各科病历书写范文[1]-第42章

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嘧蟛嗍淠蚬芸谏戏�3cm处有约2。5×2。5×2。5cm的菜花样新生物。

　　（2）前列腺肥大　主要根据病史夜尿增多，排尿费力，肛门直肠指诊前列腺约5×5。5cm大小，中央沟变平，而明确诊断。

　　（3）右侧附睾尾部结节　不能肯定诊断，但结节表面不光滑、高低不平，质硬、不活动、与附睾属尾部界限不清之特点，认为右侧附睾结核不能排除。

　　（4）治疗方案　关于膀胱肿瘤已决定后天上午在硬膜处麻醉下行膀胱探查术。术中根据情况决定膀胱部分切除或单纯肿瘤电割术。至于前裂腺大及右侧附睾结节的处理意见，见术前小结记载。

黄照新/陈大音

　　手术记录

　　手术日期　1992…3…18　开始8：30　结束10：：00

　　术前诊断　膀胱乳头状廇（癌变）

　　术后诊断　同上

　　手术名称　膀胱肿瘤切除＋耻骨上膀胱造瘘

　　手　术　者　闵允宜　薛国宝　黄照新

　　麻　　　　醉　持续硬膜外

　　麻　醉　者　尤秀英

　　手术经过　平卧位，用碘酊、乙醇消毒术野，铺无菌巾单。取脐下正切口长约12cm，依次切开皮肤、皮下组织，电灼止血后以无菌巾保护皮肤的切缘。切开腹白线，钝性牵开两则腹直肌和锥状肌，向上推开膀胱顶部的腹膜反褶，显露膀胱前壁。于前壁缝扎二针牵引线，用空针穿刺抽出尿液，证实为膀胱后，切开膀胱全层，吸净膀胱内尿液，扩大膀胱切口长约6cm，控查膀胱见左侧输尿管口上方3cm处有约2。5×2。5×2。5cm大小、菜花样肿瘤，蒂长0。5cm，前列腺中叶稍向膀胱内突出，其他均无异常。故决定行单纯肿瘤切除术。用福尔马林溶液涂擦肿瘤表面，以防止瘤细胞扩散，然后用组织钳提起肿瘤，距瘤体根部1。5cm处用电刀呈棱形切除肿瘤，深达肌层，切口用5…0号肠线连续缝合。

　　检查膀胱内无出血，清点器械、纱布数量无误，膀胱内置F26号蕈状引流管一根，自切口正中引出体外。膀胱切口用0号肠线连续全层缝合，外层用丝线间断缝合。膀胱前间隙置硅胶负压吸引管1根，自切口下方引出体外，腹部切口用丝线按层次间断缝合至皮肤，手术终止。

　　手术经过顺利，麻醉满意，手术进行时间90min，患者于10：10安返病房。切除的膀胱组织送病理学检查。

闵允宜/黄照新

　　1992…3…18　术后病程记录

　　今上午在硬膜外麻醉下行膀胱肿瘤切除术，术中见肿瘤位于左输尿管口上方，距管口3cm处有直径2。5cm球形菜花样肿瘤，蒂长0。5cm，距瘤蒂根部1。5cm切除肿瘤。术中顺利，麻醉满意。切除之肿瘤组织已送病理科。患者于10：10返回病房，血压16/10。7kPa（170/80mmHg）。病人情况良好。膀胱造瘘管引流通畅，引流液淡红。今日禁食，补液预订2500ml。

　　术后近期注意事项。

　　1．注意血压、脉搏变化，防止术后继发性出血；

　　2．注意负压吸引球内液体量及色泽变化；

　　3．确保造瘘管通畅，防止阻塞；

　　4．若无特殊情况，在48～72h内拔除负压吸引管。

黄照新/陈大音

　　1985…3…18

　　术后8小时，面色红润，血压平衡，膀胱造瘘管引流通畅，尿色稍红，负压球内吸出血色液体80ml，切口无明显渗出物。因切口疼痛，于1：00肌注哌替啶（度冷丁）50ml，疼痛缓解。

　　明日拟继续静脉补液2500ml，肌注庆大霉素80000U，安络血10mg，每日各2次，以便防治感染与出血。

黄照新/陈大音

　　1985…4…3　出院记录

　　患者62岁，因间歇性无痛性眼观血尿半月，拟诊膀胱乳头状瘤癌变，前列腺肥大及右侧附睾结核？于1992…3…6入院，1992…4…4出院，共住院28天，入院时一般情况尚好。

　　1985年3月18日行膀胱肿瘤切除术，病理检查报告为膀胱移行上皮乳头状癌（Ⅰ级）。

　　术后情况　3天尿色转清，5天体温正常，7天拆线，切口愈合良好，15天拔除耻骨上膀胱造瘘管。目前一般情况良好，排尿通畅，瘘口已愈合。

　　嘱咐　①定期复查尿常规。②3个月后膀胱镜复查。③塞替派50mg加生理盐水40ml，行膀胱内灌注治疗，每周1次；每次灌注之前查血白细胞计数，若＜3×109/L，即停止灌注。③有关前列腺肥大及右侧附睾结节可门诊承受访观察，酌情处理。

黄照新/陈大音

（闵志廉　贺宗理）



第十九节　烧伤外科病历




…烧伤外科病历书写要求

（一）病史　同普通外科病历，但须注意下列各项：

　　1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。

　　2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。

　　3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。

　　（二）体格检查

　　1．一般检查　同普通外科。

　　2．烧伤外科情况　着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。

　　（三）检验及其他检查　除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。

　　鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。

（许丰勋）



…烧伤外科病历示范

烧伤入院记录


　　门诊号　911005　
　床号2　住院号　100521

姓名　陈兵　性别　男　年龄　36岁　婚否　已　籍贯　江苏省南通市　
工作单位职别　上海七一童车厂工人
　住址　　上海江宁路10号　
烧伤日期　1991年10月5日20时　入院日期　1991年10月5日21：50时　

　　　病史

　　烧伤原因　火焰　接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h

　　入院前经过　　在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。

　　入院前处置　在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。

　　过去病史　平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。

　　　体格检查

　　体温37。8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11。6/9kPa（88/70mmHg）。

　　体重58kg。

　　一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。

　　头面部　头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。

　　胸部　胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。

　　腹部　右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min。

　　脊柱及四肢　无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂

　　外阴及肛门　无特殊发现

　　其他损伤　无

　　损伤情况及损伤面积　见附图

　　检验及其他检查

　　血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L（28000），中性93％，淋巴7％，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L

尿常规　比重1。020，蛋白，尿糖＋＋＋，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。

粪常规　阴性

　　血液生化检测：血K＋2。8mmol/L，血Na＋140mmol/L，血Cl…114mmol/dl，血糖10。1mmol/L肝功：总胆红素10μmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U

　　胸部X线片　无异常发现

　　心电图　正常

　　诊断　1。火焰烧伤，总面积64％，浅Ⅱo8％，深Ⅱo25％，Ⅲo31％

　　2．烧伤性休克

　　3．吸入性损伤（轻度）

　医师　欧阳林/王风



　烧伤部位和深度记录

　　烧伤面积（％）

分　度　头　颈　前
躯干　后
躯干　上臂　前臂　手　大腿　小腿　足　臀　外生殖器　总计　
浅二度　3　　　　　　　　　　　　　　　3　　　2　　　8　
深二度　1　1　　　11　　　　　2　10　　　　　　　　　25　
三　度　　　2　10　1　8　7　3　　　　　　　　　　　31　
合　计　4　3　10　12　8　7　5　10　3　　　2　　　64　
正常值　7。0　3。0　12。0　12。0　8。0　7。0　5。0　20。0　13。0　7。0　5。0　1。0　100。0　

　　入院病历

姓名　陈兵　工作单位职别　上海七一童车厂工人　
性别　男　住址　上海江宁路10号　
年龄　36岁　入院日期　199…10…5　22：00　
婚否　已　病史采用日期　1991…10…5　
籍贯　江苏省南通市　病史记录日期　1991…10…6　
民族　汉　病情陈述者　患者妻　

　　主诉　香蕉水火焰烧伤周身2小时

　　现病史　今晚8时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，创面清创包裹后转来本院，急诊入院。

　　过去史　平素身体健康。14岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。1985年春曾接种五联制剂3针。

　　系统回顾

　　五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。

　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。

　　循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。

　　消化系：14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次，无呕血，黑便及黄疸史。

　　血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。

　　内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

　　神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。

　　运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。

　　外伤及手术史：无。

　　中毒及药物过敏史：无。

　　个人史　生于上海，7岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健，生有一子。

　　家族史父母体健，两妹健在。否认遗传病史。

　　　体格检查

　　一般状况　体温37。8℃，脉搏100/min，血压11。6/9。3kPa（88/70mmHg），体重58