伤寒论精讲文稿(郝万山)-第110章
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寒，受纳无权的表现。而不是阳明腑实的那种实邪阻滞，不能受纳。所以这种不能食，你要误认为是实邪阻滞，用承气汤来攻热泻实的话，那么就更伤里气，于是就造成了虚气上逆的呃逆不止。仲景自己解释它的病机，〃所以然者〃，之所以出现这样的情况，〃胃中虚冷〃是因为阳明胃家虚寒，〃以其人本虚，攻其热必哕（yǔe）〃，原本就是个虚寒证，你去攻它的热，也就是说用苦寒药，那就会导致呃逆不止的不良后果。
上述阳明的禁下证我们简单归纳的话，不外是：
邪在经不可以下，
心下硬满不可以下，
呕多的不可以下，
胃家虚寒的不可以下。
这是我们在临床上使用承气汤的时候都应当注意的问题，今天的课就讲到这里。
好，下课。
第45 讲阳明湿热发黄证
大家好，我们上课。
阳明病篇，我们把热证讲过了，实证讲过了，这样的话阳明病的本证我们就都谈完了，我们下面要谈的是阳明病的变证，在我们的教材里，把湿热发黄证归属于阳明病的变证范畴，我们下面具体谈阳明湿热发黄证的证治。
阳明湿热发黄，它的成因是什么？我们在讲阳明病概说的时候曾经谈到，阳明和太阴，一个胃，一个脾，两个脏器一膜相连，脾和胃经脉相互络属，所以他们在生理上纳化相依、升降相因，燥湿相济，有着密切的关系，共同完成饮食物的受纳、腐熟、吸收，以及传输、排泄糟粕这样整个消化系统的功能。因此，脾胃是人体的气血生化之源，是人体的后天之本，所以在外感病的病程中，阳明和太阳常常有着密切的关系。
我们现在要讲的湿热发黄证，从他的成因的角度来说，就是阳明的热，没有从阳明燥化，而是从太阴湿化。阳明不是主燥、太阴不是主湿吗？如果进入阳明的热邪，热盛伤津、津伤化燥、因燥成实，这就形成了阳明的腑实证。如果进入阳明的热邪，没有从阳明燥化，而从太阴湿化的话，这当然需要人体素质的条件，这就是素体脾气不足，水湿内盛，这个时候就有可能阳明之热和太阴之湿相合，湿热相合就形成了，阳明的湿热发黄的证侯。
形成湿热发黄证以后，它的主要临床表现，也就是说，湿热发黄证的主证是什么，我们在这里根据《伤寒论》原文所提到的，主证中提到了〃小便不利〃，提到了〃但头汗出，身无热，剂颈而还〃，提到了〃身黄如橘子色〃，也提到了〃腹满〃，也提到了〃渴饮水浆〃和〃心中懊恼〃。
我们分别把湿热发黄证中，出现的这些主证，它们的病机做一个介绍。
小便不利，是湿热互结，湿邪受热邪的牵制而不得下泄，所以就表现了小便不利的症状。我们人体体内有湿邪，机体本身应当有驱湿邪从小便而外出的这种机能，但是湿和热相结合以后，就像我们以前曾经说到的，〃湿热相合，如油入面，难解难分〃，湿由于受到热邪的这种牵制，就不能够从小便外排，所以它表现了小便不利。
〃但头汗出，身无汗〃，我们前面也提到了这个症状，就是热欲外越，因受湿邪的牵制而不得越，所以表现了身无汗，但是头部毕竟是〃诸阳之会〃，头部的阳热之气比较旺盛，所以阳热上蒸，可以见到但头汗出。
《伤寒论》中的〃但头汗出〃的〃但〃字，它不是表转折的，它的意思是〃仅仅〃、〃只是〃，只是见到头上出汗。原文还说〃剂颈而还〃汗出到脖子这个地方就回来了，脖子下面没有汗，这正是体现了热欲外越而为汗，受到湿邪的牵制而不得外越，所以身上没有汗。这样的话，湿不得泄，热不得越，湿热郁蒸体内，一个是迫使脾之本色外露，脾之本色是黄色，所以就出现了发黄。
在《伤寒论》里，发黄放在了阳明病篇和太阴病篇，都和中焦脾胃有关。所以我认为古人关于发黄，之所以放到阳明和太阴病篇来讨论，是把发黄的这种黄的颜色，和中焦脾土联系起来的结果，并没有特别的提到肝和胆。
五色归属于五行，这显然是属于五行学说的概念。关于五行学说，我们应当说，在《中医基础》里，在《诊断学》里，在《黄帝内经》里都学到过。不过我觉得，我们现在对中医的五行学说，可能没有太了解到它的本来的意思。我前面曾经说过，五行的〃行〃是指气的五种运动方式，而我们一般情况下呢，把〃五行〃和〃五材〃混淆起来了，认为木、火、土、金、水，是指的具体的五种元素、五种物质，认为构成大自然的是这五种物质，实际上一旦形成物质以后，它就是〃形而下'的东西，它不能够再化育生命。
《黄帝内经》有一句话，叫做〃在天为气，在地成形〃。五行是讲的〃在天为气〃的气的运动，五材是讲的〃在地成形〃。我们看得见，摸的着的木材、火焰、金属、水和广博的大地，那么看的见的、摸的着的这些东西，充其量就是五材。古代《左传》就有〃天生五材，民并用之〃的话，它是〃形而下〃的东西，它不能够再化育生命，只有〃形而上〃的气的运动，才能够化育生命。
所以张仲景所写的《伤寒卒病论集》也就是我们通常说的，《伤寒卒病论》的自序，说〃天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏〃，这显然是指的大自然界气的运动状态，正因为天有五行，五类气的运动状态，才化育了生命，所以所有的生命，无不被打上五行的烙印。
我在前面曾经说过，中医在研究，人体的生理和病理的时候，所采取的方法是仰观天文，俯察地理，中知人事。实际五行学说也是仰观天文，俯察地理，中知人事得来的。仰观天文，白天是看太阳，其实不用看，都知道有太阳。俯察地理，地面上有昼夜之分，这就有了阴阳。这个问题我们在前面已经说过了，如果没有太阳的光和热的辐射，没有地球的自转，地球上没有阴阳之分，就不会化育生命。如果这种阴阳二气的变化，是不稳定的，是特别激烈的、剧烈的，那也不会化育生命，这是我们前面已经讲过的问题。晚上看天象，看什么，看北斗七星，当北
斗七星的斗柄，指着东方的时候，晚上看，不要早晨看，我们晚上看北斗七星的斗柄指着东方的时候，地面上的季节是什么？俯察地理，地面上的季节是春天，春天我们观察到了什么样的动、植物的生长状况？树木的根须向下迅速地生长，树木的枝条向上迅速地生长，种子生根发芽，所以古人是观察到了气的一种展放的运动，向四周展放的运动。动物怎么样？冬天在山洞里冬眠的狗熊，冬眠的时候，它是把身体团成一个团儿，以减少体表面积，减少热量的消耗和散发。到了春天的时候，春风唤醒了狗熊，然后狗熊就爬出山洞，伸个懒腰，打个哈欠，这是一派舒张的气象，支配着它的这种生命活动。它感觉到它的胃肠气机还有些呆滞，食欲不振，所以它就本能的到森林中寻找一种，具有轻度泻下作用的果子吃，吃完了，把一冬天的存积在胃肠的积垢排出体外，好！唾液分泌多了，食欲旺盛了，开始了一年的新生活。冬天在山洞里冬眠的蛇，也是把身体团成一团儿，一种收的现象，然后春天呢，它就把身体打开，爬出了山洞，开始一年的新生活。古人正是仰观天象，北斗斗柄指东，俯察地理，看到了动物和植物的这种展放的状态，就认为在春季，是一种展放的气的运动，支配着自然界一切生物的生命运动。这种展放的气的运动，我们如果用箭头来表示的话（四个指向四面的箭头），就是这样的，用一个什么样的字来表述这种展放的气的运动呢，古人用了〃木〃字，所以〃木〃字在五行中，它指的不是具体的木头，而是代表着气的一种展放的运动。
当北斗七星的斗柄指着南方的时候，地面上是夏季，这个时候，植物的地面部分繁茂地生长，动物也非常活跃，交朋友，搞对象，垒窝，非常活跃，那么古人观察到，夏季的这种地面上欣欣向荣，一派繁茂的景象，认为是一种上升的气的运动，支配着自然界一切生物的生命运动，我们用这样一个箭头〃↑〃表示，表示夏季气的运动特征。用一个什么样的字来表述这种气的运动特征呢？当然用一个〃火〃字，火性炎上。我们在坐的都做过饭，做饭的时候都把锅放到火焰的上面，没有人把锅放到火焰的旁边，靠热辐射来做饭，更没有人把锅放到火苗的下边，
所以实际上你就在利用着火性炎上的道理。
我想我们大家都看过，《西游记》这本小说，小说里描述着，唐僧师徒被妖魔给抓到洞里边去了，然后一个小妖精对师傅说，〃师傅，咱们把他们都蒸吃了，猪八戒皮糙肉厚，放在笼屉的最下层，唐僧皮肉比较嫩，放在笼屉的最上层，这样离火近一点呢，猪八戒他就烂得快一点儿，所以这样的话，一锅都熟了。〃孙悟空听完了之后，对猪八戒说，师弟，他们是外行，他们不懂得火性炎上的道理，说，你在底下倒挺舒服，笼屉是上面温度最高，所以师傅可受不了，我必须采取办法。虽然是小说，但是我们发现，孙悟空毕竟修炼过500 年，他懂得火性炎上的道理。而那个小妖呢，刚刚由动物变成人形，他想到离火近，就会热一些，实际上他不了解火性炎上的道理。所以古人用一个火字，在五行中，不是指的具体的熊熊燃烧的火焰，而是指的气的一种上升的运动。
当北斗七星的斗柄指着西方的时候，地面是秋季，我们看到了什么现象呢，植物的枝叶末梢干枯了，植物的根的末梢也干枯了，营养也向收，营养向种子贮藏。动物怎么样呢，我们有一句话说〃秋后的兔子怕鸟枪〃，为什么呀，秋后的兔子拼命地吃，往体内积聚脂肪，秋后的狗熊也往体内积聚脂肪，古人观察到了这种现象就认为在秋季是一种内收的气的运动，支配着自然界一切生物的生命活动。
内收的气的运动我们用这样的箭头来表示，用一个什么样的字来表现这种气的内收运动啊，用金属的〃金〃，因为金属是人们已知的自然界中密度最大的一种物质，所以用金属的这个〃金〃标志着气的内收运动，标志着收敛，标志着内聚，所以〃金〃字在五行中它指的不是具体的金属，而是气的内收运动。
当北斗七星的斗柄指着北方的时候，地面上是寒冷的冬季，万物深藏，叶子千万不要长出来，长出来就会冻死了，种子要藏在土里头，千万有能露头，露出头就冻死了。蛇也冬眠了，狗熊也冬眠了。古人观察到这样的自然界的物候，就认为在冬季是一种下降的、是一种潜藏的运动支配着自然界一切生物的生命活动。用一个什么样的字来代表这种气的运动、潜藏运动呢，当然我们会想到是用一个〃水〃字，〃人往高处走、水往低处流〃这是我们经常所说的一句话，气的下降运动用〃水〃代表最合适。
所以五行中最早只是四行，它分别代表了木气的展放、火气的上升、金气的内收、水气的下降。如果说木气的展放和火气的上升是气的阳性运动的话，那么金气的内收和水气的潜降就是气的一种阴性的运动。气的运动由阳性转为阴性的时候，中间要有一个过渡阶段，因此，在古人就在夏季的末尾加了一个长夏这样的季节，这个季节暑热未退，气候潮湿，气的运动处于一个什么状态呢，似乎没有特别的舒展，也没有特别的内收，既没有特别的上升，也没有特别的下降，就处于一�
