686-中医临证经验与方法-第40章
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眼药5剂，诸证俱减，继服上方50剂，诸证消失，心电图正常，愈。
阵发性心动过速
1．痰火郁结，反安心神，肝病心治，痰火反补，终非其治
贺××，女，35岁。
阵发性心动过速4年多。医先用西药治疗2年多不效，后又改用中药养心安神之剂500余付，始终不够理想。询其脉证，云：心悸呈阵发性，先开始时每月发作2～3次，最近发作尤其频繁，几乎每天发作1次。发作之始，先感心烦，继而逆气上冲，冲至心胸则心跳难忍，冲至咽喉、颈部则憋闷难于出气，冲至头则头晕汗出，汗出遍身之后即心悸好转，而全身却疲乏软弱；每次心跳发作，心率达100一120次／分，很少超过130次/分，发作以后即迅速转为80次／分左右。这种发作与情绪有很大关系，舌苔薄白，脉弦滑。综合脉证，思之：弦滑之脉有痰火郁结在肝胆也。又思前用诸方之不效者，一以实作虚治，二以肝作心治之故也。乃拟疏肝解郁，化痰泻火为方。处方：川芎10克，当归10克，黄芩10克，白芍10克，葛根15克，半夏10克，甘草10克，桑皮15克。
服药10剂，诸证果减，继服20剂，瘥。
2．肝郁气结，上热下寒，水饮上冲，不去温下，但予泻火，寒饮反郁，病证不愈
王××，女，40岁
阵发性心跳难忍3—4年。医诊阵发性心动过速。医先以西药治疗2年多不效，继又配合中药养心安神，疏肝泻火等治疗1年多仍不效。细审其证：心跳每呈阵发性，每次发病，先感脘腹悸动，继而热气上冲，冲至胸则胸满心悸不已，冲至咽喉则发憋而呼吸困难，冲至头则头胀头痛，烦乱不安，继而全身汗出，汗出之后，心悸，胸满，呼吸困难消失。开始发病时1个月发作仅1—2次，其后逐渐频繁，现在平均1日发作1～2次，每次少则几秒钟，多则1分钟。即使不发作，也经常感到头晕头痛，烦躁易怒，口苦咽干，白带多或阴痒，舌苔黄白，脉弦紧而涩。因思：弦脉者肝脉也，紧者寒湿互结也，涩者寒也滞也。综合脉证，乃肝郁气结，痰湿阻滞，上热下寒，水气上冲之证。拟用疏肝解郁，温阳化饮，清上温下，化饮降冲。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，党参10克，甘草10克，生姜3片，大枣5个，桂枝12克，茯苓15克，熟军3克，白术10克，龙骨15克，牡蛎15克。
服药6剂，诸证消减近半。又服10剂，诸证消失。
某医云：既为肝郁、痰滞之证，何用奔豚汤、柴胡枳桔汤等不效，今用柴胡加龙骨牡蛎汤反效也？答曰：柴胡枳桔汤、奔豚汤用于痰热脉滑者固为效方，然本证为上热下寒证，若但用疏肝化痰泻火则下寒不温，故今用柴胡加龙骨牡蛎汤。且本方含芩桂术甘汤，苓桂甘枣、茯苓甘草汤意，故治之得效也。
3．病在肾，治在心，本末未明，故治有误
赵××，女，30岁。
阵发性心跳过速，每日2—3次，3年多。医诊阵发性心动过速。医以西药治疗1年多不效，又以中药养心安神、平肝泻心火之法治疗近2年仍不效。邀余诊视，予柴胡加龙牡、奔豚、桂枝加桂汤约1月，俱不效。细询其证，除阵发性心悸每日1～2次，每次约1分钟外，并见其脉弦细而尺大，发病时脉弱而数尺脉弦。因思脉弦细者阴阳俱虚也，尺脉大者肾虚也，尺脉大而弦者肾阳不足寒水搏击也。前方之用柴胡加龙骨牡蛎、奔豚汤皆从肝治而未及病之所在也。因拟温…肾阳，化寒水。处方：山药10克，生地15克，山萸肉10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，麦冬10克，白芍10克，附子10克，肉桂10克。
服药2剂，心悸1月未发，继服10剂，愈。
心房颤动
1。胶于活血，泥于补气，拘于瓜蒌，终归不解
吴××，男，6l岁。
胸满心悸1年多。医诊冠状动脉硬化性心脏病、心房纤颤。先用西药治疗半年多无效，后又以中药活血逐瘀、复脉、，补气养血、宽胸通阳等法治疗7个多月无效。尤其是近2个月来，心悸胸满特别严重，虽多次采用同步直流电转复亦未解决问题。细审其证，胸满心悸，时时逆气上冲，冲则心悸惊恐更甚，且时时汗出，脘腹悸动，舌苔白，脉弦细涩时见结促而紧。综合脉证，思之：脉沉弦细涩者，阳虚水饮上冲也。结促而紧者，亦寒甚阳气不足也。且脉见沉，沉者郁也。合之于证，乃阳虚气郁，逆气上冲，治宜理气通阳降冲。处方：人参10克，乌药10克，焦槟榔10克，沉香10克。
服药4剂，逆气上冲，心悸胸满俱大减，加肉桂4克，服药10剂，果愈。
某医云：此严氏治七情气逆之四磨汤也，为何用其治冠心病、心房纤颤？答曰：中医治病在辨证论治，此证逆气上冲，冲则心悸汗出乃中医所述之郁证、奔豚也。郁证者，自然当予理气，故予四磨汤治之。
2．泥于活血，滞于通阳，不予辨证，难于奏效
芦××，女，50岁。
3个月前，突患左侧面神经炎，虽用针灸、理疗、中药牵正之类不见好转。1个月前，又突感腹部悸动，逆气上冲，心悸气短，自汗时出，疲乏无力。经动态心电图、心电图、超声心动图等多项检查，诊为冠心病、心房纤颤、心室颤动。用西药、中药、同步直流电转复均无效。细审其证，既惊且恐，心悸频作，腹部悸动，逆气上冲，冲至胸则胸满心悸，冲至咽喉则憋闷气短，冲至头则头晕汗出，舌苔白，脉沉细弦涩。综合脉证，诊为阳虚为本，痰郁气结为标。治拟补气温阳以培本，温阳化饮降冲以治标。处方：人参10克，肉桂10克，半夏10克，炙草10克，茯苓10克。
服药2剂，诸证均减，继服20剂，诸证消失，心电图、动态心电图均正常。
某医云：此乃局方四七汤也。四七汤者，治七情所致之病方也，今心房颤动竟亦用之，吾不解也？答曰：汪昂《汤头歌诀》云：“人参补气，官桂平肝，半夏祛痰，甘草和中，并不用利气之药，汤名四七者，以四味治七情也。”本证素有气虚，痰饮，今复因气郁，故病作，所以用人参补气、肉桂平肝、半夏祛痰，甘草和中以治之也。
3．胶于养心安神，拘于宽胸通阳，不审脉证，不别兼证，其病不治
麻××，男，67岁
冠心病、心房纤颤7年多。先用西药治疗不效，后又配合中药养心安神、活血通脉、宽胸通阳等治疗3年多亦无明显效果。细审其证，心悸心烦，时时心跳有暂停之感，胸满，心前区时时刺痛，舌苔薄白，舌质微暗，脉虚弦涩结或结促兼见。综合脉证，诊为气血俱虚为本，气滞血瘀，湿郁不化为标。治拟补气养血以培本，理气活血，燥湿健脾以治标。处方：黄芪30克，当归10克，丹参30克，党参10克，黄精10克，生地10克，苍术15克，白术10克，青皮10克，陈皮10克，柴胡10克，三棱10克，莪术10克，薄荷3克，夜交藤30克。
服药6剂，心悸胸满明显好转，继服18剂，诸证消失，为巩固疗效，又服18剂，诸证未作，心电图复查3次正常。
某医问：心悸为心病自当从心治，然用补心之药却无效何也？答曰：心悸一证，有心中悸、心下悸、脐下悸之别，本证之悸为胸部偏左之悸，为肝邪犯心之悸，故治之宜从肝，而不从心，前方之治心不愈者，即在此也。
4．胶于治心，泥于病名，不从辨证，其证难效
似××，男，40岁。
心悸心烦2年多。医诊心肌炎、心房纤颤。前后住院1年多，除西药外，仅只应用复脉汤、补心丹加减方即达400余剂，然始终不见效果。细审其证，胸满胸痛，头晕心烦，心悸乏力，手心热，舌苔白，脉弦细结涩或促结并见。综合脉证，思之：此肝郁血虚证也。治宜养血疏肝。处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克，甘草10克，生姜3片，薄荷3克，丹参15克。
服药4剂，胸满心悸好转，但却发现胃脘痞满不适，于是加檀香10克、砂仁10克。
服药30剂，诸证消失，心电图连查3次，俱正常。
某医问：此逍遥散方也，何用于心脏病反效也？答曰：本证之脉、症均系肝郁血虚证，故以此方治之。至于为什么不用心药、心方，乃其脉为肝脉、心悸之部位为肝位，而非心位，故不用心药、心方也。
5．不审气血，不审寒热，不审本末，徒治其心，其病难治
程××，女，62岁。
心悸心烦3年多。医诊冠心病、心房纤颤、左束支传导阻滞。先用西药治疗2年不效，继又配合中药活血通阳、益气养阴等剂治疗1年多亦不效。细审其证，胸满胸痛，心悸气短，时时逆气上冲，身热汗出，失眠纳呆，舌苔薄白，脉弦紧结涩。综合脉证，诊为肝郁气结，心阳不振，水饮上冲之证。拟用疏肝理气，温阳化水，降冲定悸。处方：柴胡10克，半夏10克，党参10克，黄芩10克，甘草6克，茯苓10克，桂枝15克，生姜3片，大枣5个，龙骨15克，牡蛎15克，大黄3克。
服药6剂，心烦心悸，胸满胸痛，失眠等证均减，继服18剂，诸证消失，心电图复查4次均正常。
某医问：柴胡加龙骨牡蛎汤仲景方也，其用于心烦易惊尚可，何用于心脏病？答曰：柴胡加龙骨牡蛎汤者，一疏肝，二温阳，三化水，四镇惊，故用之效也。
房室传导阻滞
不知本末，但知治心，不从脉辨，但从症分，难于奏效
鲍××，男，29岁。
心烦心悸时作时止1年多。医诊房室传导阻滞、窦性心律不齐。先用西药治疗3—4个月不效，继又配合中药养心安神之剂治疗半年仍无功。细审其证，心悸心烦呈发作性，有时一天发作3～4次，有时数天才发作1次，每次发作之前，先突然心跳加快，数秒钟后，心跳突然暂停，其后才逐渐恢复正常，且平时经常感到胸胁苦满，头晕目眩，小腹不适，按之则悸动不已，口苦口干，舌苔白，脉弦涩不调。思之：脉弦者肝脉也；涩脉者寒也滞也。综合脉证，乃肝郁气结，心阳不振，水饮上冲也。证非病在心，乃肝邪犯心，水气冲心，不可治心，宜疏肝理气，温阳降冲。处方：柴胡10克，半夏10克，人参10克，黄芩10克，甘草10克，干姜3克，生姜3片，大枣5个，桂枝10克，茯苓10克。
在排除其他药物的情况下，服药2剂，诸证大减，宗效不更方之旨，又服上药20剂，诸证消失，果愈。
心室内传导阻滞胶于经验，因循守旧，不知随证，延误病期李××，男，45岁。
1年前，因心肌炎、完全性左束支传导阻滞，予中药清暑益气汤10剂，心电图恢复正常，症状完全消失。今年感冒后，又突发心肌炎、Ⅱ度左束支传导阻滞。急予清暑益气汤3剂，不效，又与4剂，仍不效，且有加重之势，心电图发现有Ⅲ度左束支传导阻滞，并日渐感到烦躁易怒，头晕脑胀，失眠，胸满胸痛，身烦热。细察其脉弦大而数，舌质红，苔黄。因思清暑益气汤者补气养阴，解表除湿，清热之方也，其用于脉弦大紧数者固为有效，其用于肝胆实火者则不可，肝胆实火者应予龙胆泻肝、当归龙荟、泻青丸之属，清暑益气汤实误也。又思龙胆泻肝汤用于兼有尿黄赤者尤良，当归龙荟、泻青丸适用于兼有便秘者，而本证大便不干而小便反赤，乃处龙胆泻肝汤。处方：龙胆草10克，栀子10克，黄芩10克，柴胡10克，生地10克，车前子10克，泽泻10克，木通10克，甘草10克，当归10克。
服药2剂，诸证均减，惟仍心烦失眠，舌苔黄，脉弦数。宗效不更方意，又思舌苔黄，胃家
