686-中医临证经验与方法-第17章
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除西药中的镇静安眠止痛药外，并配中药芎菊茶调散加减，每日1剂，询其效果，头痛不减反日见加重。脉证与用药效果相互参合，诊为少阴厥阴之上逆头痛。拟用吴萸汤加味：吴茱萸10克，人参10克，甘草10克，大枣10个，枸杞子15克，当归10克。服药7剂后来诊云：头痛已减六七。余云：药已中的，继进14剂。半月后来诊，云：头痛已失八九，但继续用药效果已不明显。再寻其脉细弱无力，此肾督亏损之故尔，为拟右归丸加减：附子10克，肉桂10克，山萸10克，杜仲10克，怀牛膝10克，山药10克，枸杞子10克，龟甲15克，鹿角胶15克（烊化），白芍15克，当归15克，吴茱萸10克。连服一月头痛消失，两年后来告，云：头痛未作。
高××，女，成。头痛如裂一个月多，前医以祛风散寒、养阴平肝、清热泻火等药而加剧。审之脉弦而紧，舌质暗而苔白，头痛甚于巅顶，时如火灼，或轻或重，严重时恶心呕吐，吐物为涎沫，甚或夹以食物，视物昏眩，足冷，口十小欲饮。综合脉证，诊为厥阴头痛，吴茱萸汤证。乃拟方：吴茱萸15克，人参10克，甘草10克，生姜10克，大枣7个。某医适在旁。问曰：“头热如火，反与吴茱萸之大辛大热，岂不以火助火吗？”余云：“两脉弦紧，舌质暗苔白，此阴寒内盛之象。此虽头热如火，非为真火，乃为阴盛格阳之火，故应以吴茱萸汤之大辛大热，以破阴霾。”服药2剂，痛果大减，继进4剂，痛失而愈。
呕吐
久吐不止，寒热并见者多，虚实并见者亦不少，若病虚甚，非甘缓不能调其脾；水蓄不化者，但予辛散则水逆，非利水而不解。例如：
李××，男，52岁。呕吐4年，前后经上海、北京、太原等医院检查治疗，未发现器质性病变，服中药1000剂及西药治疗不效。查其面色萎黄，舌苔白润，口渴喜饮，饮后则痞满呕吐，吐物如粘涎水沫，少则一痰盂，多则一脸盆，小便少而纳差，疲乏无力，脉见沉紧。细审前方多为止吐之剂。药证相比，诊为脾肾阳虚，水饮不化之水逆证。为拟温阳利水。理中、五苓合方治之。党参10克，白术10克，干姜10克，甘草10克，陈皮10克，桂枝10克，泽泻10克，猪苓10克，茯苓10克。药进2剂呕吐即减，再进20剂呕吐停止，尿量增多，痞满，乏力亦消失。
潘××，女，20岁。呕吐频作4个多月。久进镇静、止吐之中西药物不效。消化道造影无异常发现。审其饮水即吐，口干，尿少，苔薄白，脉弦。证脉合参，诊为脾胃阳虚，水饮停蓄，胃气上逆之水逆证。为拟五苓散加昧：白术10克，茯苓10克，猪苓10克，泽泻10克，肉桂10克，干姜4．5克，附子4．5克，甘草4．5克。药进2剂，五日未吐，10剂后诸证均解。
＇按＇水饮呕吐初起者，但以小半夏、小半夏加茯苓汤即可止吐。《金匮要略》说：“诸吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”“先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。”但是邪水凝结于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱者，必须化气行水，故《伤寒论》说：“渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。”及至真火不足，膻中之火不宣，邪水凝结于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱者，又必温阳利水，故二案均以温阳利水而解。
赵××，男，19岁。胃脘疼痛，呕吐半年。数个医院检查均未确诊。中西药治疗一直不效。细询其吐发于食后，大便秘结数日不行，舌苔白，脉寸尤大于关尺，且上入鱼际。证脉相参，诊为脾胃气逆，为拟重镇降逆止吐。旋覆代赭石汤加减：旋覆花12克，代赭石30克，半夏12克，吴茱萸9克，黄连4．5克，陈皮12克，竹茹9克，生姜3片。药进2剂，呕、痛俱减。某医问：“可否用大黄甘草汤？”答曰：“《金匮要略》云：‘食已即吐者，大黄甘草汤主之。’云其治胃肠实热呕吐，此证大便秘结与胃肠实热者尤相类似，但胃肠实热脉象为沉实，此脉反见上人鱼际，显然不是胃肠实热，而是胃气上逆失降之便秘，故以代赭石之类降逆即可。”再进10剂，痛、呕俱失而愈。
食已即吐，有胃肠实热，食滞不化，脾胃虚寒，肝胃气逆之别，其鉴别方法，除症状外，尤应注意脉象。
范××，男，38岁。食后即吐四年多，北京、西安等医院诊治为神经性呕吐。久治不效。细审其证，其吐均发于食后，不恶心，不反酸，吐物为食物和粘液，舌苔白，脉弦滑重按无力。再审其原用诸方，多为止吐之剂，或辛或燥或苦无所不投，西药亦种类繁多。两相比较，诊为痰饮阻滞，久吐伤阴之证，若再予辛苦则必伤阴液，重用养阴必助痰饮。宜大半夏汤益气养阴化饮止呕：半夏12克，东参9克，生姜9克，蜂蜜30克。仅进2剂呕吐即止，再进10剂诸证痊愈。
刘××，男，12岁。呕吐2年，近因感冒和吃驱蛔虫药而加重。某院诊为胃痉挛、胃炎。治疗两个多月无效。审其呕吐频作，不恶心，口干纳呆，便干不爽，舌苔薄白，脉象弦滑。云：阴虚痰郁，肝胃气逆之证，予旋覆花9克，代赭石15克，沙参6克，丹参9克，川贝9克，郁金6克，甘草3克，砂仁6克，荷叶6克，麦冬6克，元参15克，川军1．5克，黄芩3克。6剂后吃午饭已不吐，但饮水和吃稀饭时仍吐，食纳稍增，便秘量少，咽喉仍有异物感。综合脉证，诊为痰饮阻滞，乃改予化痰降逆和胃：半夏12克，陈皮9克，厚朴9克，草豆蔻9克，旋覆花9克，吴茱萸9克，黄柏6克，生姜9克，代赭石30克，神曲9克，苏叶6克。药进2剂，反见更甚。细思其证及前后治法，久久呕吐，正气已伤，虽有痰饮已成为正虚邪实，若再单予祛邪必然脾胃更虚而不能运纳水谷。再审其证，面呈皓白，舌尖红而少苔。乃予大半夏汤益气养阴，化饮止呕：半夏12克，人参6克，生姜9克，蜂蜜30克。1剂吐止，6剂而愈。
孙××，男，成。溃疡病8年，近一月来症状日渐加重，疼痛不止，反复呕吐，开始仅吐食物，近来食物粘液一并吐出。先用西药治疗无效，后以中药温中和胃，苦辛通降，重镇止吐等法不但不减，反见加重。消化道造影：胃窦部、十二指肠溃疡、胃窦部溃疡恶性变。再察其面色憔悴无华，脉象虚大而弦滑。云：气阴俱伤，不能受纳，痰饮阻滞之候，为拟大半夏汤：半夏22克，东参9克，生姜9克，蜂蜜30克，麦冬12克。服药1剂呕吐即止，食纳稍进，再进4剂痛止纳增。乃转外科手术切除。
《金匮要略》说：“胃反呕吐者，大半夏汤主之。”林佩琴说：“胃虚谷气不行，呕而液伤，大半夏汤。”张景岳说：“凡治胃虚呕吐，最须详审气味。盖邪实胃强者能胜毒药，故无论气味优劣者皆可容受，惟胃虚气弱者则有宜否之辨。而胃虚之甚者，则于气味之间关系尤重，盖气虚者最畏不堪之气，此不但腥臊耗散之气不能受，即微香微郁并饮食之气亦不能受，而其他可知矣。胃弱者，最畏不堪之味，此非惟至苦极劣之味不能受，即微咸微苦并水谷正味亦不能受而其他可知矣。此胃虚之呕最重气味，使或略有不投，则入胃便吐，终无益也。”范、刘、孙案均呕吐甚久，气阴俱伤，前用诸法，或宗半夏、陈皮、生姜为止呕圣药之说，或以苦辛徒伤胃气，呕吐不但不止，反而更甚。大半夏汤之半夏助燥气以消谷，人参补胃气以安胃，蜂蜜甘而入脾，并抑半夏之辛散，致脾虚得复，呕吐可止。正如李升玺所说：“呕家不宜甘味，此用白蜜何也？不知此胃反自属脾经，经所谓甘味入脾，归其所喜是也；况君以半夏味辛而止呕，佐以人参温气而补中，胃反自可止矣。”
姜××，男，38岁。半年来胃脘痞满，隐隐作痛，食后即吐。某院诊为慢性胃炎、神经性呕吐。中西医久治未效。细察其证，除胃脘疼痛，呕吐外，食纳日减，每日仅能吃50～l0（）克左右，消瘦乏力，面色萎黄，舌苔黄白而腻，脉弦滑。证脉合参，诊为脾虚不运，寒热交结，胃气上逆之证。为拟苦辛通降之干姜黄芩黄连人参汤：干姜9克，黄芩9克，黄连9克，党参9克。1剂止，10剂竟诸证俱失。
耿××，男，55岁。溃疡病5年，近一年多来发生反复呕吐。入院诊为十二指肠球部、胃窦部溃疡，慢性胃炎，幽门不全梗阻。曾用中、西药治疗无效，因拒绝手术而邀余治疗。审其证见，胃脘疼痛不止，嘈杂、胃脘满胀，纳呆，食久方吐或朝食暮吐，暮食朝吐，消瘦乏力，口苦口干，面色萎黄、舌苔薄白，脉弦涩不调。证脉合参，正仲景所谓：“胸中有热，胃中有邪气”之寒热夹杂证也。为拟黄连汤加减：黄连9克，半夏9克，干姜9克，肉桂9克，党参9克，甘荦：6克，大枣5个。4剂后呕吐停止，疼痛好转，30剂后诸证全部消失。
寒热夹杂的呕吐甚多，其寒多热少，热多寒少的区别在于脉象．即弦涩者为寒多于热，滑者为热多于寒，故姜案以干姜黄连黄芩人参汤，耿案用黄连汤。
黄疸
黄疸一证，《内经》早有记载。《灵枢·论疾诊尺篇》说：“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”《素问·平人气象论》说：“溺黄赤安卧者，黄疸。”张仲景发展了《内经》的认识，提出五疸之见，他说：“风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热结膀胱，身体尽黄，名日谷疸。额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名日女劳疸，腹如水状不治。心中懊侬而热，不能食，时欲吐，名日酒疸。”“酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。”“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而满，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉。”王海藏执简驭繁，提出黄疸“宜分阴阳”。后人多宗其说，认为“阳黄多由瘀热，烦渴头汗，脉必滑数；阴黄多由寒湿，身冷汗出，脉必沉微。阳黄系胃腑湿热熏蒸与胆液泄越，上侵肺则发而为黄，其色黄明如橘子，治在胃。阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄，其色晦如烟熏，治在脾。”（《类证治裁》）张景岳认为五疸，阴阳皆不足备，主张分为阴黄、阳黄、表邪发黄、胆黄四种。近年的讲义、著作多求简化，不求深入，仅述脾胆、论阴阳。1970年版《简明中医内科学》说“黄为土之本色，太阴为湿土之脏，是以本病之发生，其因多属于湿，且与脾胃有密切的关系，至其机转，大抵由脾失健运，湿遏于中，胆汁为湿所阻，浸淫肌肉，溢于皮肤而成。由于本病性质的不同，后人又把它分为阳黄，阴黄两大类。”
黄疸的治法，仲景根据表里，寒热、燥湿，虚实的不同，来确定方剂，如湿郁在表者，用麻黄连轺赤小豆汤；湿热在里，腹满溲赤，用攻下之茵陈蒿汤，大黄硝石汤；无实可下，即尤氏所谓不表不里，当利小便，用茵陈五苓散；若热重于湿，心中懊侬，用栀子大黄汤；腹满欲吐，鼻燥，脉浮者，用吐法；若燥而偏于虚者，可用猪膏发煎；若不热不寒，不实
