686-中医临证经验与方法-第96章
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相似与临床
综观中国医药学的数千年发展史可以看出：中国医药学之所以长盛不衰地进行着发展，就在于它有着一整套的正确的思维方式作指导。翻开从《内经》、《神农本草经》到《伤寒论》《金匮要略》等经典著作和具有卓越成就医家的创新史，不难看出促使这一发展的主要观点正是中国医药学中的相似论——即所谓的取类比象学说。
一、中国医药学相似论的基本内涵
中国医药学的相似论是中国医药学的基本的思维方法，这一方法是在辩证唯物主义思想指导下形成的一种思维方式。这一思维方式认为通过对大量的主、客体的相互类似现象的分析，可以找出各种各样的规律性，并认为各种各样的规律性中。首先的第一位的应该找出的是阴阳、五行规律，即所谓的哪些是属于阴、哪些是属于阳；哪些是属于五行中的木，哪些是属于五行中的火，哪些是属于五行中的土、金、水等。正如《素问》所说：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”所以治病必求于本。
其次，认为在诸多的相似成分中，以系统的、局部的、运动的、静止的相似性为最多，并认为在这四种相似成分中，以系统的、运动的相似为最重要，且其相似物质问的相似成分越多，其性质就越相近。
再次，认为在众多的相似物质之间，不但存在着相似，而且存在着相似间的相互感应性，并且认为相似的物质问的相似成分越多，其相互感应性就越大。所以我们医学工作者，可以通过症状、体征在系统、局部、运动、静止中相似性的多少和它们之间，以及与自然界变化的相互感应性，去发现系统的、局部的、运动的、静止的规律性，并根据这些规律性去治疗疾病。
二、中国医药学相似论的应用
那么中国医药学是怎么应用相似论去发现问题和解决问题的呢？综合起来，大致有以下两点：
（一）将相似论作为发现不同规律性的方法
1．将相似论作为发现新的病因的方法在清代以前的医家中，众多医家对病因中的燥邪一直缺乏深刻的认识，明末清初著名医家喻昌在相似论观点的启发下，根据病因中的相似之理，明确地提出病机十九条独遗燥气。他说：“燥之与湿有霄壤之殊，燥者天之气也，湿者地之气也。水流湿，火就燥，各从其类，此胜彼负，两不相谋。春月地气动而湿胜，斯草木畅茂，秋月天气肃而燥胜，斯草木黄落，故春分之后之湿，秋分以后之燥，各司其政。今指秋月之燥为湿，是必指夏月之热为寒然后可，奈何《内经》病机一十九条独遗燥气，他凡秋伤于燥，皆谓秋伤于湿？历代诸贤，随文作解，弗察其讹。”
2．将相似论作为发现新的生理功能的方法在明代以前，众多医家对命门的认识大多局限于《难经》“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也。”而对命门在生理上的重大作用缺乏深刻的认识，至明代赵养葵根据相似论之理，才对命门有了充分的认识。他说：“命门为十二经之主。肾无此，则无以作强，而技巧不出矣；膀胱无此，则三焦之气不化，而水道不通矣；脾胃无此，则不能蒸腐水谷，而五谷不出矣；肝胆无此，则将军无决断，而谋虑不出矣；心无此，则神明昏，而万事不应矣，正所谓主不明则十二官危也。余有一譬焉，譬之元霄之鳌山走马灯，拜者，舞者，飞者，走者，无一不具，其中间惟一火耳，火旺则动速，火微则动缓，火熄则寂然不动，而拜者，舞者，飞者，走者，躯壳未尝不存也，故日汝身非汝所有，是天地之委形也。余所以淳淳必欲明此论者，欲世之养生治病者，的以命门为君主。”
3．将相似论作为发现治则的方法清代医家徐灵胎通过兵法相似之理对各种治疗原则的确立进行了深刻的剖析，并发现了每种治疗原则的内涵。他说：“圣人之所以全民生也，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，而毒药则以之攻邪。故虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也。古人好服食者，必有奇疾，犹之好战胜者，必有奇殃。是故兵之设也以除暴，不得已而后兴；药之设也以攻疾，亦不得已而后用。其道同也。故病之为患也，小则耗精，大则伤命，隐然一敌国也。以草木之偏胜，攻脏腑之偏胜，必能知彼知己，多方以制之，而后无丧身殒命之忧。是故传经之邪，而先夺其未至，则所以断敌之要道也；横暴之疾，而急保其未病，则所以守我之严疆也。夹宿食而病者，先除其食，则敌之资粮已焚；合旧疾而发者，必防其病，则敌之内应既绝。辨经络而无泛用之药，此之谓响导之师；因寒热而有反用之方，此之谓行间之术。一病而分治之，则用寡可以胜众，使前后不相救，而势自衰；数病而合治之，则并力捣其中坚，使离散无所统，而众悉溃。病方进，则不治其太甚，固守元气，所以老其师；病方衰，则必穷其所之，更益精锐，所以捣其穴。若夫虚邪之体，攻不可过，本和平之药，而以峻药补之；衰敝之日，不可穷民力也。实邪之伤，攻不可缓，用峻厉之药，而以常药和之；富强之国，可以振威武也。然而选材必当，器械必良，克期不衍，布阵有方，此又不可更仆数也。孙武子十三篇，治病之法尽之矣。”
4．将相似论作为发现不同病机的方法曾治一人，男，45岁。食管灼痛，吞咽时更甚5年多。医诊食管炎。先用西药治疗两年多不效，后又以中药，或活血，或泻火，或疏肝，或健脾等法治之约三年亦无效。邀余治之，前后予药40余剂无明显改善。一日突然来家造访，见其面色咣白无华，顿悟，云：白色属肺，必肺阴不足所致耳。乃拟养阴润肺之剂。处方：百合40克，乌药10克，麦冬10克，4剂后，竞痛减五六，继服20剂，愈。
5．将相似论作为组成新的方剂的认识方法曾治一人，女，50岁。严重失眠两年多，始予镇静催眠之西药尚能入睡片刻，但近半年来，虽遍用西药与中药安神养血、平肝泻火、疏肝解郁之剂不效。邀余诊治。询其病史，云：由于工作长期繁忙，加之又长期精神不够愉快，致使逐渐烦躁失眠。再询其证，云：除严重失眠外，并见胸满气短，时时叹气，头晕乏力，烦躁不安。综合其证，思之：病发于郁，郁者，当调气疏肝。乃予疏肝调气之剂十余剂，寸效不见。再思历代医家曾有思郁宜补之论，乃改用归脾汤7剂治之，不但不效，反见加剧。不得已，乃告患者另请高医治之。数月之后，患者又邀余治。云：诸医之药均无微效，请再处方以试之。正在此时，一医来访，并云：近治一高血压病患者，遍用养阴平肝，清肝泻火之剂不效，不得已，在上方中加入了黄芪一味，不曾想到患者诸证却明显改善，血压亦随之下降，为此曾遇数医的非议，请师一解。答日：黄芪乃补气升阳之品，高血压病大多为肝阳上亢所致，因此高血压病大多不可用黄芪。此证原用平肝泻火之所以不效者，恐为过用寒凉之品郁其阳气所致，所以此时稍予黄芪之甘温，以助郁阳之升发，则清阳可升，浊阴可降，而病解。该医走后，我对以上失眠患者的治法，亦顿然而悟，此患失眠之所以久治不效者，乃前用诸方中舒者不补，补者不舒耳。再察其脉弦而大，乃处补中益气与六味地黄合方。服药2剂，竞睡眠达8小时，又服20剂，愈。
6．将相似论作为发现药物新的功用的方法清代以前对茯苓之赤、白与皮的功用不同，虽然稍有论述，但很不深刻。至黄宫绣著《本草求真》一书，应用相似之理才阐述明白。他说：“茯苓，色白入肺，味甘入脾，味淡渗湿。故书皆载上渗脾肺之湿，下伐肝肾之邪，其气先升后降。凡人病因水湿而见气逆烦满，心下结痛，呃逆呕吐，口苦舌干，水肿淋结，忧恚惊恐，及小便或涩或多者，服此皆能有效。故人四君，则佐参术以渗脾家之湿，入六味，则使泽泻以行肾邪之余，最为利水除湿要药，书日健脾，即水去而脾自健之谓也；又日定魄，即水去而魄自安之意也，且水既去，则小便自开，安有癃闭之虑乎？水去则内湿已消，安有小便多见之谓乎？故水去则胸膈自宽，而结痛烦满不作，水去则津液自生，而口苦舌干悉去。惟水衰精滑，小便不禁，非由水湿致者切忌，恐其走表泄气故耳。茯苓有赤、白之分，赤人小肠，白入膀胱，白微有补，赤则止泻湿热，一气一血，自不容混如此。至皮岢治水肿腹胀，以皮行皮之义。”
（二）将相似论作为进行辨证论治的方法
1．伤寒、温病、温疫
（1）高热不退以时气相似之理推知其为寒包火证，予解表清里始安。
曾治患者李×，男，45岁。一个月前突然恶寒发热、头痛身痛。先予西药治疗一周不效，乃改请中医治疗。医云：近世有人死抱住《伤寒论》一书不放，实际临床上没有一例伤寒，所以只能用银翘散加减治疗。并拟银翘散加减方十余剂治之，药后发热不但不减，反而更甚。患者又易医治之。云：患者体温39．5℃，如此高热怎可用银翘散，只可予白虎汤。服药4剂，诸证仍不见减。邀余诊视。察其证见恶寒发热，头痛身痛，无汗烦躁，脉浮紧而数。乃云：此乃伤寒表寒闭郁至甚之大青龙汤证也。处方：麻黄18克，桂枝9克，杏仁9克，甘草6克，生姜9克，大枣12个，生石膏15克。
1剂后，全身汗出，体温降至37．5℃。乃以半量再服1剂，愈。
某医云：前医曾说当今只有温病而无伤寒，而老师却用伤寒之方取效甚速，其故为何？答日：此病发于小寒大寒之间，乃时令之寒所加所致，根据相似之理辨知其为伤寒无疑，表寒者当予辛温解表，故以大青龙汤一剂得愈。
（2）肺炎咳喘以时令相似之理辨知其为凉燥犯肺，予杏苏散加减而愈。
曾治患者张×，男，8岁。咳嗽阵阵而作，喘而气短，平卧时加甚一个多月。某院诊为肺炎。始予抗生素治疗无功，继又配合中药麻杏石甘汤仍无效。查其体温37．8clC，鼻翼微见煽动，口鼻微干，舌苔薄白，脉浮紧。又思本病正发于秋季，相据相似相应之理，诊为凉燥犯肺，内伏微饮。治拟杏苏饮加减。处方：杏仁6克，紫苏9克，半夏9克，陈皮6克，茯苓6克，枳壳6克，前胡6克，葛根lO克，甘草3克，桔梗6克。服药l剂，发热即消，喘咳大减。继服2剂，愈。
2．内科
（1）口眼喁斜以春夏相似相应之理辨知出其为阴血不足，风邪外客，予养血祛风始安。
曾治患者陈×，女，成。口眼喁斜一个多月。前医以针灸、理疗与中药牵正散、乌药顺气汤加减治之不效。细审其脉浮，口微干，左眼不能闭合，口涎时时从口角流出。根据春夏相似相应之理，审其病发于夏初春末，知其为血虚风热外客，予养血祛风法，一剂减，6剂愈。
（2）贫血尿血以昼夜相似相应之理辨知其病在血分。
曾治患者苏×，男，12岁。一年多以前即经常感到疲乏无力，自汗盗汗，尿有时呈酱油色，五个多月以前转入某院进行治疗。诊为阵发性睡眠性血红蛋白尿。中、西药混合治疗一直不见效果。审其面色咣白无华，自汗盗汗，尿血仅发生在夜间，脉弦而大。根据相似相应之�
