686-中医临证经验与方法-第50章
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荡水气之力，故胶结之痰饮、水气非此不解。
服药2剂，腹胀、浮肿均减；继服4剂，尿量明显增多；又服10剂，腹胀浮肿消失。
2．正虚邪实，但知攻伐，其病反复
郭××，男，50岁。
腹胀腹水2个多月，医诊肝硬化腹水。先用西药治疗10天无明显效果，继又配合中药攻逐利水等剂，仍然时轻时重。审其腹大如鼓，青筋外露，按之硬，脉弦缓。综合脉证，思之：此证虽兼虚而大实为主，宜先攻逐以除水邪。处方：甘遂4．5克，芫花4．5克，大戟4．5克。
共为细末，荞面糊为丸，大枣10个煎汤送服。
患者云：此类方药已经服过，然仅能痛快于一时，难道医生无他法救治吾病乎？答曰：从现在的病证来看仍以实证为主，故仍宜攻逐之剂，至于他法问题，．可随证观察之。
上药服后不久即微恶心欲吐，但没有吐出，数小时后开始泄泻，前后泻下6次，泻后次日即见腹胀好转。再察其脉仍为弦缓。因思脉弦者肝脉也，缓者脾虚湿盛也，合之于证，乃气血俱虚为本，气滞血瘀，水湿不化为标。宜补气养血以培本，理气活血，燥湿利水以治其标。处方：黄芪30克，人参10克，丹参30克，当归10克，苍术15克，白术10克，三棱10克，莪术10克，生地10克，黄精10克，青皮10克，陈皮10克，柴胡10克，薄荷3克，夜交藤30克，莱菔子10克，砂仁10克。
服药3剂后，精神好转，腹胀加重。因思水邪仍剧耳。再以攻逐之法治之。（上方）服药1剂，又泻下6—7次，乃再改予补气养血，理气活血、燥湿利水。如此这般循环往复20次，果愈。
患者云：为何此次未见反复？答曰：正气得补，邪气得除耳。
胆囊炎胆石症
1。寒实内结，反作热实，久用苦寒，其痛不止
苏××，男，28岁。
右胁下绞痛，痛彻腰背，时轻时重，时作时止2个多月。医诊胆囊炎、胆石症。予利胆排石之剂治之不效。近3天来。胁下疼痛持续不止，轻则隐隐，重则如绞。虽然针、中西药俱用亦不见功。然因患者畏惧手术，再求中药试之。细审其证见右胁下剧痛，痛彻腰背，发热，目珠微黄，舌苔薄白，脉紧而弦。综其脉证，思之：胆石症、胆囊炎之黄疸虽湿热夹实者为多，但不能说所有胆石症、胆囊炎均为湿热夹实者，且其脉紧弦，紧弦脉者寒实证也。寒实者宜温下，正如仲景《金匮要略》所云：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”又思其尚兼胃脘胀满，按之痛，宜加枳实、厚朴。乃处：枳实10克，厚朴10克，大黄3克，附子10克，细辛4克。
昼夜24小时连服2剂，次日来诊。云：痛止，继服2剂，热退，症消。后经超声波探查正常。
2。少阳表里微结，反予攻下除湿，虚实不分，寒热不明，久延病期
弓××，女，50岁。
右胁胀痛，胃脘灼热烦乱1年多。医诊胆石症、胆囊炎。先后以利胆排石中药近400剂未见明显效果。细审其证见胁下痞硬，时或胀痛，疲乏无力，纳呆食减，舌苔白，脉濡缓。综合脉证，思之：胁下者肝胆少阳之位也，濡缓之脉者湿痰郁结也，肝胆之部见脾湿之脉乃脾土反侮肝木之象。故治宜散水饮理肝胆。又思柴胡桂枝干姜汤之柴胡配黄芩以和解少阳之邪；桂枝、干姜、炙草补脾散寒，温通阳气，瓜蒌根生津止渴，配牡蛎以软坚散结。共奏和解少阳之邪，温寒通阳而行气化。乃处：柴胡10克，干姜4克，桂枝10克，花粉15克，黄芩10克，牡蛎10克，甘草6克，枳实10克。
服药4剂，胁下痞硬，纳呆乏力均好转。某医云：此治少阳证方也。仲景云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”即如《金匮要略》亦仅云：“治疟寒多微有热，或但寒不热。”未闻其能治胆石症、胆囊炎，而利胆排石则为诸家称道之药方，宜急改用利胆排石之剂，否则不可为也。乃复用利胆排石汤。药后痛又大作。患者再邀诊治。复审其脉仍为濡缓。乃云：此病之位仍居少阳肝胆之部，且仍为饮邪之郁结。乃再处柴胡桂枝干姜汤。3剂后，痛又大减；继服12剂，诸证俱失；又服10剂，B超探查报告云：肝胆正常。
3．肝胃不和，食积不化，反作湿热结滞，当和反攻，病邪不解
鲁××，女，60岁。
胆囊切除术后4年多来，精神、食欲一直正常。但近半年多来，右胁、胃脘又发现时或隐痛，时或绞痛，时或懊侬烦乱，纳呆食减，体重很快下降20千克。经过某院反复检查，诊断为肝胆管结石、肝胆管炎。某医予利胆排石之中药4个多月，非但诸证不减，亦且日渐加重。细审诸证，除上述者外，并见消瘦乏力，面色黧黑，巩膜黄染，心烦懊侬，口苦口粘，发热，尿色黄赤，舌苔黄白厚腻，脉弦滑紧数。思之：滑脉者食积也，弦滑并见者食积与湿痰结于肝胆也，数滑紧脉并见者积热也。合之与症，乃痰食积滞，肝胃不和也。又思：丹溪越鞠丸治诸郁，保和丸消食化痰，合之为方不但解郁，亦且消积，可与之。处方：川芎10克，苍术15克，香附10克，栀子10克，神曲30克，焦山楂30克，茯苓10克，半夏10克，陈皮10克，连翘10克，莱菔子10克，麦芽30克。
服药2剂，诸证均减，饮食增加，继服40剂，诸证全失；又服20剂，某院B超检查肝正常。
某医云：越鞠保和丸治结石，治黄疸，吾未闻也？答曰：吴鞠通《温病条辨》即以此方治黄疸，请审知便可也。
急性肾功能衰竭
1。热入血分，反治气分，胶于西医病名，不知随证论治，其病日重
何××，女，15岁。
6天前，在长途拉练的过程中，突患感冒，医予APC2片进行治疗，当夜感冒症状不但没有减轻，反而更重，并出现浮肿尿少，医未引起注意，复与APc2片、长效磺胺2片进行治疗，十几分钟后，病情更加严重，高热持续不退，时时少量鼻衄，全身紫斑片片出现，高度浮肿。急转县医院进行治疗。诊断为急性肾炎。予青霉素、中药清热解毒利尿剂等治疗2天后，不但浮肿更加严重，而且出现大片大片的紫斑，鼻衄齿衄，吐血咳血，尿血便血，时时烦躁不安，时或神昏谵语，恶心呕吐。再次转院治疗。诊为急性肾功能衰竭、心包炎。医除予纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调、控制感染、对症处理外，并采用中药清热解毒利水消肿等中药治疗3天，仍然无明显效果。查其证见吐血、咳血、鼻衄、齿衄、便血、尿血、耳衄、崩漏，高度水肿，尿少尿闭，全身见大片大片的紫斑，烦躁不安，身热如炭，舌质红绛，脉滑数。综合脉证，思之：此病虽非温病所致，然其证系热毒入于营血，故宜清营凉血治之。又思斑色紫点大者胃中热也，非但以清营凉血所能治，宜于清营凉血方中加清泻胃火之品。前方之用清热解毒非治其病之所在耳，故不效。方拟：犀角10克（现已禁用，常用水牛角代替），生地30克，白芍10克，丹皮10克，大黄6克，茅根30克，茜草10克，小蓟炭10克。
服药1剂，衄血、吐血、便血，身热，神烦俱稍减，体温由40．2℃降至38．9℃，且小便微出；继服1剂，吐衄、便血大减，身热、烦躁亦减，体温降至38．5℃，小便增多；再服上药4剂，吐衄俱止，尿量增加，饮食可进。
某医云：既见尿闭、呕吐何不利尿？答曰：辨证论治的一个核心问题是辨复杂问题中的主要问题，即在目前起主导作用的问题。本病从脉、舌来看，热入营血和热在阳明是主要的问题，所以首先采用凉血活血、泻胃通腑的方法进行治疗。
2．表里不分，脏腑不明，阴阳不清，但施解毒清热，胶于经验，病情加剧
麻××，男，14岁。
5个月前，突然发现浮肿。某院诊为急性肾小球肾炎。住院治疗2个多月，浮肿不但不减，反见加重。2个多月以前，又突然发现持续的高热不退，咳喘不得平卧，大腹水肿，尿闭，经过反复检查，确诊为肺炎、肺源性心脏病、心力衰竭、慢性肾小球肾炎急性发作，急性肾功能衰竭。先用西药治疗1个多月不见改善，继又配合中药补气养血，活血利水，清热解毒20余日，病情更加严重。细审其证见高度浮肿，两眼因浮肿而不能露睛，腹大如鼓，滴尿全无，高热（40．1℃），烦躁不安，频频恶心呕吐，呼吸极度困难，口唇、面颊、手指均紫黯，舌质淡黯，舌苔黄白，脉浮紧数促涩。综合脉证，思之：仲景《金匮要略》云：“脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者，死。”又云：“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不痛，身体反重而酸，其人不渴……此为风水。”今本证脉浮是脉出，还是脉浮，是表证，还是死证，尤当鉴别。又思：脉出者乃浮大无根，而此脉见浮紧，浮紧相兼者为表证也。表证者当解表散寒。前用诸药予补气养血者，意其脉出故以补益之药耳，显系有误，此邪实正虚之不明耳。浮紧而数者，紧为寒，数为热，是寒也，热也，仲景《伤寒论》有解云：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”言其主要为表寒闭郁耳。促脉者何？是热？还是寒？仲景《伤寒论》云：“脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”言其阳虚；而白虎加人参汤之脉促则言其热也，今促与涩兼见者当为阳虚之极，非热极也。舌苔黄者，里热也。脉证相参，综而论之，乃心肾阳虚，水饮积留心下，表里合邪，郁而化热所致。治宜温阳散寒，通利气机。处方：麻黄6克，附子6克，细辛3克，桂枝10克，生姜3片，大枣7个，甘草6克，防己10克，茅根30克，大腹皮10克。
服药1剂，咳喘、发热均减，体温39℃；继服2剂，呼吸困难明显好转，恶心呕吐消失，尿量增多，体温38·1℃；又服7剂，浮肿全消，体温37．1℃。除尿常规尿蛋白＋＋＋＋，红细胞5—10个外，尿素氮、二氧化碳结合力均恢复正常。
3。阳虚阴凝，饮留心下，表里合邪，反以苦寒攻下，病势更甚
张××，女，67岁。
糖尿病15年，经西、中药物治疗曾一度好转，但近6年来，不但不再好转，且在尿中出现了大量蛋白尿。2个多月前，又突然出现头晕头胀，心烦心悸，恶心呕吐，食纳甚差，某医始作急性胃炎论治，不效，又改请中医以柴平汤2剂，诸证均减，停药10天后，诸证又剧，再作柴平汤4剂，不效。乃住某院进行治疗。住院10天后，血压、血糖、尿糖等明显好转，饮食亦稍增加。但至14天时，突然感到咳喘气短不能平卧，发热，微恶风寒。经过详细检查确诊为肺炎。经过用大剂量抗生素与清热解毒、宣肺定喘中药治疗10天，诸证不但不减，反而更加严重，且出现浮肿尿少，腹水，恶心呕吐。再经详细检查确诊为糖尿病、糖尿病性酸中毒、高血压病、糖尿病性肾病、急性肾功能衰竭、心肌炎、肺炎、心力衰竭。医除继续采用西药抢救外，并配合清热解毒，大黄灌肠等中药治疗5天，因其病情日渐加重，在家属的反复要求下，再求中医会诊。察其高热（39．5℃）咳喘，不得平卧，浮肿尿少，腹大如鼓，频频恶心呕吐，口唇紫黯，面色萎黄而肿，口苦口干，欲饮不能饮，指趾厥冷，心烦失眠，舌苔黄白而腻，脉浮紧促数。综合脉证思之：此病乃素有气阴大衰，痰湿阻滞，今复外
