-订正仲景全书伤寒论注-第20章

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气分之药，因以承气名汤。方分大小有二义焉。浓朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大　
黄倍浓朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令大泻下也，因名曰大；味　
寡性缓，制小其服，欲微和胃气也，因名曰小。且煎法更有妙义，大承气用水一斗煮朴、　
枳，取五升去滓，纳大黄，再煮取二升，纳芒硝，何哉？盖生者气锐而先行，熟者气纯　
而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满。若小承气，以　
三味同煎，不分次第，同一大黄而煎法不同，此可见仲景微和之意也。　
程知曰∶调胃承气，大黄用酒浸；大承气，大黄用酒洗，皆为芒硝之咸寒而以酒制　
之。若小承气，不用芒硝，则亦不事酒浸洗矣。　
阳明病，下之，心中懊　而烦，胃中有燥屎者，可攻，腹微满，初头硬，后必溏，不　
可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。　
【注】阳明病，下之后，心中懊　而烦者，若腹大满，不大便，小便数，知胃中未尽之　
燥屎复硬也，乃可攻之。若腹微满，不可攻也。误攻必变胀满不能食，饮水则哕等，逆　
矣。若果有燥屎，宜下者，以大承气汤下之。　
【集注】方有执曰∶可攻以上，以转矢气言。懊　，悔　痛恨之意。盖药力不足以胜　
病，燥硬欲行而不能，故曰∶可攻。言当更服汤以促之也。腹微满以下，以不转矢气言。　
头硬后溏里热轻也，故曰∶不可攻之。言当止汤勿服也。　
程知曰∶言有燥屎，即可大攻下也。下后心中懊　而烦者，虚烦也，当与栀子豉汤。　
若胃有燥屎，则非虚烦，故可攻。腹不甚满，则无必攻之法，有燥屎则非先硬后溏者也，故　
可攻。又曰∶便硬与燥屎不同。便硬者，大便实满而硬；燥屎者，胃中宿食，因胃热而　
结为燥丸之屎也。故便硬，犹有用小承气者；若燥屎，则无不用芒硝之咸寒也。　
程应旄曰∶未句乃申可攻句，以决治法。　
得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，　
少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升，若不大便六七日，小便少者，虽不能　
食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。　
【注】得病二三日，无太阳、少阳证，烦躁心下硬，至四五日，不大便，若脉大，属　
正阳阳明，胃实之证也，下之无疑。今脉弱，虽胃和能食，不可轻下，只可与小承气汤，少　
少与而微和之，令其小安。次日仍不大便，继　
与小承气汤促之。若六七日竟不大便而小便少者，即不能食，亦属胃中尚未干燥，屎未　
定硬，如大攻之，初见硬复必溏也。须待小便利，知屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。　
【集注】方有执曰∶太阳不言药，以有桂枝、麻黄之同也；少阳言药，以专主柴胡也。　
凡以此为文者，皆互发也。以无太、少二经证，故知此属阳明，以脉弱，故宜微和，至　
六日以下，乃历叙可攻、不可攻之节度也。　
程应旄曰∶能食以结在肠间，而胃火自盛也。先以小承气汤少少与之，和胃中之火，　
令少安后，以前药增至一升，去肠中之结。既用小承气矣，而又减去分数，接续投之，以　
脉弱之胃，其禀素虚，而为日又未久也。　
张璐曰∶此段之能食、不能食，全与辨风寒强弱无涉。言能食者，不可以为胃强而　
轻下；不能食者，不可以为胃中有燥屎而轻下也。　
阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲　
解，可攻里也，手足　然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒　
者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。　
【注】阳明病脉迟，虽汗出不恶寒，外证欲解而脉不实，尚未可攻也。若其人身重，热　
困于体也；短气而喘，热壅于上也；腹满潮热，热聚于中也，手足　然汗出，大便已硬，　
热结于下也，斯为外邪已解，内实已成，始可攻之，主以大承气汤可也。若汗出，微发　
热恶寒者，则外犹未解也，其热不潮者，里犹未实也，不可与承气汤。即有里急、腹大　
满、不通等证，亦只宜与小承气汤微和胃气，勿令大泄下，盖以脉迟故也。　
【集注】方有执曰∶潮热，阳明旺于申酉戌，故热作于此时，如潮之有信也。手足　
然而汗出者，脾主四肢而胃为之合，胃中燥实而蒸蒸腾达于四肢，故曰∶大便已硬也。　
林澜曰∶此节辨脉迟内结之，或宜大承气攻之，或但可以小承气微和之也。阳明病　
脉迟证，兼汗出不恶寒，身重短气，腹满而喘，似属可攻。然必有潮热者，为外证已解，　
里证已具，手足　然汗出者，为大便已硬，主以大承气汤攻之奚疑！若汗出虽多，犹见发　
热恶寒，则表尚在也，其热不潮，汗亦非手足　然之汗，安可与承气以攻之乎！即腹大　
满不通，亦只可与小承气微和，勿令大泄下。此何以故？脉迟便非必下之脉，虽内结亦岂　
大承气所宜哉！　
阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，　
恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若　
不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水　
则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。　
【注】阳明病，潮热大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之也。若不大便六　
七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转矢秽气，则为有燥屎，乃可攻之。　
若不转矢秽气，此但初头硬后必溏，是尚未成硬也，不可攻之，攻之必寒气乘虚上逆，胀　
满不能食也。欲饮水者，得水则哕，亦由虚寒之气上逆，不能化水而下输也。若其后所　
发潮热不退，必是大便再硬，但已经下后，所硬者无多，只以小承气汤和之可也。故凡服　
承气汤不转矢气者，慎不可攻也。此盖仲景戒人不可轻下之意。　
【集注】方有执曰∶此以潮热、转矢气次第而详言之，以决当下之候也。转矢气，反　
屁出也。胀满，药寒之过也。哕，亦寒伤胃也。复硬而少者，重下故也。末句重致叮咛之意。　
喻昌曰∶若腹中气仍不转，则不但用大　
承气大差，即小承气亦差矣。　
程知曰∶上条曰∶外欲解，可攻里；曰∶外未解，未可与承气；曰∶可与小承气，微　
和胃气，勿令大泄下。此条曰∶可与；曰∶不可与；曰∶乃可攻之，不可攻之；曰∶少与　
小承气；曰∶以小承气和之，慎不可攻。多少商量慎重之意。故惟手足　然汗出，大便　
燥硬者，始主之以大承气，若小承气，犹是微和胃气之法也。　
汪琥曰∶转矢气，则知其人大便已硬，肠胃中燥热之甚，故其气不外宣，时转而下；不　
转矢气，则肠胃中虽有热，而渗孔未至于燥，此但初头硬，后必溏也。　
阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转失气　
者，更服一升，若不转矢气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，　
不可更与承气汤也。　
【注】阳明病，谵语，潮热，脉滑而疾者，是可攻之证脉也。然无　然之汗出，与小　
便数、大便硬燥实等证，则不可骤然攻之，宜先与小承气汤一升试之。若腹中转矢秽气，则　
知肠中燥屎已硬，以药少未能遽下，所转下者，但屎之气耳！可更服一升促之，自可下　
也。若不转矢气，则勿更与服，俟明日仍不大便，诊其脉仍滑疾，则更服之。今脉反见　
微涩，则是里虚无气，不能承送，故为难治，所以不可更与承气汤也。　
【集注】方有执曰∶滑以候食，故为大便硬之诊。疾者，属里热也。微者，阳气不充，　
无以营运。涩者，阴血不足，无以润送。故曰∶阳微不可下，无血不可下。此之谓也。　
张璐曰∶此条脉滑而疾，有谵语、潮热，而无硬满实证，只宜以小承气汤下之，下之　
而脉反微涩，证变里虚，故为难治。　
伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语　
如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。脉弦者生，涩者死。微　
者，但发热、谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。　
【按】赵嗣真曰∶《活人书》去∶弦者，阳也；涩者，阴也。阳病见阳脉者生，在仲景　
脉法中，弦涩属阴不属阳得无疑乎？今观本文内，脉弦者生之“弦”字，当是“滑”字。　
若是“弦”字，弦为阴负之脉，岂有必生之理？惟滑脉为阳，始有生理。滑者通，涩者　
塞，凡物理皆以通为生，塞为死。玩上条脉滑而疾者小承气主之，脉微涩者，里虚为难治，益见其误。　
【注】伤寒，若吐、若下后，津液已亡，而表不解，邪因入里，不大便五六日，上至　
十余日仍不大便，日晡所发潮热，不恶寒者，此乃表邪悉罢，里热渐深也，仍宜大承汤，荡　
尽余邪，以存阴液，自可愈也。若因循失下，以致独语如见鬼状，病势剧者，则不识人，循　
衣摸床，惊惕不安，微喘直视，见一切阳亢阴微，孤阳无根据，神明扰乱之象。当此之际，　
惟诊其脉滑者为实，堪下则生；涩者为虚，难下则死。若病势微者，但见潮热、谵语、不　
大便之证，而无前神昏等剧者，宜以大承气汤下之，若一服利，即止后服，盖恐其过也。　
【按】循衣摸床，危恶之候也。一以阴气未竭为可治，如太阳中风，火劫变逆，捻衣　
摸床，小便利者生，不利者死是也。一以阳热之极为可攻，如阳明里热成实，循衣摸床，　
脉滑者生，涩者死是也。大抵此证，多生于汗、吐、下后，阳气大虚，精神失守。经曰∶　
四肢者，诸阳之本也。阳虚故四肢扰乱失所倚也，以独参汤救之；汗多者，以参　汤；厥　
冷者，以参附汤治之。愈者不少，不可概谓阳极阴竭也。　
【集注】喻昌曰∶此条举谵语之势重者为言。而势重之中，复分二等∶剧者主死；微　
者主生。故以大承气汤下之。　
程知曰∶娄全善治循衣摸床，每以补益　
得愈，亦因其脉证之不足也。刘守真每以承气治热病，法虽祖于仲景，而辨证其未能如　
此详悉，故开后人卤莽之端。又曰∶喘则气欲上脱；微喘者邪实于内，而又不能大喘也。　
不识人循衣摸床，心欲绝也；动惕不安，肝欲绝也；微喘，肺欲绝也；直视，肾欲绝也。　
《内经》所谓三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，脏腑不通，故脉涩者死也。　
汪琥曰∶日晡所发潮热者，腑实燥甚，故当其经气王时发潮热也。独语者，即谵语也。　
病患自言为谵，独语如见鬼状，乃阳明腑实而妄见妄闻。剧者，甚也。成注云∶热甚昏　
冒正气，故不识人。循衣摸床者，阳热偏胜而躁动于手也。惕而不安者，胃热冲膈，心　
神为之不宁也。又胃热甚而气上逆则喘，直视则邪干脏矣。故其生死之机，须于脉候决之。　
阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已瘥，尚微烦不了了者，此