、两三年、三四年回到学校来看我，说郝老师，小柴胡汤真是个解热的很好的方子，在临床上遇到多种的发热的病人，不管是高热还是低热，只要用的合适，它都有效果。这是一类。
第二类用于治疗消化系统疾病，这个消化系统疾病包括了肝、胆、胰、胃、肠，整个消化系统。慢性肝炎有用小柴胡汤的，像我们刘渡舟老师在小柴胡汤的基础上，他当然主要用黄芩、柴胡，再加一些清热解毒的药像草河车、凤尾草、土茯苓、垂盆草、叶下珠，这是人们认为对乙型肝炎病毒具有抑制作用的一些药物，再加一些血分药物，像茜草、土鳖虫，抗肝纤维化。这样组成的方子治疗乙型肝炎，刘老师长期用这种柴胡解毒汤治疗乙型肝炎有很好的效果，这是肝病。慢性胆囊炎、胆道结石、胆囊息肉经常用小柴胡汤。比方说胆道结石、胆囊炎的，经常
在小柴胡汤的基础上加金钱草，加海金砂，加郁金，加鸡内金，这不就四金吗，金钱草、海金砂、郁金、鸡内金，这不就四金吗，它有利胆、催胆的作用，有消石化石的作用，甚至也有排石的作用。慢性胰腺炎也经常用到小柴胡汤，通过疏肝解郁，利胆和胃的方法，来达到缓解慢性胰腺炎的症状，改善胰腺功能的效果。各种慢性胃肠炎，你看小柴胡汤适应证或见证中可以有腹痛，甚至可以有下利，而它常常见到不欲饮食，它的适应证还见到喜呕，这都是胃肠系统的病。在消化系统的这些器官的疾病，小柴胡汤用的机会很多。
第三个用于精神、神经系统的疾病。因为柴胡这个药它有疏肝解郁的作用，通过疏肝解郁，通过疏利肝胆就可以调畅气机，气机调畅就可以调畅情志，所以用小柴胡汤治疗神经官能证，治疗精神抑郁证，治疗各种神经证，像神经性多食证、神经性多食证厌食证、神经衰弱、神经官能证都有一定的疗效。
我想归纳起来小柴胡汤在临床使用的时候主要用于这三大类疾病，一类是发热性的疾病，一类是消化系统的疾病，一类是精神神经系统方面的疾病。
我们在讲小柴胡汤加减应用之前，先看看少阳变证的成因和少阳变证的治疗原则。
原文267 条，〃若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。〃它没有说是什么病，因为它放到少阳病篇，所以大家就认为这是少阳
