各科病历书写范文[1]-第43章

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　　家族史父母体健，两妹健在。否认遗传病史。

　　　体格检查

　　一般状况　体温37。8℃，脉搏100/min，血压11。6/9。3kPa（88/70mmHg），体重58kg。发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，烦躁，语音无嘶哑，检查欠合作。

　　皮肤　小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部和大腿内外侧皮肤微红，四肢冰冷，足背动脉搏动弱，趾端充盈反应缓慢。

　　淋巴结　全身表浅淋巴结不肿大。

　　头部

　　头颅：对称，无畸形，无压痛，头皮未烧伤。

　　眼部：眉毛存在。两眼睑水肿，眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角膜光滑、透明，双瞳等大同圆，对光反应灵敏。

　　耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓，乳突无压痛。听力粗测正常。

　　鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦，通气畅通，鼻中隔无偏曲。嗅觉正常，鼻窦无压痛。

　　口腔：口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血。舌质淡红，苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血，扁桃体不肿大。发音不嘶哑。

　　颈部　详见烧伤外科情况

　　胸部　胸廓　形态正常，两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。

　　肺脏　视诊：呼吸运动两对称，节律正常。

　　触诊：呼吸运动两侧相等。

　　叩诊：反响正常。

　　听诊：呼吸音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。

　　心脏　视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

　　触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。

　　叩诊：心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线9。5cm。

　　听诊：心率100/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2，无心包磨擦音。

　　腹部　视诊：皮肤见烧伤外科情况。腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波。

　　触诊：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝、脾不肿大。

　　叩诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第5肋间。

　　听诊：肠鸣音不亢进，3～5/min。胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门　阴毛呈男性分布，阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。

　　脊柱及四肢　脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如。指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪击音，足背动脉搏动较弱。

　　神经系　膝关节　、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯厅征及克尼格征阴性。

　　烧伤外科情况

　　面部皮肤红肿，上有大小不等水疱，以鼻部以下居多，疼痛敏感。

　　颈、胸、上肢（除手掌）多呈黄褐色，小部分呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大血管网，在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失。

　　大腿前侧、手掌、痛部有水疱，表皮多已破，创面红白相间，触、痛觉迟钝。创面无臭味。

　　检验及其他检查

　　血像：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L，中性93％，淋巴7％。出血时间1min，血凝时间2min，血小板计数95×109/L。

　　尿常规：比重1。020；蛋白阴性，尿糖＋＋＋　，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。大便常规阴性。

　　血液生化检验：血K＋2。8mmol/L，血Na＋140mmol/L，血Cl…114。04mmol/L，尿素氮16mmol/L，血糖10。1mmol/L。肝功：总胆红素10μmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U。

　　胸部X线片阴性。心电图正常

　　小结

　　患者男性，36岁，因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术及补液500ml。入院时神志清楚，较烦躁，脉搏100/min，血压11。6/9。3kPa（88/70mmHg），体重58kg。四肢冰冷，足背动脉搏动较弱。心肺检查正常。面部红肿有大小不等水疱。颈、胸、两上肢为黄褐色，痂下可见粗大血管网，感觉丧失。背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱，部分撕破，创面红、白相间，感觉迟钝。鼻毛烧焦。血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L，中性93％，淋巴7％。肝功、血清电解质正常。

最后诊断　初步诊断　
　　同右　　　1。火焰烧伤（香蕉水）　
　　　　总面积64％　
　　　　浅Ⅱo8％　
　　　　深Ⅱo25％　
　　　　Ⅲo31％　
　　　2．烧伤性休克　
　　　3．吸入性损伤，轻度　
　　

　　病程记录

　　1991…10…5　24：00

　　患者因香蕉水火焰烧伤2小时急诊入院。入院时患者脉搏100/min，血压11。6/9。3kPa（88/70mmHg），神志清楚，烦躁，四肢冰冷。烧伤总面积64％，颈、胸、两上肢为Ⅲo烧伤，面部、背部、手掌为Ⅱ°烧伤。鼻毛烧焦。入院诊断：（1）特重度烧伤；（2）烧伤性休克；（3）吸入性损伤，轻度。目前主要处理是（1）抗休克治疗：①采用胶晶公式补液；②静脉切开保持输液通道；③留置导尿观察每小时尿量；④必要时应用镇静、镇痛药。（2）他面处理：①创面暴露，定时热吹风；②创面细菌培养；③抗生素治疗。（3）特别护理。今日第一个24小时补液总量拟用7250ml。胶体与晶体比例为0。1：1。

欧阳林/王风

　　1991…10…6　21：00　患者伤后25小时，意识朦胧，烦躁不安，用哌替啶（度冷丁）加异丙嗪（非那根）便其安静。全身创面潮湿，Ⅱ度创面色泽红润，Ⅲ度创面呈灰黄色。心率110/min，律齐，呼吸21/min，呼吸音正常。24小时排出量1740ml，每小时约72ml。今日第1个24小时实际补洲量为7250ml，详见下表。

胶体　血浆1000ml；　右旋糖酐40　　750ml　合计
　1750ml　
晶体　平衡盐液　　　　　3500ml　3500ml　
水分　10％葡萄糖液　　2000ml　200ml　
　　　输液总量7250ml　　　
　

　　上表按全国烧伤会议推荐公式：第1个24小时输液量，每1％烧伤面积（Ⅰ、Ⅱ度）按体重给予胶体和电解质溶液1。5ml/kg，另外水分2000ml。胶体和晶体的比例，根据伤情一般为0。5：1。0。

　　患者体重58kg，烧伤面积64％，伤后第1个24小时的输液量：

　　胶体：58×64×0。5=1856ml

　　晶体：58×64×1=3712ml

　　水分：2000ml

　　总量：7568ml

　　入量：出量=4。2：1，欧阳主治医师指示第2个24小时补液量为第1个24小时的半量，抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。

欧阳林/王风

　　1991…10…10　术前小结

　　患者伤后第5天。休克期已过。全身情况稳定。创面干燥，无分泌物。胸部焦痂和痂皮坚固，故呼吸较费力，两肺呼吸音较低，无干、湿罗音。体温38℃，脉搏104/min，呼吸24/min。检测血红蛋白149g/L，白细胞计数9×109/L；中性98％。尿蛋白＋，红细胞满视野，白细胞0～2/LP。血液电解质和肝功能正常。创面培养有大肠杆菌生长。根据病人情况，经科内讨论决定，明日上午在全麻下行两上肢切痂和打洞异体植皮术。已做好患者思想工作和通知单位领导、家属，均同意手术。

欧阳林/王风

　　手术记录（第1次）

　　手术日期　1991…10…10

　　术前诊断　1。火焰烧伤，总面积64％，浅Ⅱ°8％，深Ⅱ°25％，Ⅲ°31％

　　2。吸入性损伤（轻）

　　术后诊断　同上

　　手术名称　两上肢切痂，打洞异体皮植皮术

　　手术者　欧阳清　王中平　欧阳林　王风　李小英

　　麻醉方式　全麻

　　麻　醉　者　陈西宾

　　手术经过　平卧位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤，铺消毒巾。手术分两组进行。

　　每组分别切除一侧上肢焦痂，上至肩关节下方8cm处，下至手指近侧指间关节　、手掌两侧鱼际处，深达筋膜。焦痂切除共约17％。仔细止血后，用打洞异体皮覆盖创面。上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎。术中输血共1200ml。患者术中情况平稳，手术经过顺利。术毕安返病房。

欧阳林/王　风

　　植皮手术记录（第2次）

　　姓名　陈兵　伤后第7天　　手术日期1991年10月12日　　术者　　欧阳林　王　风

　　术式　两小腿取皮，两上肢异体皮洞内嵌皮术　麻醉　全麻　麻醉者　陈西宾

　　术前　全身情况　良好　尚好√　一般　较差　衰弱　重笃√　败血症　无

　　血浆蛋白　56g/L　白/球　36/20g/L

　　肉芽组织状态　鲜红√　苍老　易出血　水肿　坏死组织　　粘性

　　分泌物　　创面细菌　　金黄色葡萄球菌θ

　　创面准备　抗菌药　磺胺嘧啶银　其他　0。05％洗必泰　湿敷　1/d；2d

　　手术　焦痂处理　切痂　削痂　部位　两上肢　面积17％（1800cm2）

　　皮片种类　自体皮植皮方法　异体皮洞内嵌皮术

　　供皮　部位　两小腿　　方法　徒手取皮刀　皮片厚度　0。2～0。3mm

　　面积　700cm2（约占体表面积8％）

　　植皮　部位　两上肢　　面积　1800cm2（约占体表面积17％）

　　皮片大小　0。3cm×0。3cm　皮片间距　0。5cm

　　皮片保存方法

　　术后　供皮区处理　包扎，内层凡士林纱布加厚层纱布

　　植皮区处理　庆大霉素纱布包扎

　　结果　（该项术后补记）

　　植皮成活率　90％　　异体皮存活时间　21d　植皮失败原因　感染

　　供皮区愈合时间　2周　感染　无

欧阳林/王风

　　1991…12…24　出院记录

　　患者陈兵，男，36岁江苏人，因火焰烧伤周身2小时，于1991…10…5，21：50急诊入院。今日出院，共住院80天。入院时神志清楚，轻度烦躁，四肢冰冷，血压11。6/9。3kPa（88/70mmHg），呼吸20/min。鼻毛烧焦。心肺正常。面颈部躯干两上肢和大腿面烧伤总面积64％，浅Ⅱ°8％，深Ⅱ°25％，Ⅲ°31％。

　　入院诊断　①烧伤，特重度；②烧伤性休克；③吸入性损伤，轻度。

　　入院当日行清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。病情稳定后，于伤后第5天行两上肢切痂和打洞异体皮移植。伤后第7天行两小腿取皮及两上肢异体洞内嵌皮术。以后又4次行颈、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。于1991…12…23创面全部愈合。除左手4、5掌指关节轻度背屈畸形外，余无畸形。功能基本恢复。

　　出院诊断　同入院诊断。

　　出院嘱咐　①注意保护术区；②加强功能锻炼；③门诊定期复查。

王风

（刘麒　霍正禄　许丰勋）



第二十节　骨科病历




…骨科（矫形外科）病历书写要求

骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：

　　（一）病史

　　1。起病　起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。

　　2。外伤史　受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。

　　3。症状　如疼痛（包括起因、