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第46章

686-中医临证经验与方法-第46章

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情加重。细审其证,滴水难进,时时呕吐粘涎,心烦不安,昼夜不得入睡。先予旋覆代赭汤4剂不效,后又与大半夏汤加减3剂仍无功。再审其证,除上症外,并见其极端消瘦(体重3l千克)。气短乏力,烦躁不安,舌苔薄白,脉沉缓稍滑。因思沉脉者郁证也,缓者湿痰郁滞也,滑者痰也。综合脉证,乃肝郁气结,痰滞血瘀也。治拟理气活血,化痰散血。处方:桃仁10克,香附10克,青皮10克,柴胡10克,半夏10克,木通10克,赤芍10克,大腹皮10克,川芎10克,桑皮10克,茯苓10克,苏子20克,甘草20克。
服药之始,每咽一口药汁即绝大部分呕吐而出,至服完一煎药时,药汁即可以大部分吞咽入于胃,至服完第7剂时,不但可以顺利的吞下药汁,而且可以进食牛乳、稀面条、挂面等;服药至1个月时,食欲大增,每日可吃350。400克食物,并可以吃馒头、烙饼等;2个月后,诸证消失,并上班工作。
某医云:旋覆代赭、启膈、通幽诸汤均为治疗噎膈之方,大半夏汤为洽反胃之方,而本例却用之不效,癫狂梦醒汤不是治噎膈方却用于此证有效,其故何也?答曰:旋覆代赭汤本为仲景《伤寒论》方,原方主用于“心下痞硬,噫气不除者”,后人见其具有降气化痰、益气和胃之功,常用于胃气虚弱,痰浊内阻,气逆不降所致的心下痞硬,噫气不除,反胃呕吐。吐涎沫,脉弦而虚者。个人经验用于寸脉尤甚者更佳。启膈散本为程国彭《医学心悟》方,原方为“通噎膈开火之剂”,后人主用于痰气交阻,吞咽梗阻,胸膈痞闷,情志舒畅时可稍减轻,口干咽燥,舌质偏红,苔薄腻,脉弦滑者.且程国彭主张夹郁者则用逍遥散主之。本患者脉尤见沉,沉说明气郁尤甚,故尤当行气,癫狂梦醒汤具有较强的解郁化痰之功,所以采用癫狂梦醒汤。癫狂梦醒汤是王清任著《医林改错》方,主用于“癫狂一症,哭笑不休,詈骂歌唱,不避亲疏,许多恶态,乃气血凝滞脑气,与脏腑不接,如同作梦一样。”余据其药物组成,既有柴胡、香附、赤芍、青皮、大腹皮的理气,又有半夏、青皮、桑皮、苏子的化痰,且佐以桃仁、赤芍、木通的活血,故用于气滞、血瘀、痰郁共有之证奇效。
2.寒饮蕴胃,反与理气启膈,降逆止呕,饮邪壅阻,吞咽不下
钱××,男,38岁。
吞咽难下,甚或食后即吐5年多。医诊食管痉挛。先用西药治疗曾一度好转,但不久即再无效,为此又配合中药降逆止呕、理气启膈、活血化瘀等药治之3年多,仍是开始有效,其后再不见效。细审其证,吞咽食物每到食管下段时即感噎塞难下,偶而也出现食后即吐,吐物为食物,无酸臭味,舌苔薄白,脉弦紧稍数。因思:弦紧而数者寒饮中阻也。世俗虽有数脉主热之论,然数脉不全主热,特别是紧数之脉相兼者更不全主热也,如《伤寒论》126条云:“病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。”此病之吐虽非发汗之后引起者,然其久病过用克伐之品以伤胃气其理亦相似耳。再审其证,患者亦有遇冷或吃冷食加重的情况。综合脉证,此必胃气大衰,寒水阻滞所致。因拟温中健脾,利水化饮。处方:附子10克,肉桂10克,党参10克,白术10克,干姜10克,甘草10克,泽泻10克,猪苓10克,茯苓10克。
冷服4剂后,吞咽时较前明显顺利,且在1周内没有出现呕吐现象。又继服10剂,噎膈之状竟全部消失,果愈。
某医云:噎膈之治诸医都云:启膈、通幽、旋覆代赭等汤为治疗之要方,而本证却用之不效,其故何也?答曰:从脉来看:一无气郁,二无血瘀,三无阴虚,四无肝胃冲逆,而仅有脾胃虚寒,寒饮蕴结,故理气不应,活血不成,降逆无功,而采用附桂理中健脾,五苓散化饮利水,复佐冷服以解格拒,故治之得愈。
3.脾虚胃燥,不腐水谷,反以温燥以伤其胃
张××,女,29岁。
吞咽困难,时轻时重2年多。医诊食管贲门失弛缓症。先用西药曾一度见效,一周后又复如初,又配合中药苦辛通降、降逆止呕、理气启膈等治疗1年多,病证不减。特别是近3~4个月来病情更加严重,几乎每次吃饭、饮水都噎塞难下,并呕吐而出。细审其证,除上述者外,并见纳呆食减,疲乏无力,舌苔薄白,脉虚大。因思脉虚大者气阴两虚也。合之于症,乃气阴俱衰,脾虚胃燥,熟腐水谷不能之症。治宜半夏开结降逆,人参、白蜜补虚润燥。又思前用诸方之反剧者恐乃辛以耗气,苦以损阳,未顾正气之故。因处大半夏汤加减。人参10克,半夏10克,蜂蜜30克。
服药1剂,不但未见吐药,而且呕吐食物、吞咽困难亦减;继服10剂,竟愈。
某医云:大半夏汤乃仲景为反胃之证所设之方,仲景《金匮》云:“胃反呕吐者,大半夏汤主之。”而先生反用于噎膈者何也?答曰:辨证论治的主要精神乃辨一理耳。本病理者为何?气阴两虚也。大半夏汤乃补气养阴之品,故治之得愈也。
食管裂孔疝
1.不审虚实,不察寒热,久施调脾,佐以理气,其病不减
汪××,男,38岁。
剑突下灼痛,食后加重4年多。医诊食管裂孑L疝。先以西药治之不效,后又配合中药调理脾胃,疏肝和胃,活血化瘀等剂治之效亦不著。细审其证,胸骨后、剑突下、两胁均灼痛难忍,尤以食后更加严重,且时见心烦易怒,头晕头痛,胸胁窜痛,烧心泛酸,夜间口干,舌苔白,脉虚弦紧稍滑。综合脉证,思之:胸胁满痛,心烦易怒者,肝郁也;久痛不止者,瘀血也;灼痛而夜间口干者,阴虚也;食后即痛者,实也;脉虚弦滑者,气阴两虚,痰热阻郁也。合而论之,乃气阴两虚为本,气滞血瘀,痰积不化为标。治宜补气养阴以培本,理气活血,化痰消积以治标。处方:党参30克,麦冬10克,生地30克,苍术15克,白术10克,青皮10克,陈皮10克,柴胡10克,三棱10克,莪术10克,薄荷3克,莱菔子10克,砂仁10克,夜交藤30克。
服药2剂,灼痛,胸满心烦,头痛等证减;继服60剂,疼痛消失,诸证均解。
某医云:前用理气疏肝、活血化瘀而不效者何也?答曰:未予扶正、未予消导,未予养阴之故也。
2.久施克伐,正虚邪实,补正壅邪,消导正伤,难施药饵
郝××,男,78岁。
胃脘灼痛数十年。医诊食管裂孔疝。始以西药治之不效,继又配合中药疏肝和胃,活血化瘀、调理脾胃、消食导滞等亦不效。细审其证,剑突下疼痛,食后更甚,嗳气呃逆,口苦而干,舌苔黄白,脉沉紧而滑。综合脉证,思之:食后即痛者,实积也。当以消食导滞。然年高气血阴阳俱不足,过消其积则正气必伤,消导重剂不可为也。宜宗仲景缓中补虚法。处方:山楂化滞丸,1次半丸,1日3次。上方连续服药2个月,诸证消失,饮食增加。
急性胃肠炎
1.汤、丸有异,缓速不同,尤应区别
章××.男,40岁。
2年多来,胃脘疼痛,询之,正当心下疼痛,按之更甚,察其脉浮滑,乃予小陷胸汤。4剂后,痛减七八,乃嘱其继服3剂。不料,次日,突然吐泻不止,发热汗出。其子稍知中医,乃云:此伤暑吐泻霍乱也。乃急购藿香正气丸一盒,不想,服药4丸寸效不见。再急邀余前往诊治。审其除吐泻并作,身热乏力之外,并见其汗出遍身,头汗如雨,舌苔白,脉浮紧数。思之:病发暑季,其势急骤,且脉浮紧而数,必外感风寒,内伤暑湿,内外合邪之证。乃云:此乃伤暑之寒者,急宜解表和中,理气化浊,藿香正气散加减。刚予开方,患者之子曰:先生之论非也,此病既如先生之所言,当服藿香正气取效,然其不效者何也?此病实乃先生用陷胸之误造成,请不要推卸责任。回曰:先生之言差矣!假若如先生所言为陷胸所误,那么为什么你母之病开始用陷胸汤不但有效,而且效果甚佳,且在上次门诊时要求再服上方,事实胜于雄辩,请先生思之。至于为什么服藿香正气丸4丸无效,我认为丸者缓也,汤者荡也,即藿香正气丸不但药少力微,而且缓缓有功,因此服用藿香正气丸已3个小时不见效,而如改用汤剂,服药入胃即可荡涤病邪,而不久可愈也。患者及其家属始信余言之有理。急处:藿香10克,大腹皮10克,紫苏10克,甘草6克,桔梗10克,陈皮10克,茯苓10克,白术10克,厚朴10克,半夏10克,神曲10克,白芷10克,生姜3片,大枣5个。
煎药20分钟时,即开始一匙一匙的服下,至服药30分钟时,呕吐停止,40分钟时吐泻止,至2小时时诸证均大减,至8小时时,病愈。又服1剂,善后。
2.湿浊犯脾,邪结少阳,不审脉证,但与藿香正气,其效不见
文××,男,66岁。
慢性胃炎30多年,糖尿病十几年,阵发性室上性心动过速5年。近2个多月以来,又发现吐泻并作,心悸气短,头晕头痛。急至某院住院治疗。诊为急性胃肠炎、心房纤颤、糖尿病酮症酸中毒。先用西药治疗1个多月不见好转,继又配合中药藿香正气胶囊、养心安神、养阴益气之汤剂8天,病情仍然不见改善。细审其证见精神疲惫,恶心呕吐,时而泄泻,心烦心悸,胸满胸痛,头晕头胀,口苦咽干,舌苔薄白,脉弦紧而涩。因思:脉弦者少阳之脉也,紧涩并见者寒湿犯脾也。综合脉证论之:乃少阳枢机不利,寒湿秽浊犯于脾胃。治宜和解少阳,燥湿温中化浊。处方:柴胡10克,半夏10克,人参10克,黄芩10克,干姜3克,甘草6克,大枣5个,苍术10克,厚朴10克,陈皮10克,茯苓15克,桂枝10克。
处方刚毕,某医云:患者系糖尿病酮症酸中毒,为何反用大枣,而不用生地、元参、花粉、麦冬?答曰:中医学的灵魂在于按照中医的理论去辨证论治。本病虽为糖尿病酮症酸中毒但无中医认为的阴虚证,故不可用生地之类,又从证来看本病乃湿寒客脾,若再加养阴之味必助寒湿而为害,此病之所大忌也。
服药2剂,恶心呕吐停止,饮食稍进,心悸心烦,头晕脑胀亦减。继服6剂,诸证大部消失。
10天后,又来复诊。云:2天来,脘腹胀痛,口苦咽干,疲乏无力,并于昨夜突然发生心动过速,急压眼球才停止。上午又急去某院诊治。诊为慢性胃炎、糖尿病、阵发性室上性心动过速。审其脉弦大紧数,舌苔薄白。因思脉弦大紧数者气阴两虚,湿热蕴结,清升浊降之势失职耳。为拟补气养阴,燥湿清热,升清降浊。处方:人参10克,甘草6克,黄芪15克,当归6克,麦冬10克,五味子10克,青皮10克,陈皮10克,神曲10克,黄柏10克,葛根10克,苍术10克,白术10克,升麻10克,泽泻10克。
服药2剂,诸证稍减。为了准确的观察药物疗效,嘱其停用其他任何药物。服药10剂后,诸证果然消减80%以上;又服1月,诸证消失。
3.秽积于胃,反与止吐,浊邪不解,其病难除
安××,男,10岁
脘腹疼痛,频繁呕吐10天。医诊急性胃炎。先予西药治之不效,继又配用中药疏肝和胃、藿香正气治之仍无功。细审其证,呕吐频频,胃脘胀痛,拒按,闻油腻味则更甚,食纳全废,舌苔白厚腻,脉弦紧滑数。综合脉证,思之:此饮食不洁,秽浊犯

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