郝万山讲伤寒论40～48-第12章

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时候还很烫，你趁热的时候放到肛门里，那还不把病人烫得哇哇叫吗？所以我就把这儿改成个句号。“以内谷道中，以手急抱”，是放凉以后，用的时候，放到肛门里头。可是用的时候放凉了这个东西还是比较硬的，所以我们一般在放的时候，稍稍蘸上一点温水，在头上蘸上一点温水，把那个蜂蜜表面稍微溶化，它就比较润滑了，容易往肛门里边放，“以手急抱”，这也不用以手急抱，就是告诉病人稍稍憋一会，“欲大便时及去之”，其实你也不要再拔出来了，等他大便的时候，这个栓基本上都已经溶化了，没有溶化的那部分，就随着大便一块儿排出来了。

我们现在在临床上给儿童、给老年人出现的便秘，经常用开塞露，那确实可以起到软化结粪，对津亏便结的证候，当大便阻结在肛门那个地方而排不出来的时候，用开塞露是有效果的。但是我发现一个什么问题呢，用开塞露几乎每次大便都要用，改成用蜂蜜栓之后呢，除了润大便之外，它还有很好的调整结肠功能的作用，用上几次蜂蜜栓之后，它就有很好的远期疗效，用上几次，这次大便解出来了，下次大便解出来了，以后你再不用它，仍然可以自己排大便。

去年的一个夏天，有一个大学的教授，这个教授很有名气，他的老妈妈快有90岁了，长期卧床，肠蠕动缓慢，当然就大便干燥了，她的孩子们，他的姐妹们在她每次大便的时候都放上开塞露，有的时候还要拿手指来抠，老人自己也痛苦，孩子们也感到这妈妈解大便真是个问题。

后来我让孩子们去按照《伤寒论》中的方法作蜂蜜栓，他作了好多，其实就用了三个还是四个，以后，老人说你们不用给我放蜂蜜栓了，我自己可以解大便了。她果然自己能够解大便了。半年以来每次解大便的时候都要用开塞露，自从用了三四粒蜂蜜栓以后就自己可以排便了，所以这种方法，它和开塞露相比较，还有调整结肠的功能，远期疗效比较好。

我的小孩小时候吃牛奶，吃许多人工的添加剂，他也有大便干，每次解大便的时候脸都憋得通红，孩子都哭，有时候还有轻度的肛裂。开始呢，我为了方便也是用的开塞露，后来我哥说这个用开塞露每次都得用，咱们作一次蜂蜜栓吧。我哥特别细心，他就作了蜂蜜栓，其实就用了两次，当时大概搓了10来条，用了两次以后，从此他的大便就不再用开塞露了，还是这些饭食物，所以用蜂蜜栓对于儿童、老年的津亏便结这种证候要比开塞露的远期疗效要好。

我觉得很可惜，我们巿场现在还没有人开发这种制剂，如果开发的话，做成很好的包装，不用每个人家里自己熬这种东西，直接买来就可以用，我觉得这是一件很好的事情。

土瓜根这个方子，已经丢失了，我们不知道它是什么东西。猪胆汁方是大猪胆一枚。“泻汁”就是把猪胆汁挤出来。猪胆汁是碱性的，它对肛门的粘膜、结肠的粘膜有一定的刺激。肛门的粘膜神经末梢相对来说比较丰富，它是有感觉的，所以当我们吃辣椒太多的时候，排大便的时候就会肛门有火辣辣的疼，现在用一个强碱性的猪胆汁，直接从肛门注入的话，它会有刺激，会有不舒服的感觉，所以在《伤寒论》中，“和少许法醋”，法醋就是我们食用的醋，在《伤寒论》中把醋也叫做苦酒，醋和胆汁一调和，就把它的碱性给中和了，“以内谷道中”，然后灌入谷道中，这是最早的灌肠的方法，因为它是流体的。

我前面曾经说过，我现在一直不清楚张仲景是用什么方法灌肠，是竹管还是其它的什么，因为那个时候，不可能有我们今天的胶管，人工制造的这种管子。灌肠以后，“如一食顷”，像吃一顿饭的功夫，“当大便出宿食恶物，甚效”。

今天在大的城市里，猪胆汁，新鲜的猪胆汁不太容易找，但是用猪胆汁来灌肠，这应当说在世界医学史上有文字记载的灌肠疗法的最早的记录。这个方法今天我们听起来是非常简单的一件事情，但是在那个时候就用这种灌肠技术应当说还是了不起的。

我们现在清洁灌肠经常用肥皂水。医学上的东西，该用什么就用什么，不能够随便找替代品。不是有一家医院嘛，这个医生开了医嘱，让小护士给一个病人灌肠，因为这个病人好几天没有大便，灌肠也是一个通便的很好的方法。这个小护士一看呢，灌肠用的肥皂水没有了，而肥皂也没有，她一想，肥皂可以洗衣服，洗衣粉可以洗衣服，旁边放着一大堆洗衣粉，她说那肥皂可以灌肠，，肥皂水也可以灌肠，洗衣粉也可以灌肠，所以她就创造发明，把洗衣粉倒到水里一混就给病人灌了肠。没想到这个病人就出现了肠粘膜的损伤，出现了肠出血。这作为一个医疗事故，就问她，她就是这么解释的，她说你看肥皂可以灌肠，肥皂可以洗衣服，洗衣粉可以洗衣服，洗衣粉也可以灌肠。所以我们医学和日常生活来说，那是不一回事，因此我们在运用医学手段的时候，不要随便想当然。

阳明实证的内容，我们前面讲的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证，都属于阳明实证中的气分证。阳明实证中也有血分证，那就是阳明蓄血证。

我们打开讲义的128页，看237条，“阳明病，其人喜忘者，必有畜血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵挡汤下之。”阳明蓄血证是阳明之热和阳明久有的瘀血相结而形成的一个病证。由于瘀血久留，新血不生。这就导致了心神失养，出现了喜忘这个症状。所谓喜忘，就是健忘、好忘、就是容易忘，所以这个喜不是喜欢的意思。以后我们讲到少阳病的心烦喜呕那个症状，有的人说少阳是一个气郁的证候，气郁呢，他要吐的话，会感到郁气得到疏通，所以他喜欢吐，这个解释是不对的，这个喜不是喜欢，呕吐是一个很痛苦的症状，哪有一个病人喜欢吐呢？所以这个喜呕也罢，喜忘也罢，是指的什么呢，都是指的善。少阳病是多呕、善呕；阳明蓄血证精神失养，多忘、善忘，也就是我们今天所说的健忘。

瘀热互结，这就出现了大便干燥，屎虽硬，为什么反易解呢？这是因为瘀血毕竟是阴性物质，它有濡润的作用，所以虽然干燥反而容易解。

因为有瘀血，所以大便是黑的，所以从这个角度来看，这个病人是原来有上消化道慢性出血、慢性渗血。为什么说它不是急性的呢，急性的可能有更多的并发证，而且急性的呢，出血量比较大，大便是柏油便，比较稀的便。也不会出现大便硬结的这种情况，所以它是少量的。由一个慢性的少量的渗血，血液积在肠道，再加上有热，热和血相结，就造成了大便硬结。

一个慢性的上消化道出血的人，可能伴有贫血；心神失养，所以他有脑供血不足、供氧不足的这种表现——健忘。这个证候，张仲景把它叫做阳明蓄血，他用了抵当汤来治疗。

我们在临床上对这种病能不能用抵当汤来治疗呢？这主要观察他出血是不是停止了，如果出血在继续，血色素呢，或者说还有下降的这种趋势，我们想还是用止血为主，比方我们通常所用的三七粉和人参粉混和起来，三七，白芨，和少量的人参粉合起来，然后让他吞服，对胃的出血有比较好的效果。如果出血已经停止了，血色素不再下降而有上升的趋势，肠道的这种积血，由于阳明有热，瘀热互结，又没有及时的排出体外，这种情况下，我们可以考虑用活血化瘀的药，但不一定要用抵挡汤，《伤寒论》中说的抵当汤，我们要根据情况，如果是热证的话，我们可以适当的使用桃核承气汤，如果是瘀血特别明显而热像不特别重的话，抵当汤的剂量我们要减轻一点来用。所以对阳明蓄血证来说，真正的用破血逐瘀的机会不是特别多，主要看他上消化道出血的情况怎么样。

这样的话，关于阳明实证的内容，我们就谈完了。

下面我们翻回119页，看下法的辩证。

下法的辩证一共有4条原文，这4条原文呢，实际上是讨论了两个问题，一个是讨论大小承气怎么区别，一个是讨论大便和小便的关系。

我们先看208条，“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。”这是讲的一个阳明实热壅滞的证。这个脉迟不是主阳虚，也不是主阴血不足，而是实热壅滞，脉道不利，因此他的迟应当是迟而有力。汗出是热迫津液外越的表现，不恶寒是在外没有风寒表证；身重是实热邪气壅滞气机，经气不利，热重则身重。我们在第6条还是火邪伤阴内热证那些地方都提到过；短气是阳明腑气不得通降，阳明浊热迫肺，不仅有短气而且有喘；这个腹满是实热壅滞腹部气机的表机。上述的证候是个阳明实热内盛的证候，“有潮热者，此外欲解，可攻里也。”阳明实热这些症状都具备了，能不能攻里，潮热是一个辩证的关键。所以只要有潮热，这就提示了表邪已经解除了，你就可以攻里。下面一段话是另外一个意思，“手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。”有实热壅滞的症状，是不是大便已经结硬，就用大承气汤攻下呢，如果有手足濈然汗出的，手足汗出如流水连绵不断的这个症状，那就提示了燥热邪气逼迫津液处越的一种特殊形式，这就可以用大承气汤。

仲景所描述的手足濈然汗出，这我在临床上遇到过一次。这是在多年前，有一个老太太，黄疸、消瘦，高热，在我们北京的某个医院住院，那个时候我们还没有引进B超，更没有引进CT这些现代的检查设备，医院看到她顽固性的黄疸，重度的消瘦，而且确诊为阻塞性黄疸，怀疑她是胰头癌，另外这个病人现在神志也不太清楚，医生说基本没有什么希望，你们是愿意在医院还是接回家？她家的孩子呢就找我去，希望给她妈妈看一看。我说你妈妈过去有什么病？他说我妈妈过去经常感冒，我说多长时间感冒一次，他说前几个月每一星期都感冒一次。我一听，很奇怪，怎么能每个星期感冒一次呢，我就再问他，我说每星期几感冒呢，他说每星期五的晚上感冒，我说很规律吗？他说大体都是这样，每星期五的晚上感冒。我说感冒是什么症状，他说先是发冷，冷得打哆嗦，随后就发高烧，我们常常就给她吃一片退烧药，然后烧就退了，有时候不吃退烧药呢，到了后半夜烧也就退了。我说第二天会出现什么情况，他说第二天我们给她倒痰盂的的尿的时候，她的尿就特别特别的黄。我们你们第二天有没有注意她的眼睛、脸发黄啊，他说我们不注意，没有注意过，因为我们也不是医生，不懂这个。我说她感冒发烧的时候，有没有肚子疼，他说有，感冒发烧她肯定就肚子疼。我一听这个症状的描述，这叫周期性的寒战高热，又伴有上腹疼，又伴有他说的尿黄，我估计肯定有轻度的黄疸，这样的话病人不就符合夏科氏三联综合证的临床特征吗？典型的周期性的寒战高热，伴有上腹痛，伴有黄疸，这正是胆道结石的一种临床特征，这叫夏科氏综合证。由此她这次出现了梗阻性黄疸，而且出现了高烧不退，我觉得她很像是一个结石的梗阻，如果是结石的梗阻，而不诊断为胰头癌的梗阻的话，那在治疗上还是