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第18章

686-中医临证经验与方法-第18章

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中懊侬,用栀子大黄汤;腹满欲吐,鼻燥,脉浮者,用吐法;若燥而偏于虚者,可用猪膏发煎;若不热不寒,不实而虚、可用小建中汤;腹痛而呕,半表半里,可用小柴胡汤,黄疽夹饮,腹满而喘,用小半夏汤等。朱丹溪拘于一偏之见,认为疸不必分为五种,同是湿热,其言因简而易晓,常被人所引用,致使一些轻浅者治愈,复杂者诸医多瞪目无计可施。喻嘉言看到这种不深入研究之风,大声呼喊:“此恃辨名定之大端,而精微要妙,惟《金匮》有独昭焉。”并制定律三条以作医人之戒,他说:“黄疸病,得之外感者,误用补法,是谓实实,医之罪也;黄疸病,得之内伤者,误用攻法,是谓虚虚,医之罪也。阴疸病,误从阳治,袭用苦寒,倒行逆施,以致极重不返者,医杀之也。”但是,有时因受机械唯物论发展观的束缚,单纯的强调后人比前人进步,不但不能认真考虑喻氏之见,反而认为他是复古倒退。余临证20余载,反复实践,失败之例甚多,未能醒悟。1978年治一患者,山西针织厂工人,刘××。黄疸两个来月,几个医院检查均未确诊。肝、胆、胰均未发现异常。食欲正常,胃脘不痛,肝脾不大,不发热,仅见巩膜皮肤深黄,尿黄赤,黄疸指数38。前医予茵陈剂数十剂不效,百思不得其解,及读至《伤寒》、《金匮》有关之论述:“诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之。”“诸黄,猪膏发煎主之。”“男子黄,小便自利,当与虚劳,小建中汤。”始悟茵陈之误。细审其脉舌,苔白而有瘀斑,脉虚大,诊为气血大衰,气滞血瘀,脾土不运。为拟黄芪、党参、当归、鸡血藤、生地、黄精、白术之益气养血,苍白术、青陈皮、柴胡、薄荷之疏肝助脾,三棱、莪术、当归、丹参之活血。2剂后,黄疸竟然大减,体力大增,10剂痊愈.
呃逆
呃逆,又名吃忒,哕。因为胃寒者比较多,所以医者把丁香柿蒂汤作为治疗呃逆的唯一方剂。然因其他原因所致者,往往不被注意,致使病势缠绵。例如:郭××,女,成。呃逆频频,昼夜难止三年多。医诊膈肌痉挛,曾反复住院治疗,仅服中药丁香柿蒂汤,旋覆代赭汤加减即达140多剂。审其证见呃逆连声,逆气上冲,胸满腹胀,口淡乏味,舌苔薄白,脉沉弦缓。诊为脾胃虚衰,肝胃气逆。乃拟健脾益气,疏肝降逆。五磨汤加减:党参10克,乌药10克,槟榔10克,沉香10克,陈皮10克。连服6剂,呃逆停止,继服3剂而愈。郭×x,女,成。呃逆频作20多天,吃饭时好转,不久即复如初,咽喉不利,舌苔薄黄,脉弦寸大。证脉合参,诊为肝胃气逆。为拟降逆和胃。旋覆代赭汤加减:旋覆花12克,代赭石15克,半夏9克,陈皮9克,生姜9克,大枣5枚,党参9克。2剂证减,4剂而愈。
张景岳说:“致呃之由,总由气逆。”因此呃逆的治疗多从降气。但是阳气的循环,无升则无降,无降亦无升,因此气滞血瘀影响气之升降时也可发生呃逆。王清任说:“因血府血瘀……吸气不能下行,随上出,故呃气。”所以用血府逐瘀汤理气活血促其升降可效。例如:傅××,女,成。呃逆频作,昼夜难止8年。近来更加严重,有时嗳气、呃逆同时发作,饮食困难,久用旋覆代赭、丁香柿蒂、五磨汤、橘皮竹茹等汤加减不效。细审诸证,面赤胸痛,口干心烦,脉沉而涩。诊为气滞血瘀,升降失职所致。拟血府逐瘀汤:当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、川芎、桔梗各9克,柴胡6克,牛膝12克,甘草6克。服药2剂嗳气竞失,呃逆大减,继服10剂呃逆仅偶作一声。但继服上方则寸效不见,乃改用五磨汤4剂而愈。
呃逆实证虽多,虚亦时有出现,虚证之中有脾、肾之别,尤以危重病人多见。例如:岳××,男,71岁。脑血栓形成一1、多月以后,仍然神志时明时迷,偏瘫,二便失禁。近来突然发现呃逆频作,食之难入。先用西药不效。舌质红苔黄稍腻,脉弦滑稍大。证脉合参,诊为气阴俱衰,胃气上逆,为拟益气养阴,降逆和胃之《济生》橘皮竹茹汤加减:竹茹15克,陈皮10克,人参10克,甘草6克,半夏12克,麦冬12克,茯苓6克。2剂呃声减,8剂而愈。
痴呆
痴呆一证,多因痰浊郁于心窍,故痴呆之治,多以化痰开窍治之,所以医者多用郁金、菖蒲、远志、贝母。然病久不愈者,多由气及血,瘀阻心窍,不佐以活血之剂则难收效。例如:刘××,男,成。煤气中毒后半年来一直痴呆少语。走路东倒西歪,或自言自语,饥饱不知,不给喝水吃饭,从不说饥渴?喂其水、饭虽吃至呕吐也不停止吞咽。四肢屈伸时不灵活,时而瞪目直视,二便有时不知,有时主动诉说要大小便,舌质红苔净,脉细数。证脉相参,诊为瘀血阻滞,邪蒙心包。故以开窍化浊,活血清热治之。当归9克,丹参30克,乳香、没药各6克,连翘9克,桑枝30克,至宝丹2丸(早、晚分服)。10天后痴呆稍有改善,有时能知饥饱,一月后,饥饱、口渴已完全知晓,连续治疗两月诸证全消。局方至宝丹是《和剂局方》中的一个方剂。主要用于治疗中暑、中风、温病之痰热内闭,神昏谵语,痰盛气粗,痉厥抽搐和小儿急惊。吴鞠通于原方稍事加减,主要用于“太阴温病……神昏谵语者”和“卒中寒湿,内夹秽浊……语乱者?”吴氏认为此方“荟萃各种灵异。皆能补心体,通心用,除邪秽,解热结,共成拨乱反正之功。”活络效灵丹是张锡纯制定的一个方剂,用于气血凝滞,痰癖癥瘕,心腹疼痛,腿痛臂痛,内外溃疡,一切脏腑积聚,经络湮淤。本病肢体不灵活,神识呆钝,舌红无苔,脉细数,正瘀血阻滞经脉,痰热秽浊扰于心神所致,故以活络效灵丹、至宝丹而获愈。
耿××,女,成。脑血栓形成后一年来,神识一直不正常,时而呢喃妄语,饮食不知饥饱香臭污秽,时而瞪目直视流涎,左侧痉挛性瘫痪。舌苔黄白厚腻,脉沉滑数。此痰火郁结蒙蔽心窍,气滞血瘀,筋脉失和之证。为拟癫狂梦醒汤:桃仁9克,香附、青皮、柴胡、半夏、木通、赤芍、腹皮、陈皮、桑皮、川芎各10克,苏子30克,甘草15克。10剂稍知饥饱,呢喃妄语减少,20剂饥饱全知,并偶尔能与客人对话,走路亦稍稳健。但此时因多种原因停止治疗,实为遗憾。
癫狂梦醒汤是《医林改错》中的一个方剂。用于“癫狂一证,哭笑不体,詈骂歌唱,不避亲疏,许多恶态,乃气血凝滞脑气,与脏腑气不接,如同做梦一样。”方中既有柴胡、香附、赤芍、青皮、陈皮、腹皮、甘草的理气疏肝,又有桃仁、赤芍的活血,半夏、青皮、陈皮、桑皮、苏子的化痰,木通的泻火,故可用于气滞血瘀,痰火郁结的痴呆、神昏、谵语等证。
咳血
曾治患者瓮××,女,成。咳血反复发作数年,近4天来反复咳血不止。某院诊为支气管扩张。与中、西药治疗无效。审其证见:咳血大口而出,一次即达半痰盂,头晕心烦,胸满胸痛,舌苔白,舌质暗而有瘀斑,脉沉弦小数。综合脉证,诊为气滞血瘀,肺热壅郁,血液妄行之证。为拟清热凉血,理气活血治之。处方:柴胡6克,枳壳9克,降香9克,茜草9克,白芍9克,黄芩9克,丹皮9克,麦冬9克。服药1剂,咳血即止,继服10剂,追查10年,一直未见复发。某医云:清热凉血,活血止血诸书均以清热解毒汤(原名犀角地黄汤)为上品,老师何不用之?前医用该方两剂治之,何故不效?答曰:清热解毒汤确实是一个凉血止血,活血通络的好方剂,但由于它从总的趋势看是一个凉血止血方,而不是一个活血止血方。本证脉见沉弦小数,证见胸满胸痛,显系一个以气滞血瘀为主的证候,气滞血瘀为主者,应以理气活血为主,不可以凉血止血为主,否则寒凉太过,血络凝滞更甚,血不归于故道,则出血更著,因此只可理气活血为主,稍佐凉血止血之品即可。”患者骆××,男,成。反复咳血两年。某院诊为肺结核。予抗痨药、止血药、三七粉内服久治无效。近一个月来咳血日渐加重,有时痰中带血,有时连续咳血数口。审其面色皓白,舌苔薄白,脉虚小数。综合脉证,诊为阴虚火旺,阴血不敛。为拟百合固金汤养阴润肺,白及收敛止血。两剂后,咳血大减,10剂后,咳血消失。某医云:咳血不止,有采用活血而止血,有的采用活血而加剧,其故何也?答曰:活血之法而取效者,其病因于瘀血;活血之法而加剧者,其病因于血脱。脱者当敛当涩;瘀者,当活当行;否则,脱者以活,瘀者以敛,其病难愈也。
多形性红斑
升麻葛根汤是由升麻、葛根、芍药、甘草等四味组成的。原用于治疗痘疹未发,或发而未透、身热头痛者。《方剂学讲义》云:“方中升麻与葛根配合,不仅解肌清热,而又最能透疹;且升麻与甘草配合,善于解毒;芍药与甘草配合,功擅和营。药虽四味,却包括着发表透疹,和营解毒的作用。故对麻疹未发,或发而不透,表有热者,及时用之,可使疹子透发。”又因升麻、葛根都是阳明升散之剂,故《汤头歌诀》云:“轻可去实,辛能达表,故用升、葛发散阳明表邪,阳邪盛则阴气虚,故加芍药、甘草敛阴和血,升麻、甘草升阳解毒,故亦治时疫……及目痛、鼻干,不得卧等症。”,由于乘虚入胃,热邪从肌而出则发斑,故用于多形性红斑常获效。例如:患者许××,男,成。三个多月来,手背、前臂、足背、小腿等处发生大量红斑,斑出之始,呈红色或紫红色,或兼水疱或大水疱,形态不一,大小不等,一天左右以后,中心部变为暗红色或浅褐色,数天后又变为紫色,斑的周围出现红色圈,有的多个环形红斑彼此融合成地图样损害,有的大小环相套,形如彩虹,消失后不留瘢痕。某院诊为多形性红斑。久治不效。邀余诊治,察其证除以上表现外,舌苔薄白,脉浮。治以升麻葛根汤:升麻15克,葛根15克,赤芍10克,甘草6克。2剂后,斑疹骤退,6剂后全部消失而愈。
挤眉弄眼
曾治患者董××,男,23岁。一年多来,不断的挤眉弄眼,面部、额部肌肉拘急不适,发时不断咬牙,张口微见困难。某院反复以西药及中药镇静安神剂治疗不效。细审其证,除1~2秒钟挤眉弄眼一次外,有时说话期间即因口噤难开而暂时停顿,面色萎黄,疲乏无力,纳呆失眠,舌苔白稍腻,脉虚大弦滑。思之,弦为肝,滑为痰,搐为风。乃拟柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹法6剂,药后除见泄泻数次外,未见寸效。及察前医所开之方,大多为镇静安神,或化痰熄风之剂,乃悟仲景云:脉大为劳。因予十味温胆汤加减,6剂。处方:黄芪15克,当归10克,麦冬10克,党参10克,五味子10克,竹茹10克,枳实10克,半夏10克,陈皮10克,茯苓10克,甘草10克,菖蒲10克,远志10克。7日后来诊,云:挤眉弄眼次数减少,精神、食欲、睡眠好转;继服6剂,食欲、睡眠正常,咬牙消失,但挤眉弄眼仍每分钟约一次左右;为巩固效果,继予原方20剂,诸证消失而愈。
蛋白尿
慢性肾炎或肾盂肾炎的症状消退或大部症状消退后,继续保持大量蛋白尿,甚或合并红细胞、白细胞、管

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