686-中医临证经验与方法-第52章
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头汗渍渍而出，疲乏无力，纳呆食减，口干咽痛，脘腹微满，尿蛋白＋＋，红细胞少许。审视所用之药，除西药外，中药有补气养血、清热解毒、活血利水、敛汗固表等，然不是不效，就是使病情加重。综合脉证，思之：自汗者多为气虚，然补气补阳均不济事，又思本病之汗出仅多见于头，头汗者，医家多称灯笼头。论其虚者虽有，而论其实者多见，实者或为瘀血，或为积滞，今见其胃脘痞满者当为食积，且其食后即汗出亦符合食积之证耳。内有食滞，则脾胃失其斡旋升降之能事，升降失职则肺不敷布，而卫气不固，故治者应先消积、理气、解表。处方：苏叶6克，桔梗10克，枳壳10克，陈皮10克，蝉衣10克，槟榔10克，黄芩6克，甘草3克，神曲10克。
服药1剂，感冒已愈，且头汗亦减，复与升阳益胃调理，精神、食欲逐渐好转。其后乃遵此法，感冒则予上方，不感冒则用升阳益胃，调理半年，果愈。
2．表里合邪，三焦郁热，反作虚治，久久不愈
刘×，男，15岁。
在1年前的一个下午，突然出现全身不适，眼睑轻度浮肿。家属认为是感冒，用了一些感冒药即症状消失。但1个月之后，又突然发现全身浮肿，尿少。经某院检查发现尿蛋白（卅），红细胞3—5个，白细胞1—3个，诊为急性肾小球肾炎。经中、西药治疗10个多月后，浮肿虽已消退，但尿蛋白却一直维持在（＋＋＋一＋＋＋＋）之间不见改善。细审其证，除咽喉干痛之外，余无任何不适感，舌苔白，脉浮稍数。再询其所用中药有补气养阴者，有活血逐瘀者，有清热解毒者，有养阴补肾者，有收涩固精者，然其效均不著。综合脉证，思之：久病者多虚，久病者多瘀，此病之常也，故多以补益、活血而获愈。本病证之变也，故以补益、活血而不效。其变者何？从脉、舌辨也。又思：本病气色、症状均无虚证，说明经过治疗已不虚也。脉浮者，病在表也，在心肺也；数者，热也。咽喉者，肺胃所主也。证脉合参，乃肺胃郁热，表里同病耳。为拟解表清里，疏理三焦。处方：蝉蜕10克，僵蚕10克，连翘10克，片姜黄10克，大黄1克，紫苏6克。
服药30剂，咽喉干痛消失，尿蛋白降至（＋一＋＋），红细胞消失；继服25剂，诸证消失，愈。
3．气阴两虚，湿热内蕴，但从补正，其效不著
晋××，女，32岁。
慢性肾小球肾炎反复急性发病5年多。医予西药治疗后，浮肿虽然已经大部消退，但下肢浮肿，腰酸腰困却一直不见改善，为此又配合中药补肾之剂治疗2年多，不但症状不见改善，反而急性发作更加频繁。细审其证，除典型的库欣综合征的特点外，并见其下肢浮肿，舌苔黄白而腻，脉虚大滑数。综合脉证，思之：虚大之脉者，气阴俱虚也；滑数者，里热也。舌苔黄白腻者，湿热也。合之于症，乃气阴俱虚，湿热内蕴也。前方之不效者，补肾有余而补气不足，补益有余而除邪不足。因拟补气养阴，利湿清热。处方：黄芪15克，当归6克，麦冬10克，党参10克，五味子10克，生地15克，苍术10克，土茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克。
在一方面逐步减少激素用量的情况下，服药2个月，下肢浮肿，腰酸腰困好转，但尿蛋白不见改善；至服药4个月时，曾感冒1次，但尿蛋白却减至（＋）；服药5个月时，尿蛋白消失，愈。
肾病综合征
1．标本不明，缓急不分，前后不清，以缓作急，以急作缓，前后不分，乱施药饵
么×，男，30岁。
肾病综合征3年多，近年来，浮肿尿少更加严重。医先以激素、抗生素等治疗无效，后又配合中药补气养阴、养阴补肾、培补肾气、清热解毒、活血利水等治疗亦无明显效果。审其证见除典型的库欣综合征的表现外，并见浮肿尿少，咽喉疼痛，反复感冒，舌苔黄白而腻，脉浮滑数。因思浮肿、肥胖之人脉当见沉，今脉反浮，浮者为病在表，且症见咽喉疼痛，合而论之，当为病在表在上，舌苔黄白当为病在里，脉症合参，当为表里同病。乃拟解表清里。处方：蝉蜕10克，僵蚕10克，片姜黄10克，大黄3克，茅根15克，连翘10克，紫苏6克。
服药2个月，药进50剂，咽喉疼痛好转，尿蛋白由（十H｛）降至（＋＋），管型消失。舌苔黄白腻，脉弦大紧数。综合脉证，思之：脉由浮滑数转为弦大紧数，乃因表邪得解，而气阴大衰之状仍著也，当以扶正，不可再予祛邪也。为拟补气养阴，利湿清热。处方：黄芪18克，当归6克，党参10克，麦冬10克，五味子10克，生地18克，苍术10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克。
服药60剂，在逐渐减少激素的情况下，尿蛋白降至（＋），乃停全部西药；继服上药2个多月，果愈。
医云：前医亦用补气养阴而却不效，其故何也？答曰：标本缓急，前后用药未分耳。又云：余用上方之法亦不效，其故何也？答曰：不当变而变，当变而不变所致，当久服而用药辄止，即所谓火候不到即停止用药，故不效也。
2．胶于成方，不知随证，久治不效张××，男，14岁。高度水肿，大量蛋白尿3年多。医诊肾病综合征。始以西药治疗无明显效果，继又配合中药滋阴补肾、益气利水、活血化瘀、清热解毒治疗1年亦无功。细审其证，除典型的库欣综合征外，并见下肢浮肿，尿蛋白＋＋＋＋，脉虚大弦滑数，舌苔黄白腻。综合脉证，思之：此气阴俱虚，湿热蕴郁也。治拟补气养阴，除湿清热。处方：肾康灵，1次4粒，1日3次，空心服。
服药1月，精神好转，尿蛋白＋＋，继服2个月，尿（一），浮肿消失。
3．但治肾病，不治兼证，只知局部，不知整体，治之不愈
赵××，女，40岁。
下肢浮肿，大量蛋白尿3年。医诊肾病综合征。医先予西药治之不效，继又改用中药滋阴补肾、益气利水、活血化瘀、清热解毒等治之亦无功。细审其证，除下肢浮肿，大量蛋白尿外，并见头晕乏力，胸满心烦，咽干咽痛，失眠，舌苔白，脉濡缓。综合脉证，诊为气阴两虚为本，痰郁气结，郁而化火为标。治拟补气养阴，理气化痰，清热泻火。处方：黄芪15克，当归6克，麦冬10克，太子参10克，五味子10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草6克，菖蒲10克，远志10克，生地10克，元参6克。
服药7剂，咽干咽痛，心烦失眠好转。尿蛋白由（＋＋＋＋）降至（＋＋）。继服40剂，诸证大部消失，尿蛋白（＋），脉弦大。处方：肾康灵，1次4粒，一日3次，空心服。
服药1月，愈。
系统性红斑狼疮的肾损害
1．见热治热，不分表里，不分寒热，始终不效
邝××，女，19岁。
头痛身痛，发热乏力3年，持续高热身痛，浮肿心悸，气短恶心3个月。医诊系统性红斑性狼疮，狼疮性肾损害，狼疮性心肌炎。医先以西药治之不效，继又配合中药清热解毒、清气凉营等治疗亦无功。细审其证，头痛眼眶痛，全身关节疼痛，发热微恶寒，体温40．1℃，高度浮肿，轻度腹水，心悸气短，胃脘胀满疼痛，食纳甚差，恶心欲吐，面部少量皮疹，尿少不利，大便正常，舌苔白，脉浮紧滑数。综合脉证，思之：身痛头痛，微恶寒者，风寒表证也；心下坚满，浮肿者，水饮凝聚于心下也；心下坚满，气短心悸者，水饮上凌心肺也；高热，舌不红而苔白者，阳虚寒饮也。身热，脉滑数者，热也；脉紧者，寒也。合而论之，乃表寒、里热、寒饮共存之证。病属难治。姑拟散寒解表，温阳化饮，清热利水。处方：麻黄6克，细辛3克，附子6克，桂枝10克，生姜3片，大枣7个，生石膏30克，防己15克，茅根30克，大腹皮10克，炙甘草10克。
服药1剂，发热、身痛头痛，浮肿尿少，气短心悸俱减；继服4剂，体温降至37．2℃，浮肿消失，心悸气短消减八九，尿常规由尿蛋白（＋＋）降至（±），红细胞5—15个降至（一），白细胞降至1—3，继服10剂，心电图亦恢复正常。
某医云：本病重证也，其病虽经多种西药治之不效，中药犀角（现用水牛角代）、银花、连翘、石膏均取重剂亦无效，其故何也？先生仅用石膏30克而其他清热之剂均不用，然其效却甚显著，其故又何也？答曰：本病是一个既有表寒，又有里热；既有阳虚，又有实热；既有水饮，又有表邪的复杂证。若但清其里热则表寒更加闭郁而热反甚；若但用解表则心肾阳气必然浮越而不能纳气归肾；若过用温阳则里热必炽而邪火更甚，若但用利水化饮则热邪必然更甚而炽烈。故但清不可，但温不可，但利不可，但补不可。故治疗起来必须解表兼化饮，散寒兼清热，温阳兼化水。至于但清其热而热不减者，亦在此也。
2．从脉审证，久服效宏
冯××，女，25岁。
系统性红斑性狼疮4年多，经用西药治疗后，发热浮肿已经基本得到控制，但激素一直维持在一定量或减量时，即出现发热身痛，且近2个多月来，又出现心跳加速，下肢浮肿，心烦喜哭，经查尿蛋白＋＋，红细胞2～6个，白细胞2～7个，虽然继续增加激素用量及中药益气养阴，除湿清热之剂，仍然效果不够明显。细审其证，心胸烦乱，纳食不香，头晕头痛，下肢浮肿，舌苔白，脉滑而沉。综合脉证，思之：仲景《伤寒论》云：“若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加瓜蒌实1枚。”脉沉滑者，痰火郁结也。治宜疏肝理气，化痰泻火。处方：柴胡15克，瓜蒌30克，生姜10克，甘草10克，大枣12个，黄芩10克。同时配服：肾康灵，1次4粒，1日3次，空心服。
服药12剂，心烦心悸，浮肿均减，面色正常，红斑消失，尿蛋白（＋），红细胞1—3个，白细胞（一）。继服上方1月，诸证消失，尿常规（一），肝功正常，心电图正常。
某医云：小柴胡汤加减治疗红斑性狼疮的心、肝、肾损害，吾未闻也，请明示之。答曰：《素问》云：微妙在脉，不可不察。察什么？察阴阳，察脏腑，察先后。今脉沉而滑，说明本病乃为痰火在先，故以理气化痰之剂治之。
过敏性紫癜性肾炎
1．胶于解毒，泥于凉血，囿于活血，不审脉，不察兼挟，久治不效
何×，女，10岁。
紫癜消退后，尿中一直保持大量蛋白、红、白细胞半年多。医诊过敏性紫癜性肾炎。先以西药治疗2个多月无效，后又配合清热解毒，活血凉血之剂5个多月亦无功。审其精神、食欲正常，身体呈库欣综合征型，舌苔黄白厚腻，脉虚大弦滑数，尿蛋白（＋＋＋＋），红细胞15—30个，白细胞20～30个。综合脉证，思之：脉虚大者，气阴两虚也；弦者，寒也；滑数者，痰热也。气阴两虚，湿热蕴久，郁而成痰，中挟寒也。治宜补气养阴，燥湿清热，佐以温化。处方：肾康灵胶囊，1次2粒，1日3次，空心服。
服药1周，查尿常规（一）；继服1周，停药2周，复查尿常规4次，均为阴性。
2．不察虚实，但予祛邪，反复发热，不知其过
温××，男，16岁
过敏性紫癜大片紫斑消退后，持续蛋白尿1年多。医诊过敏性紫癜性肾炎。先以大剂西药治疗7个月不效，继又配合中药解毒活血，活血益气之剂4个多月仍无功。特别是近3个多月来，经常出现发热，咽喉疼痛，且近一周来连续发烧不止，虽用中、西药治疗，症状一直不见好转。细审其证，发热，体温38．5℃，疲乏无力，咽喉干痛，口干舌燥，脉
