686-中医临证经验与方法-第58章
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高××,男,25岁。
患糖尿病2年多。医先予西药治疗不效,继又配合中药养阴生津之剂而加剧。近2个多月以来,突然发现频繁呕吐,心烦心悸。医诊糖尿病,糖尿病酮症酸中毒。住院治疗2个多月诸证不减。细审其证,除频频恶心呕吐外,并见头晕头痛,心烦心悸,胃脘满痛,拒按,舌苔黄白而腻,脉弦紧而数。综合脉证,思之:脉弦紧者,肝也,寒也;紧数相兼者,寒实相结也。胃脘胀痛拒按者,实也。合之于症,乃肝胃不和,寒实结滞,郁而化热也。法宜疏肝和胃,消积导滞。处方:柴胡10克,半夏10克,人参10克,黄芩10克,干姜4克,甘草6克,大枣4个,苍术15克,厚朴10克,陈皮10克,肉桂6克,大黄3克。
服药2剂,呕吐大减,脘痞而痛减轻,饮食增加;继服6剂,呕吐消失,它症亦减七八,酮尿消失。
动眼、滑车及外展神经疾病
单凭推理,不审脉证,虚实不分,延误病期
由××,男,35岁。
三个月前,因打架斗殴被木棍击伤前额及两侧眼眶而血流如注,经过外科处理后很快获得痊愈,但却发现两侧眼珠不能活动,视物模糊,复视。经过眼科,神经科多次会诊,确诊为动眼、滑车及外展神经疾病。先予西药治疗1个多月不见好转,继又配合针灸、中药滋肾养肝之剂2个月仍不见改善。审其两眼球不能活动,瞳孔散大,左上眼睑下垂不能睁开,右眼睑稍有下垂,视物模糊,复视,舌苔白,脉右弦大,左弦缓而涩。综合脉证,思之:病发于外伤之后,外伤者必兼瘀血;脉右弦大,左弦缓,右大于左脉者,气虚也。脉证相合,乃气血俱虚,血络瘀滞也。治宜拟补气养血,活血通络。处方:黄芪40克,赤芍10克,川芎10克,当归10克,桃仁10克,红花10克,地龙10克,茺蔚子6克。
服药6剂,视物较前明显清晰,复视明显改善;继服20剂,诸证消失,愈。
某医云:前用滋肾养肝而不效,后用益气活血而珠动,其故何也?答曰:不审脉证,不因证施治,而但凭想象处方之故也。
三叉神经痛
1.胶于病名,粗施药物,见痛止痛,不审脉证,虚从实治,延误病证
郭××,男,49岁。
左侧上下牙痛阵发性加剧20多年。医诊三叉神经痛。始以拔牙法治疗,至其左上下门齿、犬齿、臼齿全部拔掉后仍疼痛,后又改用西药内服,封闭与中药,针灸配合,疼痛亦不见减。细审其证,除左侧上下牙龈,面颊,太阳穴部阵发性剧烈疼痛之外,并见心烦不安,口干口渴,纳呆食减,舌苔薄白,脉虚大而弦。综合脉证,思之:脉虚大而弦者,气阴两虚清阳失升,浊阴失降耳。治宜拟补气养阴,升清降浊。处方:人参10克,甘草6克,黄芪15克,当归6克,麦冬10克,五味子10克,青皮10克,陈皮10克,神曲10克,黄柏10克,葛根15克,苍术15克,白术10克,升麻10克,泽泻10克。
某医云:既然其表现为牙痛,何不用清胃散,泻黄散、甘露饮加减予之?患者听后云:均已用之,然其不效耳。医又云:上方乃东垣清暑益气汤,清暑益气汤乃东垣为暑病所设之方,今用于治疗三叉神经痛,吾未闻之也。答曰:清暑益气汤原方虽非为治三叉神经痛而设,然其方既具补益气阴,又具升清降浊,故用之于本例三叉神经痛的患者。
服药3剂,疼痛大减;继服20剂,疼痛全失,后果愈。
2.不察时令,不问病因,不察脉证,但凭习惯,徒施药饵。
苏××,男.29岁。
左上下牙痛2个多月。医诊三叉神经痛。始以西药治之疼痛稍减,但2周后疼痛又剧。再邀某医以中药滋阴泻火、清胃泻火之中药配合治之,前后服药近40余剂,但其效果仍不显著。细审其证,除上下牙痛阵发性加剧外,并且全身拘急不适,舌苔薄白,脉浮紧。再询其发病之因是适值寒冬北风甚大之日,在汽车上装卸货物汗出之后不久即发生此病。综合脉证,思之:病发于风寒感受之后,脉又见浮紧,浮紧之脉者,风寒外客之脉也。治宜疏风散寒。处方:蝉蜕10克,僵蚕10克,川芎10克,荆芥10克,防风10克,细辛3克,白芷10克,薄荷6克,甘草6克,羌活10克。
某医云:上下牙均疼痛诸医均云宜用甘露饮、清胃散之类治之,而先生却不用,其故何也?答曰:科学上何谓真理?我同意一个观点,即实践中证明是正确的,就是真理。本证既然事实证明服上药不解决问题,那么就证明其是不正确的,因此必须改用它方治疗。本证发于感受风寒之后,脉又见浮紧,自当用疏风散寒之药治之。
服药1剂,疼痛大减;继服4剂,诸证全失,愈。
3.不审脉证,不知变化,胶于验方,固执密方,因循守旧,病情不减
丁××,男,55岁。
左上牙、眼眶、太阳穴部阵发性灼痛剧烈8年多。医诊三叉神经痛。始用西药治疗疼痛稍减,但继续应用时则无明显效果。又邀中医以滋阴泻火、清胃、泻火、疏风散寒、活血逐瘀、密验方蜈蚣、全蝎、蜂房,以及治疗牙痛的中成药等,除偶有微效外,大多无明显效果。最近3年多,疼痛日渐加重,尤其是近3个多月以来,洗脸、刷牙、吃饭、饮水、剃须、打呵欠、说话、微风吹面都会引起剧烈疼痛,若一触碰面部,讲课则更是剧烈疼痛难于忍耐。细审其证,除上述者外,并时见心烦不安,失眠,舌苔薄白,脉弦紧而数。综合脉证,思之:脉弦者,肝脉也;紧脉者,寒也;紧数相兼者,寒痰凝结也。合之与证,乃痰郁气结,肝木失达也。治宜拟疏肝理气,化痰散结。处方:柴胡10克,半夏10克,黄芩10克,人参10克,生姜3片,大枣5个,甘草6克,桂枝10克,熟军3克,龙骨15克,牡蛎15克,茯苓15克。
服药6剂,疼痛大减,但在讲课开始的时候仍疼痛;继服18剂,疼痛不再改善,且感全身拘急疼痛不适。再审其脉仍弦紧。脉证合参,思之:此恐大寒入络也。拟乌头桂枝汤以除表里之寒。处方:川乌12克,桂枝10克,白芍10克,生姜3片,大枣7枚,炙草10克,细辛3克。
服药3剂,疼痛几近消失。嘱其内服羊角糖衣片以善后。
4.不审病因,但知止痛,或以寒治寒,或以热治热,终非其治,延误岁月
朱××,女,58岁。
右上下牙龈、眼眶、太阳穴部疼痛15年。医诊三叉神经痛。先用西药内服、封闭有减轻疼痛之效,但不能解决根本问题,后又配合中药活血止痛、虫类止痛、泻火止痛、以及外用止痛,然均无明显效果。近2年来,几乎无时无刻不痛,若一说话、刷牙、洗脸则痛不可忍。近1个月来,不但疼痛难忍,而且经常感到心烦心悸,头晕失眠,易惊易恐,时见逆气上冲,冲则汗出心悸加重,两手麻胀,纳呆口苦。细审其证,除上述者外,并见舌苔黄白,脉弦紧而涩。综合脉证,思之:弦紧之脉者,肝郁寒滞也;涩者,滞也。合之于症,乃肝郁气结,寒痰结滞不化也。治宜疏肝解郁,化痰散结。处方:柴胡10克,半夏10克,黄芩10克,党参10克,生姜10克,大枣5个,桂枝10克,茯苓10克,熟军3克,龙骨15克,牡蛎15克。
服药4剂,诸证好转,疼痛减;继服25剂,疼痛消失,愈。
某医云:余用诸种止痛剂而痛不止,师不用止痛之药而反止,其故何也?答曰:《素问·举痛论篇》言痛者有13条.其中言寒者12条,热者1条,然论及病机则日:泣而不行。故后世以活血、虫类治痛证者恒多,然而忘其泣而不行,非仅为瘀血,亦且有气滞耳,寒凝耳,实滞耳。本证脉证明系既有肝气郁滞,又有痰凝气滞,寒气凝滞,反从血治,病位、病性不同,岂能取效。
5.但知散寒,不审经络,久治不效
柳××,女,60岁。
左牙龈、面颊疼痛5年,加重1年。医诊三叉神经痛。先以西药治疗4年不减,最近1年多来,疼痛尤为剧烈,几乎昼夜持续不止,若稍触摸、说话、吃饭、刷牙则疼痛更是难忍。为此又服中药活血止痛、祛风散寒、滋补肝肾等80余剂,仍然不见寸效。邀余以柴胡加龙骨牡蛎汤、左归丸、芎菊茶调散加减治之,虽时有小效,亦不解决根本问题。细思其病主要在面颊、牙龈,又脉见弦紧,乃寒邪客于阳明经也。予牵正散加味。处方:白附子10克,僵蚕10克,全蝎10克,细辛3克。
不料,5剂疼痛消减80%;继服5剂而愈。
6.胶滞活血,泥于病名,久治不效
章××,女,65岁。
牙龈、耳内、巅顶疼痛阵发性加剧,胸满气短2年多。医诊三叉神经痛、冠状动脉硬化性心脏病。先以西药治疗时减时剧,继以中药活血化瘀、通阳行痹、补气养血之剂治之亦不效。细审其证,牙龈、耳内、巅顶阵阵作痛,有时象闪电,有时象攻冲上逆,胸满胸痛,心胸烦热,有时烦热上冲,冲则气短心悸,汗出,易怒易恐,嘈杂泛酸,手冷而麻,口苦咽干,失眠乏力,手足憋胀,大便不畅,小便不利,舌苔白,脉弦紧涩偶见结象。综合脉证,诊为心阳不足,肝木失达,水饮停聚。治予温阳化饮,疏肝理气,调理三焦。处方:柴胡10克,半夏10克,党参10克,黄芩10克,甘草6克,生姜3片,大枣5个,桂枝15克,茯苓15克,大黄4克,龙骨15克,牡蛎15克。
服药6剂,头、耳、牙痛明显减少,胸满胸痛,手麻,四肢憋胀等证好转,饮食增加,精神好转;继服6剂,诸证消失,乃停药疗养。但停药2个月以后,突然上症又作,但较从前程度为轻。某医以治冠心病药治之,7日后,诸证加剧。不得已,再次住院,住院后以中、西药混合治之,病情日甚1日。邀余会诊。细审其证脉与前同,宗效不更方之意,复与柴胡加龙骨牡蛎汤加减为方,2个月后,诸证全失。
某医问:余久用中药治此患者,然多治此而彼甚,治彼而此甚,今用柴胡加龙骨牡蛎汤二者皆愈者,其故何也?余不得其要领也。答曰:《素问·脉要精微论》云:“微妙在脉,不可不察,察之有纪,从阴阳始,始之有经,从五行生,生之有度,四时为宜,补泻勿失,与天地如一,得一之精,以知死生。”言疑难复杂问题的诊断在脉,在于从脉中辨阴阳,在于从脉中辨五行的生克制化,并结合四时的阴阳去补泻,此证之用柴胡加龙骨牡蛎汤加减为方而取效者,就在于此。否则见病治病,见症治症,愈治愈坏,难于挽回也。
面神经炎
1.不审病因,不察脉证,但求验方,其病难治
苗××,男,54岁。
左侧口眼喁斜3个多月。医诊面神经炎。先用西药、理疗治疗1个多月不效,后又配合针灸、中药牵正散等治疗1个多月效果亦不够显著。审其除左侧口眼喁斜,左眼不能完全闭合,口不能鼓气,喝水吃饭从口角漏出外,并见舌苔薄白,脉浮弦紧而数。综合脉证,思之:脉浮紧者,风寒客表也;数者,热也;弦者,肝脉也。综合脉证,乃风寒客表,寒郁化热也。又思:其虽有化热之象,然紧浮之脉仍在,实风寒闭郁较甚之故也。正如仲景《伤寒论》所云:“脉浮数者,法当汗出而愈。”当以辛温解表。处方:僵蚕10克,蝉蜕10克,菊花10克,川芎10克,荆芥10克,防风10克,细辛4克,白芷10克,薄荷6克,甘草6克,羌活10克。
某医云:牵正散亦辛温祛风之剂,为何不效?答曰:牵正散由全蝎、白附子、僵蚕三药所组成,从其组成药物的性味功用