铁路运输质量安全管理-第477章
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（）特大安全事故的调查，按照发生事故企业的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民
政府或者国务院归口管理部门组织，成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。国务院
认为应当由国务院调查的特大事故，由国务院或国务院授权的部门成立特大事故调查组。
特大事故调查组根据事故的具体情况，由发生事故的企业归口管理部门、公安部门、监察
部门、计划综合部门、安全生产监督管理部门等单位派员组成，并邀请人民检察和工会派
员参加。特大事故调查组根据调查工作的需要，可以选聘其他部门或者单位的人员参加，
也可以聘请有关专家进行技术鉴定。特大事故调查组成员应当是有事故调查的某一方面
专长同时与所发生的事故没有直接利害关系的人。
事故调查组的职责：
（％）查明事故经过、人员伤亡及财产损失情况。
（&）查明事故的原因。
（#）确定事故的性质和责任。
（）提出对事故责任者的处理建议。
（〃）检查控制事故的应急措施是否得当和落实。
（’）提出防止类似事故再发生的技术措施和事故教训。
（！）今后需要研究的课题。
（（）对有关法律、条例、规程等的修改意见。
（））写出事故调查报告。
&）事故调查方法
（％）现场调查：包括现场勘查、写实、描述、实物取证等。
（&）技术鉴定：通过对现场物证、残痕等进行技术研究、分析，必要时还要进行模拟实
验以确定事故发生的直接原因。
（#）对当事人的问询和谈话笔录，了解当时工作状态和事故发生的经过。
（）检查尸体，了解遇难者的死因，为进一步查找事故直接原因提供依据。
（〃）救护报告是事故现场的第一手资料，包括死亡人员的位置及状态、设备和设施的
状态和破坏情况，为现场勘查和分析打下基础。
（’）管理方面的调查包括：
！企业及其主管部门对党和国家“安全第一，预防为主”的方针和安全生产法规的执
行情况。
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#〃！
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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！！
！企业安全管理机构的建立和安全管理人员的配备情况。
〃安全生产规章制度的制定的执行情况。
#《作业规程》及技术措施的编制、审批和实施情况。
对职工的培训教育情况。
％安全技术措施经费的提取和使用情况。
&历年来的安全情况。
全面的调查可为事故原因的分析提供可靠的依据。
！）事故原因分析
事故原因分析是调查事故的关键环节。事故原因确定正确与否将直接影响到事故处
理。事故原因的确定是在调查取得大量第一手资料的基础上进行的。事故原因分直接原
因和间接原因。
（〃）直接原因：人的不安全行为和机械、物质或环境的不安全状态。
根据
#
％&&’—（）*＋，不安全行为包括：
’操作错误、忽视安全、忽视警告；
！造成安全装置失效；
〃使用不安全设备；
#手代替工具操作；
物体存放不当；
％冒险进入危险场所；
&攀、坐不安全位置；
（在起吊物下作业、停留；
）机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作；
*分散注意力；
＋…未用个人防护用品；
；
＋。不安全装束；
；
＋
/对易燃、易爆物处理不当。
根据
#
％&&〃—（）*），不安全状态：
’防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；
！设备、设施、工具、附件有缺陷；
〃个人防护品用具———防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全
带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷；
#生产场地环境不良。
（’）间接原因：
’技术和设计上有缺陷，如工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方
法、维修检验等设计、施工和材料使用存在问题。
！教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂得安全操作技术知识。
〃劳动组织不合理。
#对现场工作缺乏检查或指导错误。
；
第十二章铁路运输特大、重大安全事故的责任认定与处理—
#〃！！
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！！
！没有安全操作规程或不健全。
〃没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。
#其他。
分析事故的时候，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原
因。再分清主次，进行责任分析。
！）事故调查报告
事故调查报告是事故调查后必须形成的文件，一般包括以下内容：
（〃）事故单位基本情况；
（#）事故经过；
（）事故原因；
（！）事故性质和对有关责任者的处理意见；
（％）事故教训和今后的防范措施；
（&）今后需进一步研究的课题；
（’）对法律、条例、规程、标准等的修改意见；
（（）附件、技术鉴定、笔录、图纸、照片等。
调查报告一经调查组讨论通过，每位调查组成员均应签字。
（五）事故经济损失
根据国家标准
）*
&’#〃—（&《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，伤亡事故的经
济损失指企业职工在劳动生产过程中发生死亡事故所引起的一切经济损失，包括直接经
济损失和间接经济损失。
〃）直接经济损失
指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。包括：
（〃）人身伤亡所支出的费用：
医疗费用（含护理费）；
％丧葬费及抚恤费用；
&补助与救济费用；
’歇工工资。
（#）善后处理费用：
处理事故的义务性费用；
％现场抢救费用；
&清理现场费用；
’事故罚款和赔偿费用。
（）财产损失价值：
固定资产损失价值；
％流动资产损失价值。
#）间接经济损失
指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值，包括：
（〃）停产、减产损失价值；
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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（！）工作损失价值；
（〃）资源损失价值；
（#）处理环境污染的费用；
（）补充新职工的培训费用；
（％）其他损失费用。
第三节
“#·！&”铁路行车特大事故责任的认定与处理
一、关于“#·！&”铁路行车特大事故调查处理情况的报告
国务院：
’&&（年
#月
！&日，京广线湖南省境内荣家湾车站发生
〃！#次旅客列车与
）’）次旅
客列车追尾冲突行车特大事故。现将调查处理情况报告如下：
事故概况和救援情况
’&&（年
#月
！&日
’*时
#）分，昆明开往郑州的
〃！#次旅客列车行至京广线荣家湾站
’#〃公里
&’#米处，与停在站内
#道的
）’）次旅客列车尾部冲突，造成
〃！#次旅客列车
机后
’至
&位颠覆，’*至
’’位脱轨；）’）次旅客列车机后
’至
’（位（尾部
〃辆）颠覆。
这起事故共造成人员死亡
’！％人，重伤
#）人，轻伤
’）！人；机车报废
’台，客车报废
’’
辆、大破
〃辆、中破
’辆、小破
’辆，线路损坏
#’米，直接经济损失
#’
＋
〃万元。
事故发生后，广州铁路（集团）公司和长沙铁路总公司的领导立即赶赴现场，组织力
量，抢救伤员，开展事故救援和事故调查工作；湖南省和岳阳市的领导也及时赶到现场，并
出动数百名武警和公安干警协助铁路部门开展救援工作；当地医院对受伤人员全力进行
抢救，精心进行护理；铁道部和劳动部的领导先后赶到事故地点，察看事故现场，对做好伤
员救护、善后处理、事故救援和事故调查等工作提出明确要求；监察部、最高人民检察院也
及时派员参加事故调查。由于各方面密切配合，事故救援和善后处理工作进展顺利。
事故原因及调查结论
根据国务院颁发的《特别重大事故调查程序暂行规定》，劳动部、铁道部、监察部、最高
人民检察院、全国总工会组成联合调查组，对这起事故进行了认真调查。经过调查认定，
这起行车事故发生的过程是：#月
！&日
）时许，长沙电务段荣家湾信号工区工长吴荣忠，
安排信号工郝任重、谢兰英对荣家湾站内南端
’！号道岔区段以南的道岔及信号机的电缆
盒进行配线整理、加端子牌和内部卫生清扫，吴荣忠自己在信号楼内担任联络。）时
〃*
分左右，郝任重骑自行车来到
’！号道岔处开始进行作业，郝先打开
’！号道岔
；…变压器
箱，将箱内的
’号端子电缆线甩开，擅自使用二极管封连线，将
’、〃号端子封连（此时
’！
号道岔处于定位），而后又将
。/—！#电缆盒打开，进行配线整理。’*时
！！分，车站办理
）’）次旅客列车进
#道接车进路时，郝任重发现
’！号道岔由定位转至反位，马上打电话
问吴“现在上行什么车进
#道”？吴回答“是
）’）次”。吴告诉郝“）’）次进站后我要接
第十二章铁路运输特大、重大安全事故的责任认定与处理—
#！〃！
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！！
车”，并要求郝停止作业。！〃时
#分，％！％次列车进入
&道停车后，郝任重又用电话与吴
荣忠联系，问“上行还有车吗”，吴回答“上行有车”。但郝任重未将二极管封连线卸下，恢
复
！号端子电缆线。！〃时
&’分，车站办理
#’&次旅客列车！道通过进路，控制台！道上
行进出站信号均显示绿灯，！道通过进路显示白光带，！’号道岔显示定位（由于郝的二级
管封连线未卸下，甩开的
！号端子线未接上，故
！’号道岔实际仍处于反位）。当郝任重看
到
#’&次列车将要进站时，仍未将二级管卸下，恢复
！号端子电缆线，也不采取拦停列车
的措施，直至
#’&次列车与
％！％次列车尾部发生冲突。
经过调查、模拟试验、技术分析和论证，这起事故的直接原因是：长沙电务段荣家湾信
号工区信号工郝任重当日在
！’号道岔电缆盒整理配线时，瞒过车站值班员，故意将
！’号
道岔
（）变压器箱内
！号端子电缆线甩开，致使
！’号道岔在反位时不能向定位转动；又
擅自使用二极管封连线，将
！、#号端子封连，造成了
！’号道岔定位假表示，破坏了
！’号
道岔与！道通过信号的连锁关系，导致本应从！道通过的
#’&次旅客列车进入
&道，与停
在该道的
％！％次旅客列车尾部相撞。
事故直接责任者郝任重，明知在作业中严禁使用各种连线封连电器接点，对自己甩开
！’号道岔
（）变压器箱内
！号端子电缆线，用二极管封连线将
！、#号端子封连，会导致
！’号道岔在反位时不能向定位转动，造成
！’号道岔定位假表示、破坏联锁关系的严重后
果是非常�
