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第10章

伤寒论精讲文稿(郝万山)-第10章

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没有完全衰竭,我们经过积极救治,把阴寒驱出体外,还有很好的预后。甚至少阴病还有自愈的。什么情况下会自愈?心肾真阳不衰,而且寒胜伤阳为主的这种证候,甚至阳气恢复之后,它会自愈。
至于厥阴病,它主要涉及到肝和心包。我们具体讲厥阴病的时候,就可以知道,厥阴病的情况非常复杂。如果这个病是由少阴传来的,那就是阴证的末期,有死无生呀。你说少阴心肾真阳虚衰,又导致了厥阴相火,肝和心包的相火衰竭,那确实是阴证的末期,最后阳亡而死,所以厥阴病就有死证。但是〃厥〃者尽也,〃厥〃者极也,如果这个病不是由心肾真阳衰微而传入厥阴的,而是外来的阴寒邪气郁扼了厥阴的相火,这可能就要发生变化。当阴寒邪气特别盛,盛到了极点的时候,而相火被郁到了极点的时候,相火爆发,阳气来复,所以厥阴病就可以有
阳气恢复的这种机转。如果阳气恢复之后,阳复阴退,病就可以自愈;如果阳气恢复太过呢,又可以转成热证,转成阳证,所以厥阴病篇又存在着阴尽阳生的这种变化,所以你说它既是阴证的末期,又是阴尽阳生的阶段,这就是厥阴病的特征。
这样的话,我们讲到了三阴三阳在《伤寒论》中的含义,它是一种病理的(含义)。三阴三阳的这种命名,它包含有病位的意义、包含有病性的意义、也包含病势的意义,它实际上是一种病证的概括。六经病,它们之间是有相互有联系的,这种联系就叫传经。具体来说,一经的邪气传到另一经,相应的临床症状就发生了新的变化,这就叫传经。那么从《伤寒论》原文所描述的传经规律来看,太阳病作为一个表证,太阳的邪气可以传其它任何一经,太阳可以传阳明,太阳可以传少阳,太阳可以传太阴,可以传少阴,也可以传厥阴。因为体表的阳气属太阳所管,体表的阳气被外来的风寒邪气所伤以后,就等于人体的防御外邪的第一道防线出现了缺口,所以邪气就可以传其它五经。从《伤寒论》原文来看,少阳可以传阳明,而邪入阳明一般就不再传其它经了。就这个问题,《伤寒论》专门有一条说〃阳明者土也,万物所归,无所复传〃。什么意思呢?阳明是属土的,就像地球一样,树高千杖,叶落归根。那么地球上的各种动植物是地球所化生的,最后死亡以后,都回归大地。所以邪气入阳明以后,就像万物识途,大地所化生,最后都回归大地一样,你想再传其他经,是不可能的。阳明的里热,尤其是阳明的里实证,你不通过泻下,就在阳明本经解决的话,你说阳明的燥热湿邪,能传太阴吗?不可能。能传少阴吗?也不可能。能又回到太阳吗?都不可能。所以说阳明病一般来说,它的邪气不传其它经。少阳之邪可以传太阴,太阴之邪可以传少阴,少阴之邪可以传厥阴,我现在画的这个白色的箭头,显然是邪气由表入里,由浅入深,病情由轻到重的过程。
我们讲,一脏一腑,它们经常是脏腑相连,经脉相互络属。比如说,太阳和少阴,脏腑相连,膀胱和肾脏腑相连,经脉相互络属,它们相表里,所以太阳之邪有飞度少阴的时候,这种情况很多。那么少阴阳气回复以后,有没有脏邪还腑、引病出阳的这种变化呢?有,少阴可以外出太阳。什么情况下少阴病可以外出太阳呢?就是当寒邪胜的少阴病,而不是真阳衰的少阴病。寒邪胜的少阴病,少阴阳气逐渐逐渐恢复以后,然后呢,驱邪达表,使少阴脏邪还腑、引病出阳,可以外出太阳。少阳和厥阴相表里,少阳之邪不解,可以内传厥阴。厥阴阳气恢复以后,邪气可以外出少阳。这在《伤寒论》里有原文做支持。在厥阴病篇,有〃偶尔发热者,小柴胡汤主之〃这条原文,这就提示了厥阴阳气恢复以后,驱邪达外,厥阴之邪外出少阳。那么还有一段,是阳明和太阴相表里,在《伤寒论》原文里,〃伤寒,脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴;太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄;至七八日,大便硬者,此为阳明病也。〃这就是一个太阴湿浊不化,那么在太阴郁久了之后,从阳明燥化,外出阳明的一个例子,太阴可以外出阳明。阳明有没有内传太阴的?在《伤寒论》没有这个条文。可是我们在临床上,医生见到阳明病以后,用泻下的药物太过头了,结果导致脾阳损伤,而转成下利不止的太阴病,这在临床上有,《伤寒论》由于没有原文做支持,所以我在这里画一个虚线。这就是我们以《伤寒论》原文为依据,谈到的六经之间传经的基本模式。
后世医家,关于六经之间的传经,提出了许多术语,比方说循经传、越经传、表里传、夫妻传等等。那么所谓循经传,并不是按照我们经络学说所说的,那么首先手太阴肺经,然后传到了手阳明大肠经,然后足阳明胃经,然后足太阴脾经,不是按照这个经气流注次序。那么所谓循经传呢,是指的《伤寒论》在写六经病的时候,先写的太阳病,后写的阳明病,以后写少阳病,然后写太阴病、写少阴、写厥阴病。如果太阳病传阳明的,那就叫做循经传。如果是少阳传太阴的,这就叫做循经传;少阳传阳明的,它不叫循经传,因为《伤寒论》的次序不是这个样子。隔过一经或隔过两经传的,都叫越经传。你比方说,太阳直接传到厥阴的,就叫越经传,太阳传少阴,传太阴,传少阳,都叫越经传。而所谓表里传,我们这种双向的,太阳、少阴,少阴、太阳,这叫表里传。太阳和阳明之间的邪气的相互传就叫做表里传。那么夫妻传,是极个别的人把表里传叫做夫妻传,所以当我们读到注家的这类书的时候,不要以为一个家庭之间的邪气的相互感染,而实际上是指表里两经之间的邪气的相互传,叫做夫妻传。这些名字,今天我们在临床上都没有什么实际意义,但是我们要学伤寒,在学注家的著作的时候,我们都应当知道这些术语就可以了。
这是我们讲的六经的传经,下面我们谈谈六经的变证。六经的变证,只是给一个这样的概念,六经病,失治或误治以后,什么叫失治呢?就是没有及时的治疗。还有误治,什么叫误治呢?就是用的治疗方法不对,该用汗法的,你错误地用了下法。指六经病失治或误治以后,使临床症状发生了变化,而新变化以后的病证,不能够用六经病来命名的,后世医家把它叫做变证。新变化以后的病证,不能够用六经病来命名的,后世医家把它叫做变证。那么也就是说,一个病失治或误治以后,如果它发生的新的证候,能够属于阳明病的,那你就叫它
阳明病,如果属于少阳病的,那你就叫它少阳病,不能把它叫做变证。只有这个新的证候不属于六经病,不能用六经的名字来命名的,后世医家统统把它叫做变证。在《伤寒论》里头,也把它叫作坏病。也就是说典型的六经病,你不适当的治疗或没有及时的治疗,这个疾病发生了变化,或者说你给它治坏了,再次治疗这个坏病的时候,就比较费劲,所以仲景就把它叫做坏病。这个变证也罢,坏病也罢,或寒或热,或虚或实,或者在脏,或者在腑,或者在胸腹腔,可以说变化多端,促杂。张仲景在治疗变证和坏病的时候,给了个基本原则,这基本原则就是〃观其脉证,知犯何逆,随证治之。〃〃观其脉证〃是看看现有脉象表现,证候特征,〃知犯何逆〃,这个〃逆〃字在这里做什么解释呢?逆者,错也,误也。你看《广雅书正》解释这个逆的时候,不是把它解释为不顺,而是逆者,错也,误也。〃知犯何逆〃就是了解他过去用过什么样的、错误的治疗方法,〃随证治之〃,然后你根据他的具体情况,来采取具体的、有针对性的治疗措施。
我们说《伤寒论》是一部辩证论治的著作,但是辩证论治这四个字,从《伤寒论》自始自终没有出现过,在文字上最能集中体现这个辩证论治这个精神的,就是〃观其脉证,知犯何逆,随证治之〃这12 个字,见于第16 条原文。它既是治疗变证和坏病基本原则,那么也是中医辩证论治精神在《伤寒论》中的、文字描述上的集中体现。所以每次我讲到这里的时候,都要求我们的同学把〃观其脉证,知犯何逆,随证治之〃这12 个字背下来。
第7 个问题,我们谈谈六经病发病的特殊形式。那么这里发病的特殊形式,我们实际上是几个名字的解释,一个是合病,一个是并病,一个是直中。那么所谓合病和并病,这两个词,在
《伤寒论》中只用于阳经,三阳经,在三阴经里面没有用过这个词。所以我们给合病下的这个定义,是什么呢?是两个以上阳经同时发病就叫合病。为什么两个以上阳经能够同时会发病呢?这一般是邪气太盛,一旦伤人,就使多个经感受了邪气而发病,这是合病的概念。什么叫并病呢,并病是一经证候未罢,又出现了另一经的证候,发病有先后次第之分的,我们把就它叫做并病。可是并病这个词,在《伤寒论》中,也是仅限于三阳经在用,三阴经没有。
可是后世医家,有的把合病和并病这两个字,用的就给广泛化了,他把阴阳经,一个阴经,一个阳经同时发病的,也有人把它叫做合病,他把三阴经中,两个阴经同时发病的,或者一个阴经的证候未罢又出现了另一个阴经证候的,也叫做并病,那么这应当说,不符合《伤寒论》中原来用这两个词的惯例,我们应该注意这一点就是了。什么叫直中呢?直中是外邪不经过三阳,直接侵犯三阴而发病。比方说夏天,天气比较热,有的人特别贪凉,把房间的空调开得温度低低的,再睡上竹子的凉席,往那里一躺,冰凉冰凉的,再痛饮冰镇的冷饮。好,这一宿觉,晚上也不盖东西,第二天早上起来,捂着肚子就拉屎凉泻,找我来看病来了:〃大夫我拉肚子。〃我问他:〃你吃了什么?〃〃我没吃什么,就是喝了两瓶冰镇的矿泉水,然后晚上开着空调,温度17度,然后睡着麻将的凉席,这一宿起来就拉成这个样子〃,这就叫太阴直中。所以《黄帝内经》说,春夏养阳、秋冬养阴,这什么意思?春天夏天自然界阳气盛,人们都容易贪凉、容易饮冷,这个时候你要特别注意不要多贪凉,不要多饮冷,要保护自己的阳气。秋冬养阴是什么意思?秋冬气候比较寒冷,人们多易吃一些辛辣的、温燥的食物,你吃了辛辣
的温燥的食物之后呢,容易耗自己的阴液,所以秋冬呢一定要保护自己的阴液,它是指的这意思。
那么少阴直中就更加严重了。这个西方国家特别怕流感,一发流感的时候,有许多老年人起病就表现了四肢发凉,血压下降,精神萎靡不振,类似于我们少阴病所说的〃脉微细,但欲寐,四肢厥冷〃的这种证候。所以遇到这种情况以后,它的死亡率是很高的,特别是西方每年流感都有许多年老体弱的死亡,那么他们都是死于少阴直中,从中医学的角度来看,是死于少阴直中。
所以中医有句话说,〃老怕伤寒少怕痨〃。〃老怕伤寒〃老年人肾阳虚衰,就怕外来的寒邪直中少阴,〃少怕痨〃,说少年人怕结核病、怕痨病。当然现在由于抗结核药的广泛应用,少年人营养的逐渐提高,结核病的这个问题基本上可以解决。但是老怕伤寒的这个问题还没有解决。
那么还有�

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