686-中医临证经验与方法-第94章
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甚于日晡，并兼胃脘痞满，舌苔白腻，脉濡缓。诊为湿热蕴结。予除湿清热，甘露消毒丹加减2剂后，身热乏力好转；10剂后，发热消失，愈。吴××，男，成。慢性支气管炎、肺气肿20多年。最近两个多月以来，感冒一直不解，除咳嗽气短外，并见长期低热不退。前医遍用抗生素及中药滋阴清热之品，一直不效。细察其证，除上述者外，并见五心烦热，夜间口干加重，心烦，上午身热乏力尤甚，脉虚大弦滑。综合脉证，思之：此证非但具有阴虚，亦且兼有气虚与痰气郁结。乃拟黄芪鳖甲散加减，补气养阴，化痰行气。2剂，发热即减，6剂，诸证均失七八。
长期不愈的咳嗽，一般均认为与痰饮、肺气不得宣降，或阴虚、气虚有关，但在临床上却长期采用此类针对性的药物）C效。为什么呢？若能结合昼夜阴阳、五行的相互感应性，常叫使我们迎刃而解。例如：虞××，女，3岁。咳嗽一个多月，遍用中、西药物治之不效。细审其咳尤甚于下午至前半夜，咳时喉中有回声，且伴有呕吐，舌苔白，脉弦滑。因思日晡属胃，子夜属肾，知其乃痰阻三焦为病，子薄荷、紫苏、半夏、陈皮、大黄、黄芩、杏仁、丝瓜络、神曲、百部。2剂后，咳嗽好转，8剂后咳嗽消失。王××，女，成。咳嗽气短，胸满胸痛，心烦心悸，头晕纳差，口苦口干两个多月。某院诊为心肌炎、急性支气管炎。久用中、西药物治之不效。细审其咳尤甚于夜间刚刚平卧人睡之时，且脉见弦滑而涩。诊为少阳枢机不利，痰饮阻肺。治拟柴胡、半夏、黄芩、干姜、五味子、紫菀。2剂后，咳嗽气短大减；12剂后，诸证俱失。赵××，女，成。咳嗽气短，吐黄痰，身热乏力三个多月。某院诊为左肺中下肺不张。久用中、西药治疗不效。细审上午疲乏无力尤甚，五心烦热，口干甚于夜间，脉虚大弦滑。诊为气阴俱虚，痰热不化。治拟《济生》桔梗汤加减补气养阴，化痰清热。2剂后，诸证稍减；20剂后，诸证俱失，后果愈。
长期不愈的眩晕，医家多从阴虚阳亢沦治，其见效者虽多，而不效者亦不少。如何分析？常常难难，此时若结合昼夜阴阳、五行的相互感应性常可明了。例如：张××，男，成。脑外伤经过抢救虽已大部恢复。但半年多以来，头脑一直眩晕不止，既不能起床，亦不能站立，有时勉强在床上坐起，即因眩晕太甚而摔至地下。医予西药与中药200余剂不效。细审其晕以早晨至上午10时为甚，中午至下午好转，脉虚大。诊为气虚清阳失升。治拟补中益气汤益气升阳。2剂后，头晕乏力大减；30剂后，诸证全失，愈。刘X，男，成。头晕失眠，记忆力衰退七八年。中、西药久治不效。细审其晕，常常早晨严重得不能坐起，随着太阳的升起而逐渐好转，晚上通宵失眠，早晨疲乏思睡，脉沉细弦尺大。诊为肾督亏损，髓海不足。治拟补肾益督。参茸卫生丸、全鹿丸，一日各1丸。20天后，诸证俱失，愈。
烦乱而躁多从火论治，然亦有久治不效者。如何分析：察其昼夜阴阳，五行之感应关系，常可迎刃而解：例如：高XX，男，成。脑血管意外，失语、偏瘫两年多。中、西药久治非但不减，且近三个多月以来又见烦躁不安，虽频用各种中、西药物不见好转。细察其证，烦躁不安均发于下午4…7时．发时掀被露体，不欲近衣被，怒目而视，至上午、夜间即安静而可以入睡。脉弦滑。综合脉证，诊为热炽阳明。拟予白虎承气汤清热通腑。1剂后，烦躁顿减；4剂后，诸证俱失。薛XX，男，成。精神分裂症半年多。中、西药久治不效。细审其证，每至夜间即狂躁不安，力大无伦，甚至呼叫乱跑，毁物击人，有时一夜即跑出一百余里，至次晨即稍省人事，甚至可以入睡。脉弦滑稍数。综合脉证，诊为痰瘀互结，瘀热发狂。治拟抵当、陷胸合方通腑泄热，逐瘀。1剂后，狂躁顿减；6剂后，诸证全失，愈。
头痛一证，虚实俱见，阴阳并存，外感易治，内伤难疗，常常中、西药久用而毫无起色如何辨证？若结合昼夜阴阳、五行之相应，常可使心脑赫然开朗。例如：柳××，男，成。头痛8年多。医诊血管神经性头痛。遍用中西药物治疗始终不效。细审其痛均发于早晨起床后半个多小时，其后自然缓解。舌苔白，脉弦大。综合脉证，诊为气虚清阳失升。拟补中益气汤加细辛、蔓荆子补气升阳。2剂后，头痛好转，30剂后，头痛消失，高××，女，成。头痛数年。医诊神经性头痛。频用中、西药治疗，不见改善。细审其头痛尤以下午为甚，且面色萎黄，舌苔白，脉沉细。综合脉证，诊为血虚阳亢。治拟四物汤加钩藤、龙骨、牡蛎、薄荷养血平肝。2剂后，头痛好转；20剂后，头痛尽失。
喘哮一证，虽痰饮所致者很多，然久治不愈者，虚证者亦不少，且五脏俱有，虚实常兼，故治之恒难。然若结合昼夜阴阳、五行感应之理，常可使病证得明，治疗有法。例如：张XX，女，成。高血压病十几年，高血压性心脏病4—5年。中、西药久治不效：细审其喘每于早晨起床至10时发作，头晕亦以早晨至10时为重，其他时间明显改善，脉虚大弦数。综合脉证，诊为气虚清阳失升。治拟补中益气汤加麦冬、五味子益气升阳。2剂后，气短而喘，头晕乏力好转；30剂后，喘而短气消失，头晕乏力大减。血压由220／120mmHg降至180／90mmHg。石××，男，成。慢性支气管炎十几年，肺气肿，肺心病三年多。中、西药久治不效。细审其三年来，一直咳喘不能平卧，夜间加重，浮肿尿少，发绀，舌苔白，舌质紫黯。综合脉证，诊为心肾阳虚，表寒内饮之证。治拟小青龙汤加附子、茯苓温阳化饮，宣肺定喘。2剂后，咳喘好转；12剂后，咳喘大减，浮肿好转；20剂后，咳喘、浮肿均消失。
胃脘疼痛久久难解者，若能结合昼夜阴阳、五行之相应，常可辨明其病位与病性。例如：杨××，男，成。胃脘疼痛2年多。中、西药久治始终效果不著。经察其痛均发于夜间，有时夜间突然痛醒而不能人睡，且不能吃冷性饮食。脉沉弦。综合脉证，诊为寒凝血滞。冶拟少腹逐瘀汤活血化瘀，温经止痛。1剂后，疼痛大减；10剂后，疼痛消失，愈。
腰腿疼痛以风寒湿痹为多，故常以独活寄生汤取效。然亦有久久不愈，补肾无功，活血难效者。何故？若能结合昼夜阴阳、五行之相应关系，常可一辨即明。例如：郜××，女，成。腰腿疼痛3年多，翻身活动均极困难。中、西药物、针灸、按摩久治不效。细审其痛尤以早晨起床时为甚，随着天之渐渐明亮而逐渐好转。脉弦细尺大。综合脉证，诊为肝郁血虚，寒湿着于腰肾。治拟逍遥散加干姜、狗脊养血疏肝，温肾。1剂后，疼痛大减；6剂后，疼痛大部消失，后果愈。邢××，女，成。肺癌骨转移后腿痛难忍半年多：中、西药并用不能减轻一时之痛苦。细审其疼痛昼轻夜剧，尤以半夜为甚，口干，舌苔白，脉弦大而紧。综合脉证，诊为肾气不足。治拟十味地黄汤益肾补阳加淫羊藿、蜂房。2剂后痛减，10剂后疼痛竟失。
腹满是诸多疾病的一个常见症状，其久久不愈者，辨之诚难，然若结合昼夜阴阳．五行之变，常可迎刃而解。例如：赵××，女，成。腹胀不适，下肢浮肿，日渐肥胖三年多。中西药久治不效。细察其体重三年增加25千克以上，走路弯腰均感气短、心烦，午后至夜间腹满尤甚。舌苔白，脉沉滑。综合脉证，诊为痰湿气滞。治拟木香顺气汤加减理气化痰，温阳化湿。服药20剂后，腹满气短明显好转；60剂后，腹满消失七八，体重下降10千克，精神增加。陈××，男，40岁。肝硬化2年，肝硬化腹水反复出现一年多。第一次腹水经中、西药治疗2个多月，腹水消失。第二次腹水出现后2个多月来，频用中、西药治疗，一直无效。细察其腹大如鼓，腹胀尤以夜间为甚，齿衄鼻衄，目珠黄染，面色黧黑。舌苔白，舌质红，脉弦紧而大。综合脉证，诊为气阴两虚，湿热蕴结，肾阳亏损。治拟芪脉地黄汤补气养阴，燥湿清热，佐以温肾。服药4剂后，腹满、衄血均减；30剂后，诸证俱失。
其他诸证（尤其是疑难复杂病证），亦多如此。详细论述参见拙著《天人相应与辨证论治》一书。
缓中补虚
予读《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》“五劳虚极赢瘦，腹满不能食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚。大黄廑虫丸主之”中的“缓中补虚”句与“大黄庶虫丸方：大黄十分（蒸）、黄芩二两、甘草三两，桃仁一升，杏仨一升，芍药四两，干地黄十两，干漆一两，虻虫一升，水蛭百枚，蛴螬一升，廑虫半升”的药物组成。久久不得而解。其补虚之药方何故无补虚之药而云其为补虚。及至检读一些医家之注文更使我昏昏矇矇如坠万丈深渊。程林《金匮要略直解》：“此条单指内有干血而言。夫人或因七情，或因饮食，或因房劳，皆令正气内伤，血脉凝积，致有干血积于中，而虚赢见于外也。血积则不能以濡肌肤，故肌肤甲错，不能以营于目，则两目黯黑，与大黄廑虫丸以下干血，干血去，则邪除正旺，是以谓之缓中补虚，非大黄廑虫丸能缓中补虚也。”尤在泾《金匮要略心典》：“虚劳证有夹外邪者，如上所谓风气百疾是也。有夹瘀郁者，则此所谓五劳诸伤，内有干血者是也。夫风气不去，则足以贼正气而生长不荣；干血不去，则足以留新血而渗灌不周，故去之不可不早也。此方润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭，而仍以地黄、芍药、甘草和养其虚，攻血而不专主于血，一如薯蓣丸之去风而不着意于风也。喻氏日：此世俗所称干血劳之良治也。血瘀于内，手足脉相失者宜之，兼入琼玉膏补润之剂尤妙。”张璐玉《张氏医通》：“举世皆以参芪归地等为补虚，仲景独以大黄廑虫等补虚，苟非神圣不能行是法也。夫五劳七伤，多缘劳动不节，气血凝滞，郁积生热，致伤其阴，世俗所称干血劳是也。所以仲景乘其元气未漓，先用大黄、廑虫、水蛭、虻虫、蛴螬等蠕动瞰血之物；佐以干漆、生地，桃、杏仁，行去其血，略兼甘草、芍药以缓中补虚；黄芩以开通热瘀，酒服以行药势，待于血行尽然后纯行缓中补虚收功。”更有甚者，把“大黄廑虫丸”称为补虚活血化瘀之剂，如李克光主编之《金匮要略讲义》称“大黄廑虫丸是补虚活血化瘀的方剂。”及至读到江苏省中医学校著《金匮释义》云之“是大黄廑虫丸之去瘀破积，对于虚劳干血症，买有其缓中补虚的作用。”始称有悟。此所谓缓中补虚乃大法耳，非所谓大黄廑虫是补虚活血化瘀的方剂意也。
曾治患者杜××，女，72岁。失眠健忘，心悸怔忡五六年。近两年来日渐加重。经常昼夜难于入睡1～2小时，且头晕头胀，脑鸣耳鸣，形钫骨立，难进饮食，神疲难动，面色萎黄，说话乏力。医予归脾、建中、十全大补、天王补心、龟鹿二仙诸汤丸法治之，诸证反甚。邀余诊治。审其除上诸证之外，并见胃脘满痛，食之更甚，按之益加，舌苔黄白，脉弦细而涩。思之，此气血阴阳大衰为本，寒实中阻为标之�
