686-中医临证经验与方法-第62章

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病究竟何者为本？何者为标？标本不明，治必大错。若从起病时的季节和脉象来看，应为湿邪是主，而其他诸证均是衍化发展而来的问题，所以仍应以宣气除湿为主要治法。至于为什么采用《温病条辨》之方，我认为还是注意它的实质为好，而不要管它的出处。至于为什么不用补肾之法，我有两点想法：一不要以西医的理论推导中医的理论，因为中、西医理论是两种概念不同的理论，如果强拉在一起进行讨论，常常铸成大错。二前医的实践已经证明了采用补肾法是行不通的，实践是衡量正确、错误的标准吗。
服药20剂后，精神、食欲明显好转，两臂、两腿活动较前有力，且偶而在他人的搀扶下能走10步左右，言语也较前稍清楚。舌苔白，脉濡缓。处方：半夏10克，厚朴10克，桂枝10克，通草6克，白蒺藜6克，薏米15克，晚蚕砂10克。
某医云：如此小方微剂，岂能挽此危疾重症？答曰：君不知少火生气，壮火食气之训乎？此病正衰邪实，祛邪则易伤正，补正则容易留邪，才以小方小剂以除邪，恐其过用伤正耳。其后，服药近一年，果愈。
2．先后不分，标本不清，徒施补肾，反壅其邪
贺××，男，24岁。
腰腿困僵而冷，站立，行走均感困难7～8年。医诊侧索硬化症。先用西药治疗数年，不但效果不显，反见日益加重，后又配合中药补肾之剂、针灸按摩治疗2年多，诸证亦不见改善。细审其证，除腰腿困重冷僵，走路、站立困难，在别人搀扶下才能走路100米左右外，并见面色萎黄，神疲纳呆，头晕头胀，咳嗽，舌苔白，脉沉弦细缓。思之：脉弦细缓者，寒湿郁阻经络，筋脉失养也。治宜宣肺除湿通阳。处方：杏仁10克，薏米10克，桂枝1．5克，生姜3片，厚朴3克，半夏4．5克，防己5克，白蒺藜6克，木瓜9克，淫羊藿3克。
服药8剂后，神疲纳呆，头晕头胀，腰腿困僵好转。继服28剂，两腿走路较前明显有力，在别人的搀扶下可走路200米左右，自己走路亦可走50多米，体重增加4千克。再审其脉弦细而尺大。因思两尺脉者，肾与命门也，尺脉大者，肾与命门虚衰也。治宜补肾益肝，强筋壮骨。处方：生地15克，山萸肉10克，石斛10克，麦冬10克，五味子10克，菖蒲10克，远志10克，茯苓10克，肉苁蓉12克，附子6克，肉桂6克，巴戟天10克，薄荷3克。
某医云：此刘完素《医学六书》治瘖痱方也。余曾以此方80剂不效，老师何以再用？余思吾久用地黄饮子治之不效，乃误用之也，及至老师用鞠通杏仁薏苡汤而取效，余更坚信不移也，今老师又突改地黄饮子为方，实有不解？请明示之。答日：你前用地黄饮子而不效乃因湿邪阻滞也，今所以用地黄饮子者，乃湿邪已除，尺脉大而肾虚也。仲景著《金匮要略》列先后为诸章之首，乃言杂病先后治法之重要也，今先用宣肺通阳除湿，邪气已除，当治其本耳。故治从补肾为主之地黄饮子。然患者仍疑信参半。
服药50剂，走路较前明显稳健，言语近于正常。再服30剂，诸证消失，愈。
3．不分主次，或求补而助邪，或治邪而忽补，方不合拍，徒施不效
赵××，男，40岁。
两腿发僵，日渐加重6年多。医诊侧索硬化。先以西药治疗3年多，不但不效，反见加重，后又配合中药杏仁薏苡汤，地黄饮子加减，针灸等治疗2年多亦无明显效果。审其除两腿发僵，走路困难之外，并见其疲乏无力，自汗盗汗，面色皓白而两颊微嫩红，舌苔白，舌质嫩红，脉虚大弦滑。因思脉虚大者气阴俱虚也；舌质嫩红，阴虚有热也；弦滑脉者，痰湿郁热也。综而论之，乃气阴两虚，湿热蕴结也。治宜补气养阴，除湿清热。处方：黄芪15克，当归6克，党参10克，麦冬10克，五味子10克，生地15克，苍术10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，石斛10克。
某医云：老师见此症多用杏仁薏苡汤，地黄饮子为方，其取效者甚多，然本例却用之而不效，其故何也？答曰：杏仁薏苡汤主用于脉濡缓模糊者，即所谓湿郁证；地黄饮子主用于脉弦细尺脉大者，即所谓肝肾俱虚证。今本证脉虚大弦滑，两方均不可用，只可补气养阴为主，佐以除湿清热为方；故今以芪麦地黄汤法治之。
服药30剂，精神倍增，走路较前有力；继服60剂，愈。
4．知其筋病，治从养阴除湿舒筋得愈
弓××，女，40岁。
右腿酸困六七年，右膝抽筋，肌肉萎缩3年多。医诊侧索硬化。先以针灸、按摩、西药、中药等久治不效。细审其证，右腿酸困，右侧膝后肌腱时而突然抽动而从自行车上摔到地下，小腿肌肉稍见萎缩，精神、食欲正常，舌苔白，脉弦缓。综合脉证，思之：筋者、肝之所主，宜柔忌刚；弦缓脉者，肝阴不足，湿邪复伤。治宜养肝阴，除湿舒筋。处方：白芍10克，赤芍10克，五加皮9克，晚蚕砂9克，木瓜15克，甘草9克。
服药12剂，下肢酸困明显好转，且1月来没有出现抽筋现象，继服上方30剂，追访半年，未见任何症状出现，愈。
脊柱裂
1．不审脉证，胶于活血，思想僵化，不知辨证，久施药饵，反见不效
欧××，男，12岁。
小便失禁或遗尿7年多。医诊脊柱裂。先以西药治疗数年不效，后又以中药活血逐瘀和针灸配合仍无效果。审其除小便失禁或遗尿外，并见右腿疼痛，肌肉萎缩，走路困难拖拉有时跌跤，右足不能上举，纳呆食减，趾指厥冷，舌苔薄白，脉沉细弦。证脉合参，诊为肝肾阴阳俱虚。治拟培补肝肾。处方：生地10克，石斛10克，麦冬6克，肉苁蓉6克，肉桂2克。附子2克，木瓜6克。
其父知医，乃云：患者腿痛肌痿非瘀血乎？然何用活血逐瘀而不效？答曰：疼痛自有瘀血所致者，故临床上常用活血药以止痛。然疼痛并不是都由瘀血所致，故中医止痛有祛风止痛者，有理气止痛者，有温经止痛者，有补气止痛者，有补血止痛者。此证所以用活血而不能止痛者，乃因本证之痛非瘀血所致耳。又问：医家多云小儿乃纯阳之体，而先生却用附子、肉桂纯阳之品，何谓也？答曰：小儿纯阳之见，后人多纠正之日：稚阴稚阳之体，稚者，幼稚也，随拨随应也，易虚易实也，非不可用温热之药也。本病腿痛、肌痿、遗溺显系肾之阴阳俱虚，故以上方治之。然用药稍久恐阳热浮动，故不用熟地之温，而用生地之凉以佐治之。
服药6剂，腿痛好转，走路亦较前有力。继服上方40剂，腿痛尽失，肌肉亦较前丰满，且一个月未见遗尿，又服60剂，诸证消失，果愈。
2．正气亏损，阴阳乖违，徒施补益，不调阴阳，精气不固
何××，男，10岁。
夜间遗尿，白天失禁近10年。医诊隐性脊柱裂。先以西药治之不效，后以针灸、按摩及中药缩尿止遗之剂仍无功。审其精神、食欲、体力、智力发育均正常。舌苔薄白，脉弦缓。思之：症少而脉缓必阴阳荣卫失调所致。治宜调和营卫阴阳，敛摄脬气。处方：桂枝6克，白芍6克，生姜3片，甘草6克，大枣7个，龙骨10克，牡蛎10克，益智仁3克。
某医日：尿失禁，非虚乎？何不用补？尿失禁者，脬气不能固摄也，自应属虚，虚者，自当用补，然补之不效者何？答日：阴阳失调也，失调者当调其阴阳，不可用补以助其失调之阴阳再失调也，故《内经》称“因而和之，是为圣度。”仲景于《金匮要略》虚劳篇诸虚极之遗精用桂枝加龙骨牡蛎汤者，就在于调之也。本病之虚证少而遗尿却甚，必因阴阳失调所致，故以桂枝汤调阴阳，加龙骨、牡蛎以敛之而效如神也。服药3剂，一周未遗，继服4剂，愈。
血管性头痛
1．不审方病之因，不察脉象之见，但凭武断意测，徒施药饵，怎能取效？
章××，男，30岁。
头痛3个月来昼夜不止。医诊血管性头痛。先以西药治疗1个多月不效，继又以中药清热泻火、活血通络、滋阴平肝等剂，并配合针灸等治疗2个月，仍不效。审其方病之始于冬季装卸货物汗出之后，舌苔白，脉浮弦紧，左脉大于右脉。综合脉证，思之：东垣于内伤、外感之辨在脉之左大于右者外感也，右大于左者内伤也。今脉左大于右，且脉浮弦紧，必风寒外感也。治宜疏风散寒。处方：蝉蜕10克，僵蚕10克，川芎10克，荆芥10克，防风10克，细辛4克，白芷10克，薄荷1克，甘草6克，羌活10克。
服药2剂，头痛减半，继服4剂，头痛尽失。
某医云：前用诸药50余剂不效，今用3～4剂而痊，其故何也？答曰：药、证相符也。今脉证皆寒而反用寒凉、活血，此误也，何以故？不察因与脉也。
2．知天人相应，辨脏腑，知虚实，病始治愈
苏××，女，30岁。
左侧偏头痛3年多。医诊血管性头痛。先予西药治之不效，后又予中药平肝泻火、祛风散寒、养血活血、针灸治之，亦无功。审其头痛呈阵发性，发时或为撕裂，或为锥刺，并同时伴作恶心呕吐，或吐泻并作。再询其头痛有明显的时间性．每次发病均发生于早晨起床之后，至上午10时左右才开始缓解，这种情况连续发生2～3天后，逐渐感到极度的疲乏嗜睡，有时甚至连续睡眠3—4天，既不想吃，也不想喝，至嗜睡好转之后，又开始转为持续不断的隐痛2～3天，再突然剧痛几下，才真正的头痛消失。这种发作，开始时半年发作一次，近半年来，几乎平均一个月发作一次，每次少则7天，多则半月。此次发病与上次发病仅相隔了一周，为此半年来，根本不能再坚持工作。舌苔白，脉弦大而紧，右大于左。综合脉证，诊为气血俱虚为本，风寒外客为标。治拟益气养血，疏风散寒。处方：升麻10克，柴胡10克，黄芪15克，白术10克，人参10克，甘草6克，当归10克，羌活10克。
某医云：此病如此之剧，何仅用补中益气汤以治之？答日：此病发于每日之早晨，早晨，《内经》称为朝，即约为卯辰时，此时为阳气初生之时，阳虚挟郁者，升发不利，故疼痛大作，至午时阳气盛而痛减，乃阴阳相对平衡之所为，此证非但补之所能解，必须补中佐升佐散方为正事，故以补中益气治之。又云：疼痛如此之剧，何不用蜈蚣、全蝎？答曰：风寒闭郁，阳气闭郁者，还是以散风升阳之味较好，故加羌活、而不用蜈蚣、全蝎。君请看东垣之著，用羌活、防风、白芷、细辛、独活，而不用蜈蚣、全蝎者，亦在此耳。
服药4剂，头痛顿失，其后又服40剂，果愈。
3．察脉验证，两相比较，知比例之多少，始得全功
张××，男，40岁。
头晕头痛，时轻时重5年多。医诊血管性头痛。先以西药治疗2年多不效，后又配合中药平肝泻火、滋阴平肝、疏风散寒，以及蜈蚣、全蝎、蜂房之属与针灸等治之2年多仍不效。审其头痛之状，均呈阵发性，每次发病之前，先发现昼夜不能入睡2—3天，接着突然感到头胀头痛，进而剧烈发作，头痛如裂，恶心呕吐，心烦意乱，时时烦热向上冲逆，胃脘悸动不已，胃脘满胀，一天后头痛开始减轻，并感到特别疲乏思睡，头脑不清，思维和记忆力几乎全部丧失，这种情况约2天左右，诸证逐渐消失，并感几乎和无病一样。这种情况，开始时，约3～4个月1次，最近3个月来几乎每月都发。舌苔白，脉弦紧而数。综合脉证，诊为痰饮蕴伏，肝木失达。治拟化饮理肝。