-订正仲景全书伤寒论注-第12章

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【注】太阳病，脉浮紧无汗，发热身疼痛，八九日不解，谓伤寒表证仍在，当以麻黄汤　
发其汗也。服药已，微除者，谓已发汗，邪虽微除，犹未尽除也，仍当汗之，若因循失　
汗，则阳邪久郁营中，不得宣泄，致热并于阳而发烦，热郁于阴而目瞑。剧者，谓热极　
也。热极于营，势必逼脉中之血妄行为衄，衄则热随血去而解矣。所以然者，阳气重故也。　
【集注】程知曰∶脉见浮紧，表证仍在，虽八九日，仍当以麻黄汗解，服汤已，其病　
微除，至于烦瞑剧衄，乃热郁于营，阳气重盛，表散之药，与之相抟而然。然至于逼血　
上衄，则热随血解矣。此言发汗当主以麻黄汤，非衄解之后，仍用麻黄汤也。　
张璐曰∶服药已微除，复发烦者，余邪未尽也。目瞑烦剧者，热盛于经也，故迫血　
妄行而为衄，衄则余热随血而解也。以汗后复衄，故为阳气重也。或言汗后复衄，而热　
邪仍未尽，重以麻黄汤散其未尽之邪，非也。若果邪热不尽，则“衄乃解”三字从何着落？　
太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。　
【注】太阳病脉浮紧，发热无汗，此伤寒脉证也，当发其汗。若当汗不汗，则为失汗。　
失汗则寒闭于卫，热郁于营，初若不从卫分汗出而解，久则必从营分衄血而愈也。故太　
阳病凡从外解者，惟汗与衄二者而已。今既失汗于营，则营中血热妄行，自衄，热随衄　
解，必自愈矣。　
【集注】方有执曰∶此承上条复以其证之较轻者言，以见亦有不治而自愈者，所以晓　
人勿妄治，以致误之意。太阳病脉浮紧，发热身无汗，与上条同，而无疼痛，则比之上　
条较轻可知矣。所以不待攻治，得衄自愈也。汗本血之液，北人谓衄为“红汗”，即此说耳。　
程知曰∶言得衄虽无汗必自愈也。人之伤于寒而为热者，得衄发越故愈。　
张璐曰∶衄血成流，则邪热随血而散。夺血则无汗也。设不自衄，当以麻黄汤发之。发　
之而邪解，则不衄矣；发之而余邪未尽，必仍衄而解。　
伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。　
【注】此承上条以出其治也。伤寒脉浮紧，法当发汗，若不发汗，是失汗也。失汗则热　
郁于营，因而致衄者，宜麻黄汤主之。若能于未衄之先，早用麻黄汤汗之，汗出则解，必　
不致衄。其或如上条之自衄而解，亦无须乎药也。　
【按】凡伤寒初起，但不甚恶寒，便知夹热后多得衄。其热多寒少者，则热随衄去，继　
而汗出，表与热均解也。其热少寒多者，纵热随衄去，继必不汗出，表仍不解。诚能用　
青龙、麻黄汤于未衄之先发之，则汗衄两解矣。若已经衄后而汗不出，表不解，即用麻　
桂之药，以和荣卫，亦须少兼芩、连、犀、地清阴凉血之品佐之，以护及阴血可也。然大　
衄之后，麻黄、青龙不可轻用，若用之不当，则犯衄家不可汗之戒矣。　
【集注】《活人书》云∶衄后脉浮者，宜麻黄汤；衄后脉微者，不可行麻黄汤，宜黄　
芩芍药汤。盖衄后脉浮，表未解也；脉微，表已解也。于此见仲景用麻黄汤于衄后之大旨。　
方有执曰∶伤寒脉浮紧者，寒多风少之谓也。上二条皆风多寒少，前条以服药已微　
除，汗发不透而致衄，上条以较轻得自衄，此以寒多不发汗而致衄，三条之所以辨差分也。　
盖寒多，则于法当发汗，而不发汗，热郁血乱，所以衄也。衄则阳邪之风散。麻黄汤者，　
发其尚未散之寒也。　
程知曰∶此言寒邪不发之衄，仍宜温散也。不发汗而致衄，是入荣之寒，不得泄越　
而然也。寒不尽则衄不止，故仍用麻黄，不必待其衄也。此与上条有寒热之别。　
程应旄曰∶大抵伤寒见衄者，由其荣分素热，一被寒闭，荣不受遏，从而上升矣。　
伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当　
须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。　
【按】若头痛之“若”字，当是“苦”字。苦头痛，方为必衄之证。若是“若”字，则凡头痛皆能致衄矣。　
【注】伤寒不大便六七日，里已实，似可下也。头痛热未已，表未罢，可汗也。然欲　
下则有头痛发热之表，欲汗则有不大便之里，值此两难之时，惟当以小便辨之。其小便浑　
赤，是热已在里，即有头痛发热之表，亦属里热，与承气汤下之可也；若小便清白，是　
热尚在表也，即有不大便之里，仍属表邪，宜以桂枝汤解之。然伤寒头痛不论表里，若苦　
头痛者，是热剧于荣，故必作衄，衄则荣热解矣。方其未衄之时，无汗宜麻黄汤，有汗　
宜桂枝汤汗之，则不衄而解矣。　
【集注】汪琥曰∶头痛不已者，为风寒之邪上壅，热甚于经，势必致衄，须乘其未衄　
之时，酌用麻黄汤或桂枝汤以汗解之，而验小便，实为仲景妙法。　
魏荔彤曰∶此条之衄，乃意料之辞，非已见之证也。　
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当　
先解其外∶外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。　
【注】太阳病不解，当传阳明，若不传阳明而邪热随经，瘀于膀胱荣分，则其人必如　
狂。如狂者，瘀热内结，心为所扰，有似于狂也。当此之时，血若自下，下者自愈；若　
不自下，或下而未尽，则热与瘀血，下蓄膀胱，必少腹急结也。设外证不解者，尚未可　
攻，当先以麻黄汤解外；外解已，但少腹急结痛者，乃可攻之，宜桃核承气汤，即调胃　
承气加桃核，所以攻热逐血也。盖邪随太阳经来，故又加桂枝以解外而通荣也。先食服　
者，谓空腹则药力下行捷也。　
【按】太阳病不解，不传阳明，邪热随经入里，谓之犯本。犯本者，谓犯膀胱之腑也。　
膀胱腑之卫为气分，膀胱腑之荣为血分。热入而犯气分，气化不行，热与水结者，谓之　
犯卫分之里，五苓散证也；热入而犯血分，血蓄不行，热与血结者，谓之犯荣分之里，核　
核承气汤证也。二者虽皆为犯本之证，二方虽皆治犯本之药，而一从前利，一从后攻，水　
与血，主治各不同也。　
【集注】喻昌曰∶桃核承气汤用桂枝解外，与大柴胡汤解外相似，益见太阳随经之热，非桂枝不解也。　
程知曰∶太阳病不解，随经入腑，故热结膀胱。其人如狂者，瘀热内结，心不安宁，　
有似于狂也。若血自下，下则热随瘀解矣。然必外证已解，乃可直攻少腹急结之邪，于调　
胃承气中加桃核者，欲其直达血所也；加桂枝以通血脉，兼以解太阳随经之邪耳！　
汪琥曰∶膀胱乃小腹中之物。膀胱热结，在卫则尿不利，在荣则血不流，故作急结之　
形，为下焦蓄血之证谛也。所以用桃核承气汤，乃攻下焦蓄血，治少腹急结之药，实非　
通膀胱热结之药也。　
x桃核承气汤方x　
桃核（去皮尖，五十个）　桂枝（三两）　大黄（四两）　芒硝（二两）　甘草（炙，二两）　
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，纳芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。　
太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当　
硬满。而小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经瘀热在里故也，宜下之以抵当汤。　
【注】太阳病六七日，表证仍在者，脉当浮大。若脉微而沉，则是外有太阳之表而内　
见少阴之脉，乃麻黄附子细辛汤证也。或邪入里，则为结胸、脏结之证。今既无太阳、少　
阴兼病之证，而又不作结胸、脏结之病，但其人发狂，是知太阳随经瘀热，不结于上焦　
之卫分，而结于下焦之营分也，故少腹当硬满。而小便自利者，是血蓄于下焦也。下血　
乃愈者，言不自下者，须当下之，非抵当汤不足以逐血下瘀，乃至当不易之法也。　
【集注】喻昌曰∶蓄血而至于发狂，则热势攻心，桃核承气不足以动其血，桂枝不足　
以散其邪，非用单刀直入之将，必不能斩关取胜也，故名其汤为抵当。抵者，至也。乃　
至当不易之良法也。　
张璐曰∶邪结于胸，则用陷胸以涤饮；邪结少腹，则用抵当以逐血。　
程知曰∶脉微而沉，邪结于里也。表证仍在，而反不结胸，太阳随经之邪，不结上　
焦，而结下焦。小便自利，血病而气不病也。　
程应旄曰∶热结于气分，则为尿涩；热结于血分，则为蓄血。血既蓄而不行，自非大下其血不愈。　
x抵当汤方x　
水蛭（熬，三十个）　虻虫（熬，去头足，三十个）　大黄（去皮，破六片，三两）　核桃（去皮尖，　
二十个）　
上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下者更服。　
太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬满，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂　
者，血证谛，属抵当汤。　
【注】此承上条详其脉证，互发其义也。太阳病，无论中风、伤寒，但身黄脉大，腹　
满小便不利兼头汗出者，乃湿热之黄，非瘀血也。今身黄，脉沉结，少腹硬，小便自利，　
其人如狂者，则是血证，非湿热也，故宜抵当汤以攻其血。　
【集注】方有执曰∶谛，审也。言如此为血证审实，无复可疑，必须抵当汤，勉人勿二之意。　
程知曰∶身黄，脉沉结，少腹硬，三者皆下焦蓄血之证。然尚与胃热发黄证相近，故　
当以小便辨之。其少腹满而小便不利者，则为无形之气病，属茵陈证也；其少腹硬而小　
便自利者，则为有形之血证，属抵当无可疑矣。　
汪琥曰∶按本文云“小便不利者”之下，仲景不言治法。成注云∶可与茵陈汤。《补亡　
论》云∶与五苓散。《后条辨》云∶属茵陈五苓散。此三方可选而用之。　
伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，宜抵当丸。　
【注】此承上条而言证之轻者，以互发其义而酌其治也。伤寒荣病，有热不已，伏于　
荣中，其血不随经妄行致衄，则必随经下蓄膀胱。少腹者，膀胱之室也，故少腹满。若　
小便不利，则为病在卫分，有停水也；今小便反利，则为病在荣分，有瘀血也，法当下　
之，宜以抵当汤。小其制为丸，缓缓下之，不可过用抵当汤也。　
【集注】方有执曰∶上条之方，变汤而为丸。名虽丸也，而犹煮汤焉。汤者，荡也。丸　
者，缓也。变汤为丸，而犹不离乎汤，盖取欲缓不缓，不荡而荡之意也。　
程应旄曰∶夫满因热入气分，而蓄及津液者，应小便不利，今反利者，则知其所蓄　
非津液也，乃血也。血因热而满结，故用抵当汤，变易为丸，煮而连滓服之，使之直达　
血所，以下旧热，荡尽新瘀，乃除根耳！　
x抵当丸方x　
水蛭（熬，二十个）　虻虫（熬，去翅足，二十个）　桃核（去皮尖，二十五个）　大黄（三两）　
上四味，捣筛为四丸，以水一升，煮一丸，取七合，服之。　时当下血，若不下者更服。　
【集解】柯琴曰∶膀胱为水府，血本无所容蓄者也。少腹者，膀胱之室也。热结硬满，　
当小便不利，而反利者，是病不在膀胱之内，而在少腹之内也。其随经之荣血，因瘀热结　
于少腹之里，而非膀胱之里也。所以小便虽利，而硬满急结如故，是蓄血瘀于少腹也。热　
淫于内，神魂不安，故发狂；血瘀