686-中医临证经验与方法-第13章
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虫，米粉不杀虫，但偶遇一患者，脘腹剧痛吐涎，发作有时，前医以西药治之不效，余以乌梅丸、甘草粉蜜汤之甘草6克，铅粉3克（冲），蜂蜜12克治之不效；某医云：“可与甘草6克、大米20粒、蜂蜜12克治之．”药刚入腹，诸证似缓，2小时后痛止而愈。自此之后。凡予驱虫之药不效者，每以米粉、甘草、蜂蜜方治之取效，自此之后始知粉即米粉无疑也。
鼻衄
曾治患者彭××，女，35岁。鼻衄20多天，某院以塞鼻、电灼及内服、注射止血剂治疗无效。继请中医以凉血止血等治之仍无效，近几天因出血太久而血色素降至3．1克％。细察其证：面色萎黄透青，神疲气短，两侧鼻孔均有药物棉球堵塞，但血却不断从口中吐出，头晕心悸，舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉弦涩不调。思之，鼻为肺窍，若为肺热，当见脉浮而数；若为胃热，当见口臭，苔黄舌红，苦为肝火，当见舌红苔黄，脉弦数；若为气血大衰，摄纳无权，当见脉大而芤，今上证俱不得见，而脉反沉弦而涩，舌质淡暗，面色。虽萎黄而却透青色，此乃虚中夹实，气滞血瘀，瘀而化火之证也，急予理气活血，凉血止血治之。处方：柴胡10克。枳壳10克，白芍10克，降香10克，茜草10克，黄芩10克，元参15克。一剂后，衄血大减，再剂衄血即止。此时某医适在其旁，颇感惊讶，乃云：“其效何如是之速也？柴胡本为升提之味，为什么用之未见衄血加重，而反减也？”答曰：“郁火宜散，实火宜泻，阴虚宜滋，气虚宜补。本证脉沉而弦，气滞血瘀，郁而生火，非舒非散不能解，此柴胡、枳壳、降香之用在于此耳！气行血行，郁火得散，血归故道，衄血即止。”其后又服6剂而饮食大增，精神好转，又服10剂以善后。
曾治患者刘××，男，38岁。衄血反复发作8年多，曾前后住院5次，除西药外，仅服中药即达800余剂，但一直效果不著。诊时，每3—5天发作一次，量多，面色青黄，消瘦乏力，腰背酸痛，舌苔白，脉弦大尺脉尤甚。余始认为其为气血大衰，阴不恋阳，虚火上浮之证，拟当归补血汤以益气生血，增液汤以滋阴降火，药进4剂，五天之内又衄血一次，量亦较多。因思：仲景云：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革……男子则为亡血失精。”李东垣制当归补血汤，所治之证，虽脉见洪大，而不长实。此证尺脉尤大，乃肾阴不足，虚阳上扰之证，非滋阴降火不能制其火，前以芪、归辛甘而温，不但不能使火得降，反而能助虚火之上浮，故去之为佳。《辨证奇闻》云：“人有鼻中流血，经年经月而不止者，或愈或不愈……盖吐血犯胃，衄血犯肺……治法惟调其肺气之逆，但肺气何以致逆乎？亦成于肺金之火也。夫肺属金，本无火也，肺金之火，乃是肾中之火也；肾因心火之侵，而肾水来救．久之肾水干涸，而肾火来助，火与火斗，而血乃妄行，从鼻而上越矣。然则调气之法，舍调肾无他法也，而调肾在于补水以制火，方用．．…．麦冬直治肺金之匮乏，生地、元参以解其肾中遏抑之火，火退而气自顺，气逆自顺，而血自归经矣。”处方：元参30克，肉桂3克，生地30克，麦冬15克。药进3剂，衄血大减，20剂后，衄血一月未出现，续进10剂，追访一年，未见复发。
胸痹
从一些杂志的报道来看，很多学者将胸痹认为即是冠心病，而《千金方》、《肘后方》所谈胸痹之证见“胸中幅幅如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥，唾沫”；“病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕非哕，彻心中愦愤然无奈者”。是什么则不谈，致使胸痹证所谈的很多治疗原则得不到应有的发扬。例如：张××，女，成。感冒后突然胸满呼吸困难，头身汗出，急至某院治疗。诊为自发性气胸。因该院无空床而不能住院。又请中医治疗，医诊后颇感棘手，勉予宣肺定喘之法治之，不效。又邀余诊治。审其证见气喘而呼吸有难于接续之状，口唇、爪甲青紫，头身汗出，舌苔薄白，舌质暗，脉沉弦，胸腹满胀。综合脉证后，云：“此浊阴逆行，气壅上焦，胸阳痹阻之胸痹证也。治宜通阳泄浊。枳实薤白桂枝汤加味：瓜蒌30克，薤白10克，桂枝10克，半夏10克，厚朴10克，陈皮10克，枳壳10克，杏仁10克。昼夜兼进2剂，次日诊之，诸证俱减，乃续以上方服之，一日而安。其后该医云：若早知道这是胸痹，我也会用这法治疗。”又说：“将中医病名局限在某个西医名称之下，往往感到没有办法用中药，所以学中医还得按老师所说，按照中医观点学中医。”又如：患者郭××，女，成。腹大、乏力经治痊愈后。近半年来突见胸脘痞满，吞咽困难，气短微喘，呕吐痰涎，食欲不振，声音嘶哑。某院诊为声带麻痹，食管痉挛。先用西药、针灸治疗不效，继用中药旋覆代赭汤、四七汤等加减亦不效。邀余诊视。审其形体消瘦，神疲乏力，呼吸困难，言语低微而嘶哑，吞咽困难，面色白中透青，胃脘痞满，悸动，胁下逆抢心。综合脉证，云：此正合《金匮》“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”之枳实薤白桂枝汤证也。”因拟：枳实9克，厚朴9克，薤白9克，桂枝6克，瓜蒌15克，茯苓4克。服药4剂，诸证稍减。后因他因而转请另一医生治疗。云：痰火瘀血相结，以化痰散结，活血解毒治之。6剂后，诸证加剧。再邀余诊视，审其脉证仍为枳实薤白桂枝汤证，再拟原方服之。药进8剂，诸证大减。惟久病气血虚衰，再以原方治之恐难奏效，再审其面色已转皓白，舌苔薄白，脉弦而滑。乃拟十味温胆汤加减治少，处方：黄芪15克，当归10克，麦冬10克，五味子10克，半夏10克，枳实10克，竹茹10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草10克，菖蒲10克，远志10克，知母10克。药进8剂，非但不效，反见加重。经验教训值得总结，因思仲景有关阳复之论，滑脉者非仅指热，指痰，指积，而且主阳气来复，阳复之脉误认阳热痰盛而以寒凉克伐，致使阳气复衰，故尔加剧，法仍宜温通阳气为治，再以枳实薤白桂枝汤方加茯苓30剂而愈。
寒疝
寒疝一证，《金匮要略》论之甚详，它说：“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。”“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。”“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。”“心胸中大寒痛，呕不能食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”《外台》云：“乌头汤，治寒疝腹中绞痛，贼风人攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆。”张景岳云：“寒疝最能作痛，多因触冒寒邪，或犯生冷所致，凡喜暖畏寒，脉弦细，鼻尖手足多冷，大小便无热之类皆是也。”可是有的医者不读经典，但读后世之论，敛寒疝之疾久久不愈。例如：患者张××，女，成。肠梗阻采用中药治疗痊愈后，8个月来，腹部经常发作性剧痛，严重时脐腹疼痛如绞，包块起伏，小者如桃，大者如拳，不敢触近，烬痛发作半小时后，即突然腹中剧烈鸣响一声而减为隐隐作痛，食纳日减，消瘦乏力，（三个月即由体重65．5千克降至42．5千克）。前医久久治之不效。邀余诊治。余初认为神疲懒言，肢厥脉弦而紧，舌苔薄白，系脾胃虚寒证，欲以附子理中汤治之，患者视后云：前医久用附子理中汤无效；余又欲以温．中散寒．活血止痛法治之，患者又示所用之剂仅有活血温中散寒之方即达25余方，然服后均寸效未见。余深思良久，再问。答云：经常数日便秘不行，腰痛不得俯仰。寻其脉见尺大而弦。乃云：脾肾俱虚，阴阳不足耳。拟方：附子10克，肉桂10克，干姜1O克，党参10克，白术10克，甘草10克，生地10克，山药＇O克，肉苁蓉10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克。2剂后，腹痛大减，食纳稍增；继进4剂，疼痛消失。又服10剂而愈。又如：靳××，女，成。右胁绞痛，反复发作三个多月，某院住院检查三个月未确诊，予中、西药治疗亦不见好转。审其面容憔悴，右手捧腹，不断呻吟，食欲不振，舌苔白，舌质暗，脉弦紧。综合脉证，云：寒邪凝结于胁也，非大辛大热不能驱其寒。但寒邪壅郁者，不佐苦寒而难破阴霾，乃拟大黄附子汤合小承气汤温里攻下。处方：大黄3克，附子10克，细辛6克，枳实9克，厚朴9克。药进2剂，痛减六七，再服2剂痛苦全失。然恐再复发，乃以活血通络之膈下逐瘀汤4剂善其后。一医云：某老师说大黄非用9克以上不泻，你用3克即泻下者何也？答曰：寒证、热证不同耳，寒者虽用3克即可下，实热9克恐亦不下。
胃痛
胃脘部的疼痛是一个大题目，因为它是胃炎、溃疡病、胃神经官能症、肝炎、胆道蛔虫症、胆石症、胆囊炎、胰腺炎、肝脓肿、肾结石、心肌梗死、心绞痛以及胰、肝、胆、胃的癌痛等很多疾病的一个症状。中医又把发生在不同部位的疼痛称作不同的名称。例如：剑突下疼痛拒按者称小结胸；整个上腹部的疼痛称胃脘痛，心痛；疼痛剧烈而上冲，且伴有呕吐蛔虫者称蛔厥；胁下疼痛称胁痛。另外，又对其他症状为主，胃脘疼痛为次的称作其他名称，如呕吐为主者称呕吐，黄疸为主者称黄疸，有肿块或肝脾肿大者称癥瘕等等。这些名称繁多，统一在一个名称下进行讨论，看起来是一个非常困难的问题，但只要掌握中医的特点，掌握中医对疾病的基本分析方法，根据中医的基本理论，分清疾病所处的脏腑部位，寒热虚实阴阳，气血痰食等进行分析归纳，得出结论，然后处方治疗即可。
有的同志可能提出问题说：“不同的疾病，例如溃疡病、胃下垂、胰腺炎等表现的证候相同，是否可用同一个方剂？”我的回答是肯定的，完全可以。反之，同一疾病表现的证候不同时应用的治疗方法就不同了。现在谈的胃脘部疼痛的辨证和治疗主要是讲不同疾病表现在胃脘痛时的辨证和治疗，至于同一疾病的辨证和治疗问题，以后再谈。
一、胃脘痛的辨证要点
胃脘疼痛大致可以从疼痛的部位，疼痛发生的时间，与冷热的关系，其他等几个方面去分析。
疼痛的部位：剑突下剧烈疼痛，憋胀，无压痛者，属寒；痛胀拒按者，属痰。胃脘剧烈疼痛，满胀而无压痛者，属寒。疼痛剧烈，无满胀，无压痛，或夜间疼痛经常发作，或气候变化时疼痛发作者，属瘀血。痞满疼痛，有压痛，饮水及饮酒后疼痛加重，阴天时闷痛加重者，属痰饮；胃脘疼痛，有明显的压痛，食后疼痛加重者，属实。胃脘部有空虚感，疲乏无力者，属脾虚。饥饿时疼痛，食后疼痛缓解者，属虚。心悸，疲之尤力，劳累后疼痛反复发作者，属气血虚：胸脘痞满，心烦，生气后疼痛发作者，属气滞。吃辛辣食物和吃热药后疼痛加重，属热。胁下疼痛属肝，其中满而隐痛者属气滞。剧烈疼痛，向上冲者，属肝寒。疼痛而满闷，有压痛者�
