686-中医临证经验与方法-第43章
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家嘧＃涔屎我玻看鹪唬翰窈恿悄凋锰婪剑扔行〔窈韪卫ǎ钟熊吖鸾嫣乐啃难艋党迤患扔辛悄凋弥蚪狄苑朗璐锾铣澹钟胁窈⒐鹬Α⒋蠡迫渡现邢碌骼硪越馊怪腿视糜诤炔⒓槭挡⒋嬲撸Ｐ玷豕摹Ｓ衷疲河嘌爸幸剑τ弥幸┲尾∫呀�20年，但长期存在着一种想法：西医、西药效果快，能治真正的病，中医、中药效果慢，且只能治功能性的病，从我本人的病来看，中药效果不但不慢，而且很能使改变了的心电图纠正过来。
高血压病
1．气血俱虚，肝火上冲，但降其火，血压不降
安××，男，65岁。
3年多来，血压一直持续在200／150mmHg左右不见下降。医先以多种西药治疗不见好转，继又配中药平肝潜阳，滋阴平肝，平肝泻火等治疗，仍然不见改善。近1年来，又逐渐出现胸满胸痛，心悸气短，经数个医院检查诊断确诊为冠心病、期前收缩，I度左束支传导阻滞。虽经西药治疗半年多，不但不见好转，反见加重。又配合中药活血养血，宽胸通阳，仍日甚一日。细审其证，除头晕头痛，胸满胸痛，心悸气短之外，并见心烦纳呆，口苦咽干，舌苔白，脉沉弦滑。综合脉证，思之：脉滑者，痰热也，沉弦者，肝郁气滞也。合之于症，乃痰郁气结，少阳枢机不利也。为拟和解少阳，化痰泻火。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，人参10克，甘草10克，生姜3片，大枣5个，瓜蒌15克。
服药4剂，胸满胸痛，心悸气短，纳呆食减，头晕头胀均减；继服30剂，不但胸满胸痛，心悸气短，纳呆食减，头晕头胀俱解，而且心电图也恢复正常。但一测血压仍然维持在原来的水平不见改善。察脉弦大稍数，舌苔白，血压195／150mmHg。因思弦大之脉者，气血俱虚也，弦数者肝火上冲也。拟用补气养血以扶正，平肝泻火以治标。处方：夏枯草30克，黄芪40克，当归10克，茺蔚子10克，赤芍10克，地龙10克，龙胆草10克，丹参10克。
服药4剂，精神大增，血压开始下降至170／130mmHg，继服10剂，诸证消失，血压正常；又服20剂，数次检查血压达2个月，一直维持在120～125／80～85mmHg。追访一年，血压一直正常。
患者问：余曾先后应用多种降压的西药一直不见好转，后来又加用了如牛黄降压丸，以及平肝潜阳、滋阴平肝的中药一直不见好转，后来又患了冠心病，再用中、西药仍然不见好转，为此思想负担非常严重。及至请朱先生治疗，开始服用小柴胡汤，我感到非常担心，用药后不但血压未见升高，反而胸满胸痛得到了改善。于是我产生了一个想法，我们西医学习中医的非常重视人参、生姜能够升压，但事实证明没有升压，可见用中药必须按照中医理论去辨证，而绝不可硬套西医理论。及至后来，又用补药治高血压，我更感到担心，但一服药不但血压未上升，反而下降了，于是我想前用诸法之不效，在于只注意了症状，而未考虑脉象，当补反用泻法。
2．心阳不振，寒水上冲，阴霾弥漫，清阳被蒙，反用滋阴平肝，以助寒水，久病不愈
郑××，男，67岁。
头晕头胀，心烦心悸3年多。医诊高血压病。先用西药降压药治疗近2年不见效果，后又配合中药滋阴平肝、平肝潜阳、平肝泻火等中药治之，不但症状不减，反见日渐加重。近2个多月来，不但头晕的经常不敢走路，而且有时连坐都不敢坐，并时时心悸心烦，时或烦热之气上冲，冲至胸则烦乱不安，冲至咽喉则感窒息欲死，冲至头则头晕呕吐，甚或暂时人事不知，汗出，时或恐惧欲死。经查心电图发现sT段下降，T波倒置，心房纤颤，为此又加用了扩张冠状动脉的药物，但症状却仍日甚一日。为此不得不请教高明之师指教之。此时恰遇刘渡舟老师在我所带实习，乃邀会诊。云：脉沉弦紧而促，乃心阳不振，寒水上冲之候，宜苓桂剂。处方：茯苓15克，白术6克，桂枝9克，炙甘草10克。
服药4剂，诸证大减，血压亦由190／100mmHg降至120／90mmHg，继服10剂，诸证大部消失。
问曰：老师何故应用苓桂术甘汤而不用养阴平肝？桂枝辛甘而温多数医家认为其能升高血压，何老师反用也？答曰：高血压病并不都是肝阳证，绝对不可认为高血压病即是肝阳上亢，本证之加剧就在于此，而有效亦在于此。
3．肝阳上亢，镇降力薄，病重药轻，其功不著
雷××，女，40岁。
4个月来，头重脚轻，如坐舟船，站立不稳。医诊高血压病。先以西药降压药治之，开始有效，但1周后效果再不显著。又以中药滋阴平肝之药治之，亦是开始有效，一周后再不见效。细审其证，除血压高外，并见眩晕，印堂穴部红赤，面部红晕上冲，舌苔白，脉弦长上入鱼际。综合脉证，思之：张寿甫《医学衷中参西录》云：“风名内中，言风自内生，非风自外束也，《内经》谓诸风掉眩皆属于肝，盖肝为木脏，于卦为巽，巽原主风，且中寄相火，征之事实，木火炽盛，亦自有风，此因肝木失和，风自肝起，又加以肺气不降，肾气不摄，冲气胃气又复上逆，于斯脏腑之气化，皆上升太过，而血之上注于脑者亦因之太过……是以方中重用牛膝以引血下行，此治标之主药。而复深究病之本源，用龙骨、牡蛎、龟甲、芍药以镇熄肝风，赭石以降胃降冲，元参、天冬以清肺气，肺中清肃之气下行，自能镇制肝木……间有初次将药服下转觉气血上攻而病加剧者，于斯加生麦芽、茵陈、川楝子即无斯弊。盖肝为将军之官，斯性刚果，若但用药强制或转激发其反动之力，茵陈为青蒿之嫩者，得初春少阳生发之气；与肝木同气相求，泻肝热兼疏肝郁，实能将顺肝木之性；麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性，使不抑郁；川楝子善引肝气下达，又能折其反动之力。方中加此三昧，而后用此方者，自无化虞也。”又思前用滋阴平肝之药不效者：一重镇之力不足，病重药轻也；二未予降肺胃之气也；三未予疏肝也；四未予泻火也。因拟镇肝熄风汤。处方：怀牛膝15克，生赭石30克，生龙骨15克，生牡蛎15克，生龟甲15克，生白芍15克，元参15克，天冬15克，川楝子6克，生麦芽6克，茵陈6克，甘草3克。
服药4剂，其证全失，血压亦恢复正常。为痊愈计，又服药30剂，其病果愈。
慢性肺源性心脏病
1．膈间支饮，但从肺治，病位不同，焉治有效
霍××，男，38岁。
喘息性支气管炎6年多，肺心病2年多。医始以西药治疗，往往可以很快控制。2年以后，咳喘气短逐渐加重，但每次发病应用西药治疗不如以前有效，有时l～2个月才能控制，至第三年时，每次发病，应用西药几乎不起什么作用。不得已，又请中医以宣肺化痰，清热定喘或化饮宣肺等进行治疗。开始时，还算基本有效。但至近两年半以来，不管中药、西药都不见效。为此不得不住院2年之久，但时至今日，昼夜冬夏仍然天天作喘。细查其证：除喘咳短气之外，并见其神疲纳呆，颜面、口唇、舌质、爪甲、指趾、四肢均青紫，颜面、肢体浮肿，脘腹胀满，按之则痛而短气更甚，舌苔薄白，指趾厥冷，脉弦紧而数或时见促结而涩。综合脉证，因思仲景有云：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑者，木防己汤主之。”“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”此病饮邪阻于膈间、胸膈，而诸医多从肺治所致也。法拟木防己汤加减苦辛并用以散结气，葶苈泻肺逐痰饮。处方：防己10克，人参10克，桂枝10克，生石膏15克，半夏10克，陈皮10克，葶苈4克，紫菀10克。
服药4剂，诸证稍减；服药20剂后，停止吸氧亦不见病情加重；服药30剂时，食欲、精神明显好转，浮肿消失，并可以自由活动。服药至60剂时，紫绀消失，一切生活均能自理，服药至90剂时，除上楼时微见气短外，别无明显不适。
2．痰饮阻肺，气阴两伤，肾气不纳，不去扶正，反予攻邪，因作危殆
刘××，女，78岁。
2年前因气胸而行左肺切除术，术后一直精神较好。4个多月前，突患支气管炎，虽遍请中、西诸医治疗不见好转。2周前又因肺部感染而病情更加严重。为此不得不住院治疗。住院3天后，突见高热达39．8℃，呼吸更加困难，全身浮肿，紫绀，尿少，神志时清时昧。急请专家会诊。诊为慢性支气管炎合并感染，肺心病，肺心脑病，数小时后，神志已完全不清。察其神昏谵语，呼吸极端困难，紫绀，浮肿，舌苔黄厚，舌质紫暗，脉虚大紧数时或见促。再察前医所用之药，除西药外，中药或为定喘，或为小青龙，或为苏子降气。因思患者年高体衰，气阴大伤，肾气不纳，若再予祛邪伤正，则不久于人世也。急处补气养阴，温阳纳气，化痰定喘。处方：黄芪15克，鳖甲15克，地骨皮10克，紫菀10克，人参10克，茯苓10克，柴胡10克，半夏10克，知母10克，生地10克，白芍10克，麦冬10克，肉桂10克，甘草10克，冬虫夏草15克。
药进1剂，神志转清，体温正常，喘而短气亦见好转；继进10剂，诸证大部消失。乃以丸方调理。
心肌炎
1．表里俱见，虚实俱存，或但治里，或但治虚，奏乐不和，难于成曲
邹××，女，25岁。
2～3年来，胸满胸痛，头晕脑胀，心悸气短，不敢走路，亦不敢参加简单的体力活动。医诊心肌炎、过早搏动、房室传导阻滞。先用西药治疗1年多不见明显好转，后又配合中药炙甘草汤、冠心Ⅱ号、瓜蒌薤白、天王补心等治疗8个多月亦无明显效果。细审其证，除上述者外，并见疲乏无力，口燥咽干，失眠多梦，纳呆食减，胃脘满胀，全身酸困，舌苔薄白，脉虚大弦数时见促结。思之：病起于暑，今病虽数年，然脉仍虚大弦数，说明其表邪仍未蠲除，而气阴两虚，湿热阻滞，清浊升降失职耳。因拟补气养阴，燥湿清热，升清降浊为法。黄芪15克，甘草6克，党参10克，当归6克，麦冬10克，五味子10克，青皮10克，陈皮10克，神曲10克，黄柏10克，葛根10克，苍术10克，白术10克，升麻10克，泽泻10克。
服药20剂后，诸证俱减，精神倍增，继服20剂后，诸证俱失。停药2个月后，又因感冒出现胸满胸痛，心悸气短，关节疼痛，痰多。医以治感冒药治疗2周后，感冒症状虽已大部消失，但胸满胸痛，心悸气短，关节疼痛，气短痰多仍然不见改善。审其脉滑数促结俱见。综合脉证，知其乃痰热内蕴，血络瘀滞，复感风寒湿邪。治拟化痰清热，活血通络，散寒除湿。处方：黄柏10克，苍术10克，南星10克，桂枝10克，防己10克，灵仙10克，桃仁10克，红花10克，龙胆草10克，羌活10克，白芷10克，川芎10克，神曲10克。服药12剂，诸证消失，愈。某医云：前用炙甘草汤、冠心Ⅱ号、瓜蒌薤白等汤而不愈，改用清暑益气、上中下痛风方而愈者何也？前方均治心药，后方或为清暑，或为除痹之方，反而取效者何也？答曰：清暑益气者，既能解表，又能治里，既能除邪，又能扶正，此证表里俱见，虚实共有，故以清暑益气而解。其变证见外有风湿寒邪，内有痰热阻郁，表里合邪之疾病也，而上中下痛风方者，外可除风散寒，内可化�
