铁路运输质量安全管理-第543章

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！作业人员选用的车辆车梯、扶手、脚蹬是否牢固《安标》　
〃调车机车是否有脚踏板《安标》　
#采用手闸制动时，手闸状态是否良好《调标》　
采用铁鞋制动时，铁鞋是否放置于规定地点《站细》　
％作业人员所必需的调车工具是否配备齐全是否合用《调标》
三人员状况　



附录二铁路运输安全系统分析、评价与管理—　
〃〃〃！　
—　


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！！

序号检查项目
检查结果
（是、否）
参考标准
整改措施
（备注）　
！调车作业人员是否熟知作业区内的各项技术设备《技规》　
〃调车作业人员是否熟知与调车有关的规章制度按实际　
#调车作业人员技术是否全面、过硬按实际　

作业人员是否遵守班前充分休息，％&前不得饮酒，按规定
着装的要求
《技规》
《调标》　
’作业人员上下车时是否按规定要求和规定速度《调标》　
％作业人员在车列、车辆走行中作业，是否按规定要求进行《调标》　
（手推调车时，是否按规定进行
《技规》
《调标》　
）在电气化区段，到车顶作业是否按规定进行《电化安标》　
*带风作业时，是否执行规定的作业程序《调标》　
！＋进入两车间作业，是否按规定要求进行《调标》　
！！溜放作业时，提钩工作是否按规定要求进行《调标》　
！〃使用手闸制动时，是否正确使用安全带《调标》　
！#使用铁鞋制动时，是否能正确安放铁鞋《调标》　
！横越线路时，是否能按规定要求进行《安标》　
！’作业中是否有吸烟现象《安标》
四防护用品　
！安全带是否作用良好按实际　
〃所穿鞋是否为防滑鞋按实际　
#所穿衣物是否利落，无束缚手脚现象按实际　
冬季防寒帽是否挖有耳孔按实际　
’冬季手套是否合适按实际

三、事故树分析

事故树分析是安全系统工程的主要分析方法之一。本章着重介绍事故树分析方法的
基本概念、事故树的编制方法和步骤、事故树化简、事故树定性分析、事故树定量分析、事
故树分析在安全生产中的应用等。

（一）事故树概述
事故树分析一般用来分析事故发生的因果关系，它能对各种系统的危险性进行辨识　



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！！！！　
—　
铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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！！

和评价，不仅能分析出事故的直接原因，而且能深入地揭示出事故的潜在原因。不仅可以
用来进行事故预测、事故调查，也可用以进行系统的危险性评价、系统的安全性设计等。
事故树分析直观明了、思路清晰、逻辑性强，既可以定性分析，又可以定量分析。　


！〃事故树的基本概念

“树”的分析技术，属于系统工程的图论范畴。图论中的图是指由若干个点及连接这
些点的连线组成的图形。图中的点称为节点，线称为边或弧。节点表示某一具体事物，边
表示事物之间的某种特定关系。一个图中，若任何两点之间至少有一条边，则称这个图为
连通图，如图　
#！％所示。若图中某一点、边顺序衔接，序列中始点与终点重合，则称之
为圈（或回路）。如图　
#！％中的　
！　
—　
〃—　
#—　
—　
！和　
！　
—　
〃—　
#—　
％—　
&—　
！等就是
圈。


图　
#！％连通图

“树”就是一个无圈的连通图。如铁路运输安全监察的组织机构就是一个典型的树形
结构，如图　
#！&所示。


图　
#！&铁路运输安全监察机构示意图

“事故树”就是以某一需要防止、研究的事故作为最上层的节点，按层次将不同层次的
事故致因事件作为各层节点，节点之间的因果关系用逻辑门符号及转移符号连接，这样画
成的从结果到原因、描绘事故的有向树就称为事故树。　


#〃事故树符号及其意义
事故树是由各种事件符号、逻辑门符号及转移符号组成的，这里介绍几种常用的最简
单、最基本的符号。

（！）事件的种类及符号　
！事件的种类　
’〃顶上事件，就是事故树最上层节点所表示的我们要分析的对象事件，常用字母　
’　



附录二铁路运输安全系统分析、评价与管理—　
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来表示。必须注意，顶上事件一定要清楚明了，不要太笼统。例如“调车事故”、“行车事
故”等，而应当选择具体事故，“调车脱轨”“列车冒进信号”

对此人们无法着手分析，如、等。　
！〃中间事件，它表示事故树分析过程中的事件，分析的层次越多，中间事件也越多。
中间事件通常用　
！、〃、#。来表示。　
#〃基本原因事件，它表示最基本的事件，不能再往下分析了。它可以是人的差错，也
可以是设备故障、环境因素等，“曲线地段”“照明不好”“酒后开车”“打瞌睡”、“安全

如、、、
带损坏”等。　
〃正常事件，它表示系统正常状态下也发生的事件，如“列车运行”、“因走动取下安
全带”等。　
％〃省略事件，它表示事前不能分析或者没有再分析下去的必要的事件，奴“天气不
好”、等。

“操作不当”
可见，所有事件中只有顶上事件和中间事件是必须往下分析的事件，其余三种都是无

须往下分析的事件，所以又将这三种事件称为底事件或基本事件。　
！事件符号　
&〃矩形符号，见图　
’（）（*，它表示顶上事件或中间事件。　
！〃圆形符号，见图　
’（）（＋，它表示基本（原因）事件。　
#〃屋形符号，见图　
’（）（；，它表示正常事件。　
〃菱形符号，见图　
’　
（）　
（）…，它表示省略事件。


图　
’（）（*图　
’（）（＋图　
’（）（；图　
’（　
）（　
）矩
形符号
圆形符号屋形符号菱形符号

（’）逻辑门符号
它是连接各个事件并表示其逻辑关系的符号，主要有与门、或门、条件与门、条件或门

以及限制门。　
〃与门符号〔见图　
’　
（　
）　
（　
））（&）〕
与门连接表示下面的输入事件　
〃　
）
、〃　
’
同时发生的情况下，输出事件　
！才发生的连

接关系，输入事件　
〃　
）
、〃　
’
两者缺一不可。在有若干个输入事件时，也是如此。


图　
’（　
）（　
））与门符号及与门电路
图　
’（　
）（　
）’挤道岔事故树
“与门”用与门电路图来说明更容易理解，见图　
’　
（　
）　
（　
））（！）。当民　
〃　
）
、〃　
’
都接通时，　



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〃〃〃！　
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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电灯才亮，当　
！！
、！〃
中有一个断开或都断开，电灯不亮。
例如，在行车事故中的“挤道岔”事故，只有在“道岔位置不对”、“机车或车辆经过道
岔”二者同时具备的条件下，才会发生。则“挤道岔”与“道岔位置不对”“机车车辆经过道

、
岔”之间要用与门连接，见图　
〃#　
！#　
！〃。　


！或门符号〔图　
〃#　
！#　
！（％）〕

或门连接表示下面的输入事件　
！！
、！〃
中，任何一个事件发生都可以使事件　
〃发生
的连接关系，输入事件　
！！
、！〃
只要具备一者即可。在有若干个输入事件时，也是如此。
“或门”也可以用相应的电路图来说明，见图　
〃#　
！#　
！（&）。当　
！！
、！〃
都断开时，电灯
才不会亮；当　
！！
、！〃
中有一个接通或两个都接通时，电灯就会亮。


图　
〃#　
！#　
！或门符号及或门电路图　
〃#　
！#　
！’条件与门

例如，“列车冒进信号”事故（在没有安装机车三大件或停止使用三大件或三大件发生
故障的情况下），当“司机没有采用停车措施”或“采取了停车措施而停车不及”都可能造
成。也就是说，只要其中一个原因发生，事故就有可能发生。这时就要用

“列车冒进信号”
“或门”把它们连接。　


〃条件与门〔图　
〃#　
！#　
！’（％）〕

条件与门连接表示下面的输入事件　
！！
、！〃
同时发生，〃并不见得发生，只有在满足

条件！的情况下，〃才会发生。它相当于三个输入事件的与门，图　
〃#　
！#　
！’（&）。　


#条件或门〔图　
〃#　
！#　
！（（％）〕


图　
〃#　
！#　
！（条件或门
图　
〃#　
！#　
！）限制门

条件或门连接表示下面的输入事件　
！！
、！〃
中任何一个事件发生时，还必须满足条件　
〃，输出事件　
〃才发生。它相当于　
！！
、！〃
先或门连接，再与〃与门连接，见图　
〃　
#　
！　
#　
！（
（&）。　


限制门〔见图　
〃#　
！#　
！）（％）〕　



附录二铁路运输安全系统分析、评价与管理—　
〃〃〃！　
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〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃
〃〃

它是逻辑上的一种修正符号，即输入事件　
！满足发生条件！时，才产生输出事件。
相反，如果不满足，则不发生输出事件。它相当于　
！和！与门连接，见图　
！　
〃　
#　
〃　
#（％）。


图　
！〃　
#〃　
#&转出、转入符号

（’）转移符号
当事故树规模很大时，需要将某些部分画在别的纸上，这就要用转出的转入符号，以
标出向何处转出和从何处转入。　
！转出符号。它表示向其他部分转出，！内记入向何处转出的标记，如图　
！　
〃　
#　
〃　
#&
（（）。　
〃转入符号。它表示从其他部分转入，！内记入从何处转入的标记，如图　
！　
〃　
#　
〃　
#&
（％）。

（二）事故树的编制　
#）事故树的分析程序
事故树分析根据对象系统的性质、分析目的的不同，其分析的程序也不同，但是一般

都有下面十个基本程序。
（#）确定并熟悉系统
了解系统情况，包括作业程序、作业要求、各种重要参数。必要时画出工艺流程图和
布置图。
（！）调查事故
要求在过去事故实例、有关事故统计基础上，全面调查所能预想到的事故，包括本单
位以及外单位同类系统过去已发生的、将来可能发生的事故。
（’）确定顶上事件
确定要分析的对象，根据统计分析结果，按照事故发生的频率和事故损失的大小，从
中找出后果严重且容易发生的事故，作为要分析的顶上事件。
（*）确定目标
根据以往的事故记录和同类系统的事故资料，进行统计分析，求出事故概率（或频
率），然后根据这一事故的严重程度，确定我们要控制的事故发生概率的目标值。
（＋）调查原因事件
调查与事故有关的所有事件和各种因素，包括设备故障、操作者的失误、管理和指挥
错误、环境因素等，尽量详细查清原因和影响。
（）画出事故树
根据上述资料，从顶上事件进行分析，一级一级地找出所有直接原因事件，直到所要
分析的深度，按照其逻辑关系，画出事故树。
（&）定性分析　



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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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