686-中医临证经验与方法-第15章
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⑤胃脘胀痛,呕吐粘涎,大便干,口干,腰困痛,舌苔白或薄黄,脉弦滑而大等痰滞不化,气阴两虚者,金水六君煎加减:半夏12克,陈皮9克,茯苓9克,生地9克,当归9克:生姜9克,党参9克,蜂蜜30克。
(6)脾胃阴虚:本类证候的主要特点是胃脘疼痛,夜间口渴,舌质嫩红或白苔,中间无苔。常见的有两种情况:
①胃脘疼痛有灼热感,夜间口渴,舌苔净或苔薄白,舌质嫩红,脉沉弦细等胃阴不足者,滋养胃阴,一贯煎加减:生地15克,沙参9克,枸杞9克,麦冬9克,白芍9克,丹参15克,川楝子9克。
②胃脘疼痛,呕吐时作,夜间口渴,舌苔净或薄白,脉弦滑等阴虛兼痰热者,麦门冬汤加味:麦冬15克,沙参9克:党参9克,半夏9克,白芍9克,生姜9克。
(7)肝气郁结:本类证候的特点是除胃脘胀痛外,并具心烦,胸胁苦满,喜叹气等,临床常见的有四种情况:
①胃脘胀痛,有压痛,食后胃脘胀痛加重,心烦,胸胁苦满,食欲不振,口苦,头晕,舌苔白或黄腻,脉弦滑等肝胃不和,痰食郁积者,疏肝和胃,燥湿导滞。柴平汤加减:柴胡6克,半夏9克,黄芩9克,党参9克,厚朴9克,苍术9克,陈皮9克,干姜1.5克,大黄3克,莱菔子9克.
②胃脘疼痛,头晕,心悸,心烦,手心热,舌苔薄白,脉弦等肝脾不和者,疏肝养血助脾,逍遥散加味:柴胡9克,当归9克,白芍15克,白术9克,茯苓9克,甘草9克,檀香9克,砂仁9克,干姜3克,薄荷3克,丹参15克。
③胃脘及胸胁胀痛,吃冷食及生气后诸证加重,胸满心烦,食欲不振,舌苔薄白,脉沉弦等肝气郁结者,疏肝理气,柴胡疏肝散加减:柴胡6克,枳壳9克,白芍9克,桂枝9克,陈皮9克,木香9克,乌药9克,川芎9克,甘草6克。食后胀痛加重者加莱菔子9克。
④胃脘胀痛,胸胁苦满,心烦,口苦,胸胁及全身窜痛,疲乏无力,下肢偶有浮肿,舌苔薄白或薄黄,脉虚而弦等中气不足,肝气郁结者,益气补中,疏肝理气,升阳益胃汤加减:苗苠15克,党参9克,白术9克,黄连9克,半夏9克,陈皮9克,甘草3克,茯苓9克,泽泻9克,防风9克,羌活9克,独活9克,柴胡9克,白芍9克,生姜3片,大枣3个。
(8)实滞不化:本类证候的特点是胃脘胀痛不能俯仰,拒按,舌苔黄厚,口苦口干,脉滑数或沉实等。临床常见的有四种情况:
①腹胀痛,拒按,舌苔黄厚干燥,脉沉实或沉而滑等实热阻滞者,攻下实热,大承气汤加味:枳实12克,厚朴12克,大黄12克,莱菔子12克,芒硝9克。
大便干较轻者,去芒硝、大黄,加二丑粉6克(冲)。
②腹胀痛,有压痛,食后胀痛加重,大便不畅,舌苔薄黄,脉沉滑等痰食阻滞者,木香槟榔丸:木香9克,槟榔9克,青皮9克,陈皮9克,枳壳9克,酒黄柏9克,黄连9克,三棱9克,莪术9克,酒军3—6克,香附9克。
③腹胀痛剧烈,拒按,舌苔白,或过去不能吃冷食,脉沉弦等寒实结滞者,宜温下祛实。方用:槟榔9克,木香9克,厚朴9克,附子9克,二丑9克,党参6克,枳实9克。
④寒热往来,恶心,心烦,腹胀痛,拒按,大便秘结,舌苔黄,脉弦等少阳阳明合病,和解攻里,大柴胡汤加减:柴胡9克,半夏9克,大黄9克,枳实15克,黄芩15克,白芍15克,莱菔子15克,白芥子9克。
(9)脾肾阳虚:胃脘冷痛,腰困腰痛,手足冷,舌苔薄白,脉弦紧或沉细等脾肾虚寒者,温补脾肾,附子理中汤加味:附子9克,干姜9克,肉桂9克,党参9克,白术9克,甘草9克,生地9克,山药9克,肉苁蓉9克,茯苓9克,泽泻9克,丹皮9克.
(10)寒热夹杂证:本类证候的主要特点是胃脘冷痛,痞满,口苦干等。常见的有三种情况:
①胃脘痞满疼痛,食欲不振,口苦口干,大便稀溏或正常,舌苔白或薄黄而腻,脉滑等寒热夹杂,热多于寒者,半夏泻心汤加减:半夏9克,黄连9克,黄芩9克,干姜9克,党参9克,甘草6克,枳壳9克,神曲9克。
胃脘有压痛者,开胸顺气丸,一次1丸,或平胃散加减:苍术12克,厚朴9克,陈皮9克,甘草6克,焦三仙各9克,莱菔子9克,干姜1.5克,大黄4.5克。
②胃脘疼痛嘈杂,不能吃冷食,食欲差,口苦,苔白,脉弦等寒热夹杂,寒多热少者,黄连汤:黄连9克,半夏9克,干姜9克,肉桂9克,党参9克,甘草6克。
手足厥冷者,附子理中汤加味:附子9克,党参9克,白术9克,干姜9克,黄连9克。
胃脘有压痛者,附子理中汤合小承气汤:附子9克,党参9克,白术9克,干姜9克,甘草9克,枳实9克,厚朴9克,大黄3克。
③胃脘疼痛,不能吃冷食,口干,夜间口干加重,手冷而手心热等寒热夹杂,苦辛酸法,乌梅丸:乌梅15—30克,细辛4。5克,肉桂9克,附子9克,川椒9克,干姜9克,黄连9克,黄柏9克,当归9克,党参9克。
3.胁下疼痛常见的有肝气郁结,肝胆湿热,肝寒,肝肾阴虚,瘀血阻滞等几种情况:
(1)肝气郁结:本类证候的特点是胸胁苦满窜痛,喜出长气,心烦,胁下满痛,常见的有两种情况:
①胁下满痛,心烦,喜出长气,舌苔白,脉沉等肝气郁结者,疏肝理气,柴胡疏肝散:柴胡6克,枳壳9克,白芍9克,木香9克,川芎9克,乌药9克,香附9克,甘草6克,陈皮12克,山楂12克。脉沉而结者,加桂枝9克。⑨胁下满痛,心烦,心悸,背困,五心烦热,时头晕痛,舌苔薄白,脉沉弦等肝郁血虚者,疏肝养血,逍遥散加减:丹疼9克,栀子9克,当归9克,白芍9克,白术9克,茯苓9克,丹参9克,木香6克,生姜3片,薄荷3克。
(2)肝脾虚寒:胁下痛胀,午后满胀加重,不能吃冷食,腰有时酸困,舌苔白或黄润,脉弦等肝脾虚寒者,补肝温脾,暖肝煎加减:枸杞子12克,生地9克,当归9克,小茴香3克,肉桂3克,香附6克,巴戟天9克。
(3)肝肾阴虚:本类证候的特点是胁下及胃脘一侧疼痛,腰困,口干,常见的有两种类型:
①腰及胁下疼痛,劳累时加重,口干,手心热,脉弦尺大等肝肾阴虚者,滋养肝肾,一贯煎加减:生地12克,枸杞子12克,麦冬12克,沙参12克,当归9克,白芍9克,川棟子9克,乌梅9克,木瓜9克。
②腰及胁下疼痛,食欲不振,胸满,心烦,口苦干,头晕,喜叹气,脉沉弦等肝肾俱虚,气郁化火者,滋补肝肾,疏肝泻火,滋水清肝饮加减:生地15克,山药9克,山萸肉9克,枸杞子9克,茯苓9克,泽泻9克,丹皮9克,栀子9克,当归9克,白芍9克,炒枣仁9克,柴胡6克,薄荷3克。
(4)肝胆湿热:本类证候胁下疼痛,黄疸,胃脘满胀,食欲不振,口苦干而粘,舌苔黄白腻,脉弦滑等。常见的有四种情况:
①胁下剧烈疼痛,胃脘胀痛,有明显压痛,口苦干,寒热往来,恶心,大便秘结或正常,脉弦数等肝胆湿热者,和解攻里,大柴胡汤加减:柴胡9克,半夏12克,枳实15克,白芍15克,木香9克,大黄9克。
②肝区疼痛,尿赤黄,口苦干,黄疸,舌苔黄腻,脉弦等肝胆湿热者,清肝利胆祛湿。方用:枳壳15克,茵陈15克,鸡内金15克,郁金15克,瞿麦15克,大黄9克,焦楂30克,金钱草60克。
③面色青黑,胁痛,腰背困痛,黄疸,舌苔白,脉虚大或弦而尺大等阴阳俱虚,肝胆湿热者,阴阳双补,除湿清热。方用:首乌15克,淫羊藿15克,黄精15克,茵陈30克,神曲9克,郁金9克,麦芽9克,枳壳9克。
④午后及夜间低热,五心烦热,胁下疼痛,黄疸,舌苔自,中心有剥脱,脉沉细弦等阴虚夹湿热者,滋阴清热,佐以.利湿。方用:青蒿9克,鳖甲9克,生地9克,黄柏9克,茵陈15克,玉竹6克,五味子6克,秦艽9克,枳壳9克。
(5)瘀血阻滞:胁下刺痛,夜间发作或夜间加重,脉涩,舌边有瘀斑,常见的有两类情况:
①胁下刺痛,夜间或平时均痛,舌苔白,边有瘀斑,脉弦涩不调或见结象等瘀血兼寒者,膈下逐瘀汤:枳壳9克,桃仁9克,丹皮9克,赤芍9克,乌药9克,元胡9克,川芎9克。当归9克,灵脂9克,红花9克,香附9克,桂枝3克。
②胁下刺痛,有灼热感,口干,五心烦热,舌苔白,边有瘀斑,脉弦涩不调等瘀血兼热者,活血清热。方用:丹参30克,檀香9克,元胡9克,川棟子9克,枳壳9克,生地9克,白芍12克。
三、病例摘要
1.寒热夹杂,热多寒少王x×,男,45岁,1973年6月14日。20多年来胃脘痞满疼痛,痛彻腰背,不能吃冷饮食,口子苦,大便不爽。经多个医院诊为胃炎。曾应用多种西药及中药香砂养胃丸,附子理中丸等无效。见苔薄黄,脉滑等寒热夹杂,热多寒少之证。半夏泻心汤:半夏9克,黄连9克,黄芩9克,干姜9克,党参9克,厚朴3克,甘草6克,大枣3枚.6月17日,服药2剂后,腹胀,疼痛明显好转,加厚朴至6克。7月2日,疼痛减轻2/3,但近日发现咽喉疼痛,胸满心烦。咳嗽等气滞痰郁之象,改予:柴胡6克,枳壳9克,白芍9克,桔梗9克,青皮9克,陈皮9克,苏叶9克,甘草6克。9月24日,云:共服10剂后诸证消失。一年后又遇该患者,曰自服药后一年来未复发。
2.寒实停滞孙××,男,59岁,1973年10月12日初诊。胃脘疼痛,呕吐20多天。医诊为胃炎。予西药数日疼痛未止,食后疼痛加重,口淡乏味,舌苔白,脉弦缓。寒实停滞。温中导滞:丁香9克,蔻仁9克,草蔻9克,党参9克,白术9克,干姜9克,甘草9克,木香9克,莱菔子9克,二丑9克。
10月16日,服药半小时后,疼痛、呕吐均停止,服药2剂后痊愈。
3.脾肾虚寒
郭××,男,39岁。1973年10月8曰初诊。
胃脘疼痛半年,加重一月。消化道造影:十二指肠球部溃疡。中西药治疗4个月未见明显效果。疼痛发作时,经常腰部困痛,舌苔白,脉左弦紧,右沉数无力。脾肾虚寒。健脾温肾:生地12克,山药12克,附子9克,党参9克,白术9克,干姜9克,甘草9克,茯苓9克,肉苁蓉9克,泽泻9克,丹皮9克。
10月15日,服4剂后疼痛停止,但仍有轻度烧心感,继眼2剂以巩固效果。
半年后追访,未复发。
4.气阴两虚,痰饮阻滞
孙××,男,41岁。1973年10月19日初诊。
溃疡病8年,一月来疼痛加重,呕吐,泄泻,开始吐食物,以后食物及粘液均吐,舌苔薄白质红,脉弦滑。曾予中西药治疗不效。经消化道造影:胃窦部及十二指肠溃疡,胃窦部溃疡恶变。痰饮阻滞,气阴两虚。处方:半夏21克,东参9克,麦冬12克,生姜9克,蜂蜜30克。
10月21日,服药一剂后疼痛、呕吐停止。
5.脾胃虚寒
刘××,女,36岁。1973年6月2日诊。
二年来,胃脘绵绵作痛,进食后疼痛减轻,喜温喜按,纳呆,乏力,背困,苔白,脉左沉细,右弦。消化道造影:十二指肠溃疡。脾胃虚寒,木邪来乘。处方:黄芪15克,桂枝9克,白芍18克,当归9克,生姜9克,甘草6克,大枣7枚。
服药4剂后,疼痛消失,继服药1月i'年后随访,未复发。
6.气虚不运,肝气郁结张××,男,44岁。1972年2月4日。7—8年来,胃脘嘈杂疼痛,心烦胸满,纳呆口苦,全身疼痛,尤以关节为重,头晕头痛,失眠,疲乏无力,大便正常,小便