686-中医临证经验与方法-第8章
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嗽头胀,腰腿冷、僵而困,走路困难,必须在他人搀扶下才能走路,肌肉正常,腱反射亢进,巴宾斯基征阳性,脑脊液正常,舌苔薄白,脉沉弦细缓。综合脉证,诊为寒湿客于经络,久病及肾之候,拟先予宣肺除湿通阳,杏仁薏苡汤(方见上),服药8剂,诸证好转;加木瓜9克、淫羊藿3克以补肝肾,服药28剂后,走路大见改善,嘱其采用正步走的姿势行走亦能行动自如。前后服药36剂后,体重增加4千克多,面色萎黄消失,微有红润之色,舌苔白,脉弦细尺稍大,食欲睡眠正常。然其病程已久,宜补肾命以善后,地黄饮子加减两月后,诸证消失。后又遇一例原发性侧索硬化症,复予上方治之,非但无效,反见加剧。细审其证,除两腿发僵,走路困难5年多之外,并见面色白而颊嫩红,汗多,舌苔薄白,舌质嫩红,脉虚大弦滑。综其脉证,诊为气阴两虚,湿热伤筋之证,予芪脉汤30剂诸证大减,60剂后走路基本正常。
瘰疬
瘰疬,《内经》称之谓结核,后世医家称为瘰疬,历代医家多认为忧思恚怒气结而成。沈金鳌说:“其原由怒火风热血燥,或肝肾二经精血亏损,虚火内动,或恚怒气逆,忧思过度,风热之邪,内搏于肝,肝主筋,肝受病则筋缩累累如贯珠也。”余宗其意尝用于淋巴结核多有效果。例如:赵××。女,成。10个多月来,颈两侧大小不等的肿物8个,大者如桃核,小者如黄豆,不红不痛,但头向两侧扭转吋有些拘急不适。前医先以抗痨药治疗2个多月,后又配合中药消瘰丸、猫爪草及一些软坚化结的方剂治疗4个多月仍无效。审其面色微青而有郁怒不伸之象,并时见心烦,时时叹气,失眠纳差,舌苔白。脉沉弦稍滑。综合脉证,诊为气滞血瘀,痰热凝结之证。乃拟:夏枯草30克,当归9克,赤芍10克,青皮10克,橘叶10克,蚤休10克,连翘9克,牡蛎9克,白芥子3克。服药3剂后诸证均减,肿块缩小,又进6剂肿块消减2乃,为巩固效果,继服40剂而愈。
瘰疬一证,诸家多认为相当于现代医学的颈淋巴结核,但细审古代医家的论述似乎不仅仅指颈淋巴结核。沈金鳌说:“瘰疬者,其总名,而就形分类,则各有指名可按焉。排行成列,或绕遍颈,或二三,或六七,或赤或白,或沉或浮,初如豆,久似梅,甚如鸡卵,此名蟠蛇疬;忧思劳力,则疼痛赤肿,早治为急。颈项间只生一个者,名单窠疬,最为难治。外起一胞,中裹数十核块者,名莲子疬,手推能动,尚可用药,苦坚硬如石,必发热燥渴,死不治。初则单生颈项左右,后则重叠而起,名重台疬,亦死证,且害人甚速。形似燕窝者,名燕窝疬,亦死证。初生在项,破后流注四肢,遍体结毒,脓汁淋漓,名流注疬,又名千岁疮,妇人多患者。”余亦宗其旨,以疏肝理气,活血散结,化痰清热而取效。例如:张××,女,成。颈项两侧肿物2个多月,某院诊为恶性淋巴瘤?颈淋巴结核?医先用抗痨药治疗1个多月,肿物明显增大,医者欲病理切片确诊,因患者惧怕手术而罢休。邀余诊治。审其颈部左侧有一鸭蛋大肿物,右侧有一如鸡蛋大肿物,皮色不变,按之较硬,并见心烦易怒,胸满窜痛,头晕,舌苔白,边有瘀斑,脉弦稍滑。综合脉证,诊为气滞痰郁,瘀血阻滞,为拟疏肝理气,活血化痰:夏枯草30克,当归9克,赤芍10克,青皮10克,橘叶10克,蚤休12克,连翘9克,牡蛎9克。服约6剂后,肿块明显缩小,胸满心烦,头晕等证亦减,继服40剂后肿块消失。为巩固效果,继服40剂,而愈。
结胸
《伤寒论》云:“伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石鞭者,大陷胸汤主之。”“太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹鞭满而痛不可近者,大陷胸汤主之。”说明大结胸证非大陷胸汤攻逐不能解,但是若兼少阳之证者,但与攻逐非但水热之结不除,亦会表邪人里而病更甚,故《伤寒论》又说:“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。”余宗其旨,试治于一盆腔脓肿的患者,收效迅速。例如:郑××,女,成。腹满硬痛拒按,寒战高热7个多月。某院诊为结核性盆腔脓肿合并葡萄球菌感染,阴道、直肠瘘,腹膜炎。先予西药抗生素治疗6个多月不效,后又配合中药清热解毒之剂治疗1个多月仍不效。邀余诊治。审其寒热往来(体温39。5℃);神疲体瘦,汗出津津,恶心呕吐,腹满胀痛,从心下至少腹均硬满而痛,不能触按,亦不能俯仰,带下黄臭而浊,便干而时时从肛门中流出臭秽之水,尿色混浊,舌苔黄腻,脉弦滑数。综合脉证,诊为水热互结,结胸热实,复兼少阳之证。为拟和解攻里,逐水泻热。大柴胡汤加味:柴胡24克,半夏12克,黄芩12克,赤芍12克,枳实15克,败酱草30克,白芥子9克,大黄9克,生姜3片。服药1剂,痛减热降,呕吐停止。继服2剂,痛减大半,腹部按之亦变软,食纳增加,体温37.5℃。继服10剂,腹痛消退八九,纳食大增,便中带脓及黄带均消失,乃暂停中药,以抗生素治疗而愈。
痹证
痹证是一个既古老,又涵义广泛,既早有较为深刻的认识,又至今尚未完全认识的疾病。说其古老,是因为它在西周时期的著作《山海经》中即有了记载。说其广泛是因为它不但包括了现代医学所说的风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎,而且包括了现代医学所说的,如增生性脊柱炎、颈椎病、大骨节病、骨质疏松等关节疾病,以及布氏杆菌病、血栓闭塞性脉管炎、硬皮病、结节性红斑、结节性脉管炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等非关节疾病。说其早有较深刻的认识,是因为它在我国现存的最早成书的医著《黄帝内经素问》中即有了专篇论述。称“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹。”“以冬遇此者为骨痹,以春遇此者为筋痹,以夏遇此者为脉痹,以至阴遇此者为肌痹,以秋遇此者为皮痹。”“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾;筋痹不已,复感于邪,内舍于肝;脉痹不已,复感于邪,内舍于心;肌痹不已,复感于邪,内舍于脾;皮痹不已,复感于邪,内舍于肺……肺痹者,烦满喘而呕;心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干,善噫,厥气上则恐;肝痹者,夜卧则惊,多饮数小便,上为引如怀;肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头;脾痹者,四肢解堕,发咳呕汁,上为大塞;肠痹者,数饮而出不得,中气喘争,时发飧泄;胞痹者,少腹膀胱按之内痛,若沃以汤,涩于小便,上为清涕。”“痛者,寒气多也,有寒故痛也.其不痛不仁者,病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通,皮肤不荣,故为不仁。其寒者,阳气少,阴气多,与病相益,故寒也。其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。其多汗而濡者,此其逢湿甚也,阳气少,阴气盛,两气相感,故汗出而濡也。”“痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸,在于肉则不仁,在于皮则寒。”说其至今还未完全认识,是因为不管是中医还是西医,对于痹证的病因病机及传变规律,还没有完全认识和掌握。
为了弄清问题,我认为前人的很多经验和教训是值得借鉴的。
一、散寒解表问题
既然痹证是风寒湿杂至引起的疾病,所以祛风散寒除湿就成了本病的当然治法。因此历代医家都把祛风散寒除湿的药物作为治疗本病之药,例如:把羌活、独活、防风、桂枝、白芷、细辛称为祛风湿药。但是由于这些药物有的辛散作用强而除湿作用弱,加之风之性动、行、散,湿之性粘滞而难化,所以在治疗本病时最容易发生风去湿存的现象。正如张仲景《金匮要略》所说:“风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。”
二、祛湿问题
湿为阴邪,性粘滞,且郁久容易化热,损阳,又常与其他诸邪相兼为病,因此治疗时,常常根据发病的部位与相兼的病邪不同而治疗。例如:仲景《金匮要略》称:“湿家病身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。”东垣称:“肩背痛不可回顾,此手太阳气郁而不行,以风药散之。如脊痛项强腰似折,项似拔,上冲头痛者,乃足太阴之不足也,以羌活胜湿汤主之。”若偏里偏下者则应利小便。仲景《金匮要略》云:“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉细(一作缓)者,此名湿痹,湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。”
三、热痹问题
既然热痹是一个“阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴”的疾病,所以它自然而然的就存在着:①阳气多,②阴气少,③湿多热少,④热多湿少的不同问题,因此治疗上也必须有清热、养阴、除湿清热、清热除湿的区别。正如仲景《金匮要略》所说:“病者一身疼,发热,日晡所剧者,名风湿,此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”若发表攻里均不可施者,治宜清热利湿,吴鞠通《温病条辨》云:“脉缓身痛,舌淡黄而滑。渴不多饮,或竟不渴,汗小热解,继而复热,内不能运水谷之湿,外复感时令之湿,发表攻里,两不可施,误认伤寒,必转坏证,徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽,黄芩滑石汤主之。”“湿聚热蒸,蕴于经络,寒战热炽,骨骱烦痛,舌苔灰滞,面色萎黄,病名湿痹,宣痹汤主之。”“湿郁经脉、身热身痛,汗多自利,胸腹白疹,内外合邪,纯辛走表,纯苦清热,皆在所忌,辛凉淡法,薏苡竹叶散主之。”“暑湿痹者,加减木防己汤主之。”
四、补益问题
五脏是藏精气的器官,正如《素问·五脏别论》所说:“五脏者,藏精气而不泻也。”若痹证久延则内舍而伤五脏之精气,正如《素问·痹论》所说:“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾;筋痹不已,复感于邪,内舍于肝;脉痹不已,复感于邪,內舍于心;肌痹不已,复感于邪,内舍于脾;皮痹不已,复感于邪,內舍于肺。”所以痹证较久者大多均予补益,或补心、补肺、或补肝、脾、肾,或补气,补血。正如仲景《金匮要略》:“风湿身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之”的用黄芪、白术,楼英《医学纲目》:“两手麻木,四肢困倦,怠堕嗜卧,乃湿热伤元气也”的用人参益气汤。
五、补阳通阳的问题
既然痛痹是一个阳气少阴气多所致的疾病,那么痛痹就自然而然的存在着寒邪盛和阳气少的不同问题,所以治疗上也就有着:①祛风散寒,②散寒搜风,③温补阳气的不同治法。正如仲景《金匮要略》所说:“病历节不可屈伸疼痛,乌头汤主之。”“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不