伤寒论精讲文稿(郝万山)-第113章
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这个意思。但是想一想，我们现在还能用雨水来煮这个药吗？空气的污染，雨水它是酸性的，地面上，各种农药和重金属离子的污染，地面上流动的雨水根本就不能用了，所以我们今天就用普通的自来水煮药就可以了，但是潦水主个东西是什么我们应当知道，我们注释的时候就注雨水就可以了。
关于湿热发黄证我们就谈完了，我们不妨再回忆一下：
湿热发黄证是阳明之热和太阴之湿相合而形成的证候，湿热互结，
热不得越，所以见到但头汗出，身无汗，剂颈而还；
湿热互结，湿不得泄，所以见到小便不利，小便少；
湿热郁阻气机，见到腹满；
湿热互结，津液不化，见到渴引水浆；
湿热互结，郁热扰心，见到心中懊憹；
最主要的是，湿热互结，壅遏气机，影响了肝胆的疏泄，使胆汁不能按照常规的道路来排泄，逆流入血，泛溢肌肤而发为身黄，或者说，湿热中阻，迫使脾色外露而发于肌肤。由于这种发黄，是热大于湿，热为阳邪，湿为阴邪，热大于湿，它就属于阳黄。是阳黄，它就是阳证，因此它的黄色是鲜亮的，是鲜明的，如橘子色。
在一般情况下，我们用茵陈蒿汤来治疗，茵陈蒿汤这三个药，联合应用有很好的利胆、催胆、退黄、清热、利湿的效果，用它来治疗身热发黄，要连续给药，一直到黄疸消退，不要中途停药。对于重病的黄疸病人我们一天要吃四次药，也就是两付药。如果在用茵陈蒿汤治疗湿热发黄的过程中，因为茵陈、栀子、大黄必须联合用，可能有的病人出现中气虚的表现，大便溏薄，一天三次、四次以上，这个时候，我们就改用栀子柏皮汤清热利湿退黄，兼以保护中气。如果在治疗湿热发黄的过程中，兼有表证，我们就改用麻黄连轺赤小豆汤清热利湿退黄，兼以解表。
麻黄连轺赤小豆汤今天在临床上应用比较广泛，比如说治疗荨（xún）麻疹，治疗小儿肾炎等等就是一个比较好用的方子。
阳明病的湿热发黄证我们就谈完了，在湿热发黄的后面，有一些和发黄相鉴别的证候。
我们打开126 页，看259 条，〃伤寒发汗已，身目发黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。〃
这是寒湿发黄，寒湿发黄属于阴黄，因为寒为阴邪，湿为阴邪，寒邪与湿邪相合，更属于阴邪了，所以它属于阴黄，阴黄为什么放到了阳明病篇来讨论？这主要是和湿热发黄相鉴别的，因为都有发黄。
阴黄的基本病机是寒湿阻遏气机，下面就和湿热发黄一样，湿热发黄是湿热郁阻气机，或者迫使脾之本色外露，或者阻遏肝胆的疏泄，下面的结果都是一样的，只不过它的原因不一样，对于寒湿发黄来说，它的颜色应当是晦暗的，没有光泽的，和湿热发黄的身黄如橘子色相比较，由于这种晦暗没有光泽，属于阴性的颜色，所以后世医家就把它叫做阴黄。
治疗阴黄，张仲景259 条没有提出具体的用方，但他提出了一个原则，就是〃于寒湿中求之〃，就是在治疗寒湿病的这些方剂中来寻求治疗寒湿发黄的方法和方药。既然是发黄，我们就要用茵陈，如果这个证候是湿大的，湿大于寒，那我们就用茵陈五苓散，以利湿为主，加一味茵陈来退黄。茵陈五苓散治疗湿热发黄的湿大于寒的证候，利湿要用五苓散，有黄的要加治疗黄疸的圣药茵陈，这就是茵陈五苓散。如果寒大于湿，这个时候我们考虑用茵陈理中汤或者茵陈四逆汤，仲景所说的〃于寒湿中求之〃，那就是治疗寒证，治疗湿证的这种证候所用的方子，在这些方子中来寻找它。
195 条，〃阳明病，脉迟〃，这个脉迟结合后面的症状来看，它是中阳不足，它是主阳虚有寒。在《伤寒论》中的脉迟，可主阴血不足。我们前面曾经谈到过，〃尺中迟者，以营气不足血少故也〃，可以主阳气不足，我们这里谈的就是〃阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷阐，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也〃，因为他中阳不足，〃食难用饱〃，就是吃饱不能吃饭，〃饱则微烦头眩〃，因为中阳不足，水谷不化，这就导致了湿邪内郁，饮食停滞。水谷之湿郁，上扰心神，就出现了心烦。湿郁食滞，阻滞气机，就出现了腹满。上扰清阳，就出现了头眩。脾虚，水谷不别，湿邪不能够从小便排泄出去，就出现了小便难。那么湿郁食滞以后，同样的道理，阻遏气机，或者迫使脾之本色外露，或者迫使胆汁外溢，那当然就可以出现黄疸。但是这个黄疸，是由于湿郁食滞所造成的，所以把它叫做谷疸，我们讲义上那个，病字旁底下一个单纯孤单（瘅）和这个疸字是相通的，所以把它叫做谷疸就是因为饮食停滞，阻遏气机，所造成的这种黄疸叫做谷疸。谷疸放在这里，它也是和湿热发黄相鉴别的。这种饮食停滞是由于中阳不足，运化无力所造成的，所以它也属于阴黄。在治疗上，也应当用温中的方法、化食导滞的方法和袪湿的方法来治疗，温中、化食、导滞、袪湿。
这样的话，关于阳明病的发黄证我们就谈完了。
我们主要所学的是湿热发黄的证治，后面提到了寒湿发黄这种阴黄和谷疸发黄的这种阴黄放在这里，是和阳明湿热发黄相鉴别的。
下面看阳明的血热证。
〃阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。〃这是阳明经脉血分有热，阳明气分有热的话，热迫津液外越就可以出现渴而能饮。我们在讲白虎加人参汤的适应证的时候，提到〃大烦渴不解〃，〃舌上干燥而烦，欲饮水数升者〃，那里气分有热的，伤津耗液特别明显，热迫津越，有大汗出，所以他口渴而能饮，可是现在热在血分，热在阴分，热一旦入血分，一旦入阴分，这热邪就是内收内敛，它伤津就不重了，所以他仅仅是口干燥，并不想喝水，〃但欲漱水不欲咽〃，仅仅是口干燥，更何况热在阴分，热在血分，热蒸阴分的津液，他甚至是根本就一点也不想喝水。由于热在血分，热迫血妄行，就可能会出现鼻衄，为什么出现鼻衄呢？因为阳明经起于鼻子的两旁，所以阳明经热，迫血妄行的话，可能也会出现鼻衄。227 条，〃脉浮，发热〃，是邪在表，〃口干，鼻燥〃是邪在阳明经，把〃脉浮和发热〃与〃口干和鼻燥〃联合起来看，这是邪在阳明经表，这是邪在阳明经脉，邪在阳明经表同样可以有脉浮，同样可以有发热，这就是我们以前曾经提到过的那个葛根汤的适应证之一。
阳明经表受邪，〃能食〃提示阳明之腑没有燥结，这是阳明经脉有热，热迫血妄行，那就可能出现鼻衄。
太阳有表邪，可以通过鼻衄而作解，阳明有热，它不是鼻衄作解，而是热迫血妄行的一个症状表现，这点我们应当区别。太阳有表邪，出现鼻衄，这很有可能是自衄作解的一种变化，随着衄血，头痛身痛减轻了，发烧退了，然后这个衄血随之解除，而阳明经有热出现的鼻衄是热迫血妄行的一种病理表现，它不是自衄作解。
216 条的热入血室证，我们放到少阳病篇最后那个附热入血室证的时候一块讨论。237 条的阳明蓄血证，我们已经在阳明实证里头讨论过了。
257 条，是一个自学的条文，这个条文本身并不太重要。还有258条也是个自学的条文，这样的话，关于阳明辩证的这部分内容我们就谈完了。
下面我们看阳明病的辩证论治的辩证。
看阳明病的辩证，辨中风、辨中寒。〃阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒。〃太阳是主表的，所以太阳中风和太阳伤寒是以有汗和无汗来区分，阳明胃是主里的，阳明胃也有受纳腐熟水谷的作用，所以阳明中风和阳明中寒是以能食和不能食来分。
所谓中风和伤寒，后世医家认为这里的中风是阳邪伤阳明，这里的伤寒是中阳不足，寒邪伤中焦。当然阳邪伤于中焦的话，那是有热，有热则消谷善饥，所以他能食，就把它叫做中风；中阳不足，受纳腐熟无权，寒邪伤中焦，他不能食，就把它叫做中寒。不过今天在临床上，阳明中风，阳明中寒在临床辩证的时候，这两个名词已经不怎么用了，所以临床意义并不是太多，我们读过这一条也就可以了。
191 条，〃阳明病，若中寒者，不能食〃，这是中阳不运，受纳无权的表现；〃小便不利〃这是中阳不足，清浊不分的表现，能够分清浊，浊者归大肠，清者归膀胱，小便就畅通，现在小便不利就是尿少，这是清浊不分的表现；〃手足濈然汗出〃，这个濈然汗出，不是热迫津液外越，而是中阳不足，阳不摄阴。中阳不足，阳不摄阴，可以见到手足汗出如流水不断。阳明胃热盛，逼迫津液外越，也可以见到手足汗出如流水不断，这两者在临床症状上就汗出是，手足汗出来说，怎么鉴别？手足汗出是热汗，我们就那是阳明燥热盛，手脚出汗是出冷汗的，那我们说这是中阳不足，阳不摄阴，出冷汗的你摸上去汗都是凉的，出热汗的你摸上去手是热的。〃此欲固瘕＇jia3＇〃，固瘕＇jia3＇是个证候名称，我们讲义上的注释，固瘕＇jia3＇是因胃中虚冷，水谷不消而结积的病患，其特征为大便初硬后溏，所以大便初硬后溏就叫固瘕＇jia3＇，而现在小便不利，手脚出冷汗，还有不能食，这是将要做固瘕＇jia3＇的前驱症状，〃必大便初硬后溏〃。大便初硬后溏的病机我们以前谈到过，因为中阳不足，水湿不运，大便本应当是稀溏的，中阳不足，水湿不运，清浊不分，那大便肯定是稀溏的。可是呢，中阳不足，运化无力，湿浊在肠道停滞过久，初头从阳明燥化，因此它是初头硬，所以初硬后溏正是中阳不足的一种表现。张仲景进一步解释，出现大便初硬后溏的这种病机是〃所以然者，以胃中虚冷，水谷不别故也〃，之所以出现这种情况是因为胃中虚寒，然后水谷不运，水谷不别，这就造成了这种大便初硬后溏的现象。
197 条大家自己学，226 条，也属于自学的条文，因为我们作为一个本科的同学应当留一些条文让大家自己看。
243 条是一个一级重点，所谓一级重点就是我们要求背诵的112 条原文之一，〃食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也。〃阳明是主受纳水谷的，〃食谷欲呕〃，当然属于阳明，它属于阳明的什么证候呢？属于阳明胃家虚寒，受纳无权，可是我们以前曾经谈到过〃随吃随吐谓之热〃，〃朝食暮吐，暮食朝吐谓之寒〃，为什么说〃随吃随吃谓之热〃啊？因为火性急，凡是有火热的证候，症状都比较急迫。你看那个火热的下利，里急，突然有便意的时候，不管你是在上课还是在听课，赶快就放下手头的任何活动，必须去卫生间，这是里急的一种表现，这就是火呀，火性急嘛。所以如果是胃热的呕吐，常常是随吃随吐，谓之热。是朝食暮吐，暮食朝吐，早晨吃的油饼晚上吐一口来，还是那个早晨吃的油饼，并没有向下消化；晚上吃的包子，第二天早晨吐出一口来，还是那个包子，当然是嚼碎的包子，还没有消化，这就属于胃寒。可是现在，是食谷欲呕，那你说是寒还是热啊，那是不是随吃随吐的胃热的表现啊？应当注意，这是食谷想吐而没有吐出来，这是胃家虚寒，受纳无权的表现，所以用吴茱萸汤来温胃降逆止呕。
吴茱萸汤这张方子是温胃降逆止呕的很�
