686-中医临证经验与方法-第105章
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七、抓汗
汗的有无不但是衡量一般危急重症的虚实、在气在血、闭证脱证的重要依据，而且是衡量预后的关键。例如：发热一症，若汗出者，或为虚，或为阳明实热；无汗者，或为表寒实证，或为半表半里证。昏迷后见汗者，或为气脱，或为气阴两脱；无汗者为实证，闭证等。在衡量汗出的价值时还应注意：①汗出的部位，如但头汗出则或为郁热，或为实热，或为肾不纳气；全身汗出则或为阳明气分实热，或为气脱，或为气阴两脱：②汗出的冷热，若冷汗为阳脱，热汗或为实热，或为阴脱。③汗出有无的同时存在的其他症状。④汗出的时间和特点，如午后潮热汗出为阳明实热。
八、抓四肢冷热
由于脾主四肢，清阳实四肢，所以危急重症的四肢冷热，对于衡量阳气、脾胃的盛衰极其重要，因此危急重症必须抓四肢：一般来讲：①热证之四肢热者为热，四肢冷者为寒，但先热后冷者多为热深厥深，先冷后热者为热减之象？②杂证之温为阳复，冷为阳虚？但是抓四肢冷热时还应与脉象，腹诊，二便相结合，否则容易造成错误的判断？
九、抓舌象
舌诊在温热病的诊断上尤其重要，从危急重症来讲，一般应注意舌象的三个方面：①舌苔的润干：若润者为寒为饮为湿，燥者为热为津伤。②苔色：一般主要有黄白二种，至于其所主病还应结合润干才能确定，如黄干属实热，白干属津伤等。③质色：淡白而润的属寒，为阳虚；红为热，绛为热在营血；紫为瘀，为寒。在抓舌象时，我认为在危急重症中应注意：①千万要与脉象、腹诊相结合。②千万要注意但见此舌必有此证。
十、抓斑疹
危急重症的斑疹有无是衡量病邪在气分，还是在血分的重要标志。其中斑属胃、疹属肺，斑属血分者恒多，疹属气分者不少句尤应重视。但在具体应用时，还应结合：①舌象的变化，如舌质无明显变化者主要在气分，舌质红绛者主要在血分。②腹诊：即腹硬痛者为腑实热证，腹无满痛者非为腑实热证。③大便：便溏不臭者为阴斑，便秘腹满者为实热。④脉象：即滑数者为实热，虚大者为气血俱虚或气阴两虚，迟涩者为虚寒等。
夹杂证怎么诊断
从临床中的大量事实来看，虽然有一些所谓的单纯的虚证、实证、寒证、热证、表证、里证、阴证、阳证，但为数极少，其中杂病更是如此。因此，如何检查、诊断、治疗夹杂证，就成了诊断、治疗疾病中的重要问题。
从虚证中找出夹有的实和从实证中找出夹有的虚，以及从寒证中找出夹有的热，从热证中找出夹有的寒，从表证中找出夹有的里，从里证中找出夹有的表，从阴证中找出夹有的阳，从阳证中找出夹有的阴，并从中找出它们的比例，然后按照这些不同的比例去进行处方用药，是提高疗效的重要方法。例如：脾胃病中的半夏泻心汤证和黄连汤证，都是寒热夹杂证，但由于它们有寒热多少的不同，所以有寒多热少的半夏泻心汤和热多寒少的黄连汤，温脾汤证和九痛丸证都是脾胃病中的虚实夹杂证，但由于证有虚多实少和实多虚少，所以有补多于泻的温脾汤和泻多于补的九痛丸。桂枝人参汤证和桂枝加附子汤证都是外感病中的表里夹杂证，但由于证有里多表少和表多里少，所以有里多于表散的桂枝人参汤和表散多于里的桂枝加附子汤。八味地黄丸证和十味地黄汤证，都是肾虚病中的阴阳夹杂证，但由于证有阴虚多于阳虚和阳虚多于阴虚，所以有补阳多于补阴的八味地黄丸和补阴多于补阳的十味地黄汤。
在检查、诊断虚实、寒热、表里，阴阳夹杂证时，除注意有无夹杂和它们之间的比例关系外，还应注意其所在的经络、脏腑，以及它们的比例，例如：寒热夹杂证，若是在脾胃，就可用黄连汤、半夏泻心汤，若是在肝胆则应予黄芩汤加干姜、芍药。
那么怎么检查、诊断虚证中的实，实证中的虚，寒证中的热，热证中的寒，表证中的里，里证中的表，阴证中的阳，阳证中的阴呢？根据李翰卿先生的经验和我个人的体会，大致可以归纳为如下几点：
1．应用各种检查手段进行全面检查由于脏腑、气血、阴阳等的功能很多，变化相当复杂，所以要想得出正确的诊断，必须进行全面的检查，正如喻嘉言所说：“凡治病，不合色脉，参互考验，得此失彼，得偏遗全，只名粗工，临证模糊，未具手眼，医之罪也。”
2．在检查时要特别注意发现一些微小的异常现象例如，一个从很多方面看是大实大热的证候，要特别注意其热象的特点、舌苔、舌质、脉象，假若发现有恶寒身痛，那么这就有可能是夹有一点表寒，假若发现舌质淡暗，舌苔白而润，那就是夹有里寒，假若发现有脉微欲绝，那么就是虚阳浮越，阴盛格阳等。
3．在检查复杂疾病的表现时，尤应特别注意客观指标的检查，主诉症状虽然在辨证上具有重要的价值，但它和脉象、舌象、腹诊等客观指标比较起来，确有所次要。例如：一久泻久利的患者，当你按其胃脘有压痛时，就考虑其为实滞；一个淋证患者，当你发现其脉象为细涩，舌质淡暗时，就应考虑其兼寒证；一个四肢厥逆，神昏的患者，当你发现其脉沉微欲绝，腹满压痛时，就应考虑其为实证等。
4．在分析疾病时要特别注意治疗过程中的用药反应例如，从表面看完全是一个实热证的疾病，应用寒凉药反不减，一个表面上看完全是虚寒的疾病，应用温补药反加重等。这些反应有的可能是本质的反应，有的可能是夹杂证中的表现，所以必须认真地检查。
当通过以上检查方法，发现了不同的夹杂证时，为了更正确地确定治疗措施，还应确定出各种夹杂证的比例。根据经验，归纳起来，大致有以下几点方法：
1．归纳方法在辨证时首先把相同性质的证候进行归纳，一般来讲占据多数的就是主要的，少数的就是次要的。例如：—薯蓣丸所治的感冒，从症状、面色、脉象来看都是以虚证为主，而表证则居于次要地位，所以《金匮》云：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”而人参败毒散证，则从全身症状、脉象看，都以表证为突出，虚证表现则居于极次要地位，所以主用解表，佐以补益的方法治疗。
2．重视客观体征例如，当自觉症状、舌苔舌质、脉象、腹诊等的结果看起来没有明显的特殊时，一般以脉象、舌苔舌质、腹诊的结果为主，譬如寒热夹杂的泄泻，若脉见弦涩不调时，则为寒多热少证，脉见滑时，则为热多寒少证。
3．取多数法当症状、舌苔舌质、面色、腹诊、脉象等诸方面相一致的占多数时，即所占的比例较大，例如，胃脘冷痛，遇劳遇冷则发病，面色萎黄，舌苔白质淡，脉沉细等虚寒证为主时，兼见口苦口于，胃脘有压痛，则实热为次，治疗时就应采用补为主，攻为辅的治疗方法。
表里的辨别和应用
表里不但是伤寒、温病病位内外、浅深的标志，而且是内伤诸病病位内外、浅深，以及病势转变的标志，所以仲景在《伤寒》、《金匮要略》中，不但以大量篇幅阐述了表里证的表现，而且以大量篇幅阐述了表里的具体使用方法，后世医家以辨证总纲的形式确定其为内伤、外感渚证的总纲之一。
那么我们怎么确定病位的表里和应用这一概念去进行治疗呢？我认为：
一、表里的辨证方法主要有三条：
1．是抓症状法不管是外感，还是内伤，只要是病位在皮毛，在太阳经，在肺经，并具有这些病位症状的，都称为表证。例如《伤寒论》所称之“太阳之为病……头项强痛而恶寒”证，陈平伯《外感温病篇》所称之“风温证，身热畏风，头痛咳嗽”证。至若病位深在，在气血，在脏腑，在骨髓者，总称为里证。如张介宾《景岳全书》之“里证者，病之在内在脏也。凡病自内生，则或因七情，或因劳倦，或因饮食所伤，或为酒色所困，皆为里证，”若始为表证，而后出现在内，在脏腑症状者，则为由表人里证，《伤寒沦》说：“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出澉然者，是转属阳明也。”若始为里证，而后出现在表，在经症状者，则为由里出表，《温疫论》云：“里证下后，脉浮而微数，身微热，神思或不爽，此邪热浮于肌表。”一般来讲，若由表人里者，为由轻转重，若由里出于表者，为由重转轻。
2．是抓脉象法不管是外感，还是内伤，只要是脉见浮的，均称为表证，脉沉的均称为里证。正如《伤寒论》所说：“太阳之为病，脉浮。”《外感温病篇》：“风温证……脉浮数……邪在表也。”《濒湖脉学》：“脉沉主里。”《医学心悟》：“一病之表里……脉息浮，此表也……脉息沉，此里也。”
3．是抓舌象一般来讲，表证不会引起舌质的变化，舌质颜色发生变化时则为五脏发病，而舌苔的厚薄则往往是在表，在里，或由表人里，或由里出表的标志。正如邓铁涛先生所编之《中医诊断学》中所指出的那样：“其实无论外感、内伤，察其苔之厚薄，足以了解邪气之深浅轻重。如苔薄多为疾病初起，邪气尚浅，病位在表；苔厚则属病邪人里，病位较深，邪气较重；舌绛为热入营血，病位更深，病情更重。”
二、表里证的治法
表里证的治法主要的就一句话：即在表者当解表，在里者当治里。即是说，不管是外感，还是内伤，只要是病在表者，即应采用解表法，只要是病在里者即采用治里法，正如《素问·阴阳应象大论》所说：“其在皮者，汗而发之。”，也就是说不管是外感病中的伤寒、温病，还是内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科，只要是病邪在表的，都可应用中药中的麻黄、桂枝、紫苏、生姜，荆芥、防风、羌活、白芷、藁本、苍耳子、葱白，薄荷、牛蒡子、蝉蜕、桑叶、菊花、葛根、升麻、浮萍、细辛，方剂中的麻黄汤、葛根汤、桂枝汤、大青龙汤、九味羌活汤、香薷饮、桑菊饮、银翘散、败毒散、柴葛解肌汤等进行治疗，但在具体应用上又需注意以下问题：
1．是病邪的性质即风者当予疏风解表，如采用防风、桂枝、桑叶、薄荷、菊花、蝉蜕等；寒者当予散寒解表，如采用麻黄、桂枝、细辛、独活、羌活、防风、白芷、藁本等；暑者当予祛暑解表，如采用香薷、藿香、佩兰、紫苏、薄荷等；湿者当予除湿解表，如采用羌活、独活、防风、白芷、苍术等；燥者当予辛润解表，如紫苏、薄荷等。
2．是病邪所在的部位即病邪所在的经络、上下、皮肌等。如在太阳经者治宜羌活、藁本，在阳明经者治宜升麻、白芷、葛根，在少阳经者治宜川芎、柴胡、薄荷，在皮者治宜浮萍，在肌者治宜葛根、升麻，在上者治宜羌活、白芷、藁本、蔓荆子、川芎，在下者治宜独活等。
3．是兼夹与并合即合并存在的不同邪气，以及数经同时发病的情况，此种情况《伤寒论》称为合病或并病。
4．是病邪与正气的关系这里所指的正气既指阴，又指阳，既指气，又指血，既指五脏，又指六腑，在衡量正、邪的关系时，既要区别正气的性质，又要区别正邪之间的不同关系
5．是指的表证与各种因素的比例关系例如：表寒与表湿
