686-中医临证经验与方法-第54章
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、抗生素、输血，并配合中药补气养血法治疗2个月，诸证非但不减，而且更甚。审其面色皓白，神志时躁时寐，齿鼻不断的有少量衄血，全身到处是大片大片的紫斑，高热，体温达39．8℃，便秘溲赤，臀部脓肿约7厘米×8厘米，红肿热痛，并时时有脓汁从手术切口中排出，色黄而臭，舌苔黄干，舌质红，脉滑而数。综合脉证，思之：面色皓白，血色素仅4克，可谓之极虚。而脉滑而数，舌苔黄干，舌质红，便秘溲赤则谓之实。其何以治？当以脉、舌论主次。脉、舌之象既为实，自当以实论治。又思：实者，何部之实？若从舌苔黄干，便秘溲赤来论则谓之病在阳明，若从斑、热而论则为病在血分，若从脓肿红肿则为热毒。综而论之，乃阳明实热，热入营血之证也。因拟清营凉血，通腑泻火，解毒消痈。处方：犀角10克（现用水牛角代替），生地30克，白芍15克，丹皮10克，大黄4克，连翘10克，银花10克，茅根30克。
服药30剂后，发热、紫斑、衄血消失，脓肿明显好转；加阿胶10克，继服30剂，血色素由4克增至9克，脓肿痊愈。为巩固疗效，又服上药10个月，愈。
某医云：前医用补阴益气、补气养血之剂血色素不见上升，而先生用清营凉血，通腑泻火解毒血色素反见上升，其故何也？答曰：病有因虚致病者，有因病致虚者。病因虚致病者，当予补益，若因病而致虚者，补益则邪愈炽，必予祛邪方可，正如张从正《儒门事亲》所说：“攻其邪，邪去而元气自复也。”
4．病在肺肾，不审其脉，但求治脾，或求肾治，延误病期
巨××，男，22岁。
半年多来，齿鼻俱衄，全身紫斑，疲乏无力。医诊再生障碍性贫血。始予西药、输血治疗无功，再配中药归脾汤、大菟丝子丸加减仍不效。审其齿鼻少量衄血，面色皓白，自汗盗汗，疲乏无力，时而烦躁不安，舌苔薄白，脉虚大而数。综合脉证，思之：脾有统血、生血之功，故医家治贫血者多从脾胃论治，然本病并无脾病之证，故不可治脾也。脉虚大数而不沉，浮脉为肺非在肾也，故但治其肾而无功也。法宜肺肾双补，养阴益气以泻相火。处方：黄芪15克，当归10克，麦冬10克，党参10克，五味子10克，生地18克，苍术10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克。
服药10剂，诸证均减，血色素由4克增至6克；继服上药30剂，自汗盗汗，衄血消失，紫斑明显减少；又服50剂，诸证消失，血色素15克，愈。
某医云：前医用补，先生亦补，何效果不同也？答曰：归经不同耳。前医之补，或从补脾，或从补肾，而愚之补则重在肺肾耳；又且前方之补，或但治脾，或但治肾，而本病肺肾俱虚，心亦不足，药未兼治故耳。
5。精气亏损，任督俱衰，不补精髓，但益气血，终非其治
贺××，男，22岁。
再生障碍性贫血4年多。医与西药与中药补气养血之剂久治不效。细审其面色皓白，疲乏无力，血色素4克，头汗多，脉细弱。综合脉证，思之：脉细弱而久病者，精气俱衰，任督不足也，非补其任督精髓不可。治宜拟填精补髓，阴阳俱补。处方：龟甲30克，党参10克，枸杞子12克，鹿角胶10克（烊化），菟丝子15克。
服药35剂，精神、食欲好转，血色素增至7克；又续服80剂，血色素增至11克。乃以上方为丸，每次6克，每日3次，调理4个月，愈。
某医问：前用诸药补气养血而不效，今用龟鹿二仙胶治之获效者何也？答曰：本病非但衰于气血，亦且精血俱亏耳。伤于精血者，非至阴至阳者不得填补耳。龟鹿二仙胶者，《证治准绳》名之日大补精髓之品，严苍山云之：“鹿得天地之阳气最全，善通督脉，足于精者，故能多淫而寿。龟得天地之阴气最厚，善通任脉，足于气者，故能伏息而寿。二物气血之属，又得造化之微，异类有情，竹破竹补之法也。人参清食气之壮火，所以补气中之怯，枸杞滋不足之真阴，所以养心神之液，一阴一阳，无偏胜之忧，入气入血，有和平之美。”故其用之得效也。
6．正虚邪实，但知补益，壅其气血，助其邪气
杜××，女，35岁。
患再生障碍性贫血3年多。医先以西药、输血等治疗不效，后又配合中药补气养血，填精补髓仍无功。审其除血色素经常保持在4～5克外，并见其面色萎黄微透青色，手足烦热，心烦易怒，胸胁苦满，时时叹气，舌苔白，脉沉弦细。综合脉证，思之：弦脉者，肝脉也；沉脉者，郁证也；细脉者，血虚也。合之于证，乃肝郁血虚之证也。因拟养血疏肝。处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克，甘草10克，生姜3片，薄荷3克，生地10克。
服药3剂，胸满心烦，手足烦热，疲乏无力等证好转，饮食明显增加；继服20剂后，诸证竟失，血色素亦增至14克。
某医云：前用补气养血，填精补髓而不效，后用逍遥疏肝而获全功，其故何也？答曰：肝者，藏血之脏也；肝者，喜调达而恶郁滞也，肝脉条达则诸脏升降正常而气血得生，郁则害脾伤胃，新血不生。前方之药补益有余，而理气不足，肝木失达者必壅其气而助其邪，故其不愈而反剧。今用黑逍遥而取效者，在于补血之中稍佐理肝之品耳。
缺铁性贫血
1．虚实夹杂，不求脉证，胶于补益，其病不愈
阮××，男，24岁。
缺铁性贫血5年多。医始以西药治疗稍有好转，但3个月后不再继续改善，后又配合中药补气养血之剂治之，亦无明显效果。细询其证，3年多来，不管用药与不用药，但至夏季则血色素降至4克左右，至秋季逐步好转，冬季则血色素增至10克左右，而且精神、食欲亦明显改善。今年春天突然血色素降至3…5克，且头晕头痛，疲乏无力，心烦心悸，食欲不振尤较往年为重，舌苔黄白而腻，脉弦滑数。综合脉证，思之：贫血如此之甚，脉当见沉细而弱，今反见弦滑而数，脉证相违，必夹实邪。实邪者，痰热郁于肝胆之经也。治宜先除痰热，调理肝胆。处方：柴胡10克，黄芩6克，黄连4克，竹茹10克，半夏10克，陈皮10克，滑石10克，竹叶10克。夜交藤30克。
服药6剂，诸证竟然大减；继服10剂，血色素增至13克；又服30剂，诸证全失，血色素15克，后果愈。
某医问：本病为何夏剧冬减？答曰：夏季者，暑令也，火令也。此病内蕴痰火，复得夏季暑火之助则火邪更炽，暑火者，伤气伤阴之邪也，火邪炽盛，内耗气阴，故夏季反剧，因此治从化痰泻火。
2。不审脉证，但知补益，以实作虚，以热作寒，终不获效
贺××，女，45岁。
疲乏无力，面色萎黄3年多。医诊缺铁性贫血。前医以铁剂等西药治之，非但诸证不减，亦且胃痛呕吐，不能饮食。后医以中药补气养血，健脾温中药治之，胃痛减，而血色素反见下降，且心烦不安，时见鼻衄。细审其证，面色萎黄，结膜苍白，疲乏无力，食纳甚差，口干舌燥，手心烦热，胃脘胀满，舌苔黄白，脉虚大弦数。综合脉证，思之：脉虚大弦数者，气阴俱虚也；面色萎黄，纳呆口干，胃脘胀满者，脾胃湿热蕴结脾胃也。治宜补气养阴以培其本，燥湿清热，升阳益胃以治其标。处方：党参10克，甘草6克，黄芪15克，当归6克，麦冬10克，五味子10克，青皮10克，陈皮10克，神曲10克，黄柏10克，葛根15克，苍术15克，白术10克，升麻10克，泽泻10克。
服药6剂，精神大增，饮食好转，血色素由5克增至9．5克；继服12剂，饮食、精神近于正常，血色素12克。当服至30剂时，查血色素15克，精神、食欲正常，体重增至60千克。
某医云：前用健脾温中，补气养血之剂而不效者何也？答曰：血虚者当补血，此千古不破之真理。然怎么补血则有很大问题，若仅泥于血虚补血之一见则误也。因为血之生从脏腑来讲有心主血、肝藏血、脾统血和肾精转化成血的不同，其中若因心血虚而血虚者当补心血，若心火灼血而致虚者则当泻心火。若肝之阴虚而血虚者当养肝阴，若肝胆实火灼血而血虚者则当泻肝火。若脾虚不能生血而血虚者当健脾，若脾胃湿热、积滞而致脾胃不能生血者则当健脾燥湿清热，食滞不化而致脾胃不能生血者当燥湿健脾，消食导滞。若。肾精亏损而致血虚者，当益精填髓。血之生从气血论，若气虚不能生血者当补气，若因实热者当泻热，若因阴血不足所致者当养阴补血。血之生从阴阳论，若阴虚者当养阴清热，若阳虚者当温阳。血之生从寒热论，若寒者当温，热者当凉。如此等等。今察其脉证，一者气阴两虚也，二者脾胃有热也，三者升降失职也。今病在气阴而但用补血，阴虚有热而用温药，升降失职积滞内停反用腻膈，故不得而效也。
阵发性睡眠性血红蛋白尿
虚实并见，寒热并存，不审脉证，但予补益，其证不解
汪××，男，18岁。
尿血、乏力1年多。医诊阵发性睡眠性血红蛋白尿。先以西药治疗半年多不效。后又配合中药补气养血之剂半年多仍不效。审其面色皓白无华，每天早晨小便均呈深酱油色，一到下午则尿色几近正常，疲乏无力，食欲不振，舌质淡黯，舌苔薄白，脉沉细。综合脉证，思之：面色皓白，疲乏无力者，气阴俱虚也；上午尿赤，午后尿清者，肝胆郁热，湿热下注于膀胱也；舌质淡黯者，瘀血阻滞也；脉沉者，气滞血瘀也；细者，血虚也。合而论之，乃气阴俱虚，气滞血瘀，湿热下注也。治宜拟补气养阴，理气活血，除湿清热。处方：黄芪30克，生山药30克，红花3克，龟甲12克，黄柏5克，丹皮10克，当归6克，三七粉3克，怀牛膝9克，琥珀粉6克，土茯苓60克。
服药4剂，尿血的次数与时间均明显减少；继服6剂，尿血消失，精神、食欲几近正常；又服上药30剂，诸证消失，愈。
失血后贫血
泥于补益，不知祛邪，气血郁滞，生血不能
靳××，女，35岁。
头晕头痛，心悸气短，疲乏无力3年多。医诊失血后贫血。先用输血、西药治疗，使血色素升至8克，但其后不再改善，后医加用中药补气养血之剂治疗2年，血色素亦不见上升。细审其证，面色萎黄微透青色，手心烦热，心烦易怒，胸胁苦满，时时叹气，舌苔白，舌质稍淡，脉弦细。综合脉证。思之：此证非但有虚，亦且有实，实者肝郁也。治宜疏肝养血。处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克，甘草10克，生姜3片，薄荷3克，生地10克。
服药3剂，头晕头痛，心烦心悸，疲乏无力，手心烦热等证大减，饮食增加，血色素升至9克；继服20剂，诸证大部消失，饮食正常，血色素升至15克。后果愈。
某医云：患者久用补气养血之剂不效，而改用疏肝养血之剂后却迅速好转，其故何也？答曰：从中医基础理论来看，肝主疏泄，肝藏血，肝若不得条达则非但不能藏血生血，亦且伤脾害胃而不能统血生血。今本病患者补而又补，使其郁而又郁，故得疏达而速效也。
嗜酸性肉芽肿
不别内外，不分痰湿，熄散混用，久治不效
唐××，女，38岁。
两下肢结节、出血、关节肌肉疼痛7个多月。医诊嗜酸性肉芽肿。先用西药治疗5个多月，发热虽然好转，但弥漫性紫红色结节、出血点不见减少，且激素的用量稍有减少即发热亦复如初；后又配合中药祛风除湿清�
