内病外治腹穴疗法-第13章
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致胃肠空虚而成。若肠鸣阵作，伴有腹痛，时而腹泻，胸胁不舒等症，为肝脾不和，常因情志所伤，肝失条达，脾失健运，使大肠传导失职所致。正常人饥饿时，胃肠空虚，亦常出现肠鸣。
（三）问诊
问诊是指医生询问病人或陪诊者，借以了解病情的一种诊断方法。通过问诊可以了解疾病的发生、发展、治疗经过、现有症状及其他与疾病有关的情况。明代张仲景参考前人的经验，结合自己的临床实践，将问诊的内容整理成“十问歌”，后人又略作修改补充而成为：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”详细内容可参阅《中医诊断学》。
（四）切诊
切诊是指医生运用手掌或手指的触觉，对病人体表的一定部位进行触、摸、按、压，从而推测病情以诊断疾病的方法。包括脉诊和按诊两个部分。
1。 脉诊
亦称切诊、候脉、持脉、按脉等，是医生运用手指的触觉切按病人一定部位的浅表动脉以探测脉象，从而了解病情，辨别病症的一种诊断方法。它是中医学的一种独特的诊断方法。通过切脉，可以了解脏腑气血的盛衰和整体的病变。因为心主血脉，心为气血运行的动力，它推动气血沿脉道环流全身，内至脏腑经络，外达四肢百骸，脏腑之气也能通过血脉而作用于全身。所以，若脏腑、经络有病，气血盛衰，皆可影响于心、血、脉三者，使之发生变化而从脉象上反映出来。
【切脉诊病的原理】 脉象的形成是由心气推动心脏搏动，使营血在脉道中运行时产生脉动应指而成像的，称为脉象。脉象的形成虽为心主血脉功能的具体反应，但与脏腑整体功能的协调平衡密切相关。如肺主气、司呼吸、朝百脉而主制节，通过肺吸入自然界的清气与脾胃所化生的水谷精气，聚于胸中而成宗气，宗气能贯注心脉以行血。如《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脏。”肝藏血，主疏泄，能贮藏和调节血量，助其血行。脾为气血生化之源，又能统摄血液，使血液在脉道中正常运行而不迫出脉外。肾藏精，精可化血，亦能化气，肾精所化生之气，称为元气，是人体生命活动的原动力，以三焦为通道激发和推动各脏腑功能活动，保证了血液的生成和运行。由此可见，脉象的形成，除与心主血脉的功能密切相关外，实际上是脏腑整体功能平衡协调的结果。通过切脉，可以了解脏腑气血的盛衰和整体的病变。正如元代滑伯仁《诊家枢要》中所说：“脉者，气血之先也，气血盛则脉盛，气血衰则脉衰，气血热则脉数，气血寒则脉迟，气血微则脉微，气血平则脉治。”这便是切脉可以诊病的原理。
【脉诊的方法】
（1）脉诊位置：临床上普遍采用寸口脉诊法。寸口是指鱼际后约1寸的部位，而寸口脉又分寸、关、尺三部，即桡动脉搏动处（图19）。
图19 脉诊寸关尺分布示意
（2）注意事项：①诊脉应于病人与医生保持安静时进行。②病轻者宜正坐，将前臂向前展平，手臂与心脏近于同一水平，在腕下放一松软的布枕，使血液流行无阻，而不致影响脉搏。若病人不能起坐，应仰卧平臂仰掌，不宜侧卧。③医生正坐于患者的侧面，用左手诊病人的右手，用右手诊病人的左手。先以中指按高骨（桡骨茎突）内侧，以定关位，然后将食指放在中指之前定寸位，无名指放在中指之后定尺位。由于人的食指、中指、无名指三指，有长有短，参差不齐，所以诊脉时，必须将长的中指、无名指略为弯曲呈弓形，使三指平齐，节节相对，以指腹接触脉体。此外，由于病人的上臂长短不同，所以布指的疏密，要与患者的身长相适应。身材高大者，指略疏；身材矮小者，布指略密；中等身材，则布指不疏不密。④医生布指后，应思想集中，平静地调匀自己的呼吸，用一呼一吸的时间，去计数病人脉动的次数，若一息脉来4～5次，即为正常。以此来推测异常脉搏的次数。⑤医生在诊脉时，应当运用不同指力来探索病情，指力可分轻、重、不轻不重3种，分别称举、按、寻。举，即轻用力按在皮肤上，体察脉象，亦称浮取，适用于诊取浮脉之类脉象；按，即重下指力或推筋着骨，体察脉象，亦称沉取，适用于诊取沉、牢之类脉象；寻，即用不轻不重的中等用力按到肌肉，或挪移手指，时举时按，仔细寻找，体察脉象者曰寻，亦称中取，适用于诊取缓脉之类脉象。⑥每次诊脉的时间，不得少于脉搏跳动50次的时间总和。如果第一个50次跳动尚未体察清楚，还须延长到第二或第三个50次跳动。这主要是了解50次跳动中有无促、结、代脉，不能草率从事，否则往往造成漏诊。脉搏有位、数、形、势之别，诊脉时应有步骤地从位、数、形、势上区别不同的脉象。一般的程序是：先定位以分浮沉；次以息计数而定迟数；后辨形以别大小、长短；最后审势，以候虚实散弱。当细心体会，才能全面而正确地体察脉象，才能为辨证论治提供必要的客观依据。
【脉 象】
（1）正常脉象：首先需知正常脉象是寸关尺三部有脉，不浮不沉，中取明显，不快不慢，一息脉来4～5次（成人每分钟脉跳60～80次），不大不小，从容和缓有力，节律整齐。正常脉有3个特点：有胃气、有神与有根。
①有胃气的脉象。表现为脉来不浮不沉，不疾不徐，从容和缓，节律一致。辨胃气的有无，对判断预后，了解邪正进退，有一定的意义。凡病脉不论浮沉迟数，但有徐和之象，便是有胃气，是疾病向愈的征象，预后一般较好。
②有神之脉象。表现为脉来柔和有力，节律匀整。察神气的有无，对推断疾病的预后和了解邪正的进退，有一定的临床意义。结合总体望诊的望神，得神者昌，即病情轻浅预后良好；反之，则失神者亡，预后欠佳。
③有根之脉象。表现为指在尺部或沉取，脉来从容不迫，应指有力。不论病情如何危重，只要尺部或沉取而和缓，六脉重按和缓，就是脉有根。尺部有根，病虽危重，尚不至于死亡；若尺脉全无，则说明病情危重。
脉象中应有胃气、有神与有根，而且三者是密切联系的，一般脉有胃气，也就必然有神有根。脉有胃气、神根，说明了脾（胃）、心、肾三脏功能尚存。先天、后天及全身之气未衰败，虽病情危重，尚可挽救，经恰当的治疗和护理，亦可恢复健康。
（2）病理脉象：疾病发生引起气血变化所产生的异常脉象，称为病脉。一般来说，除了正常生理变化范围及个体生理差异之脉象，均属病脉。临床常用28种脉象，即浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、长、短、洪、微、紧、缓、弦、芤、革、牢、濡、弱、散、细、伏、动、促、结、代、疾等。诊察脉象因个人经验及体会不同，所察脉象难以准确的划分，也较难以掌握。王叔和说：“脉理精微，其体难辨……在心易了，指下难明。”
临床上一般将脉象分为浮、沉、迟、数、虚、实六大类，作为辨证的纲领。此六脉分别是表证、里证、寒证、热证、虚证、实证的脉象。张景岳说：“万病之本，只此表、里、寒、热、虚、实六者而已。”
①浮象类。脉位均属浅表，如浮、濡、芤、散、革、洪脉等。
②沉象类。脉位均属深里，如沉、伏、牢脉等。
③迟象类。脉率均迟慢，如迟、缓、涩、结、代脉等。
④数象类。脉率均快速，如数、疾、动、促脉等。
⑤虚象类。脉势均举按无力，如虚、细、微、弱、短脉等。
⑥实象类。脉势均举按有力，如实、弦、紧、滑、长脉等。
有些脉象较为相似，容易混淆，应予以鉴别。在此不一一细述各脉象，仅将以上脉类以表格形式列出，以便鉴别（表1）。
表1 脉象鉴别表
（3）小儿脉诊：小儿脉诊与成人有所不同。小儿臂短，寸口狭小，难分寸、关、尺三部，且诊易惊哭，惊则气乱，脉气亦乱，故难于掌握。一般多采用一指定三关的方法，即医生用左手握住小儿手，再用右手拇指按小儿掌后桡骨茎突脉上，分寸、关、尺，以定息数；对4岁以上的小儿，则以桡骨茎突中线为关，以一指向关之前后滚转，以候三部之脉；7～8岁时，可以挪动拇指切诊其三部。10岁以上，可按成人三部取脉。
小儿生机旺盛，发育迅速，故脉来次数与成人不同。5～6岁小儿，一息6至为平脉，一息8～9至为数，一息4～5至为迟。3岁以下，一息8至为平。小儿年龄愈小，脉来愈快，初生婴儿每息可6～7至。小儿病脉，常以浮、沉、迟、数来确定病症的表、里、寒、热；以有力无力定虚实。一般来说，浮脉主表，浮而有力为风热，浮而无力为里虚。沉脉主里，沉而有力为痰食，沉而无力为气滞。数脉主热、主惊。浮数为表热；沉数为里热；数而有力为实热；数而无力为虚热。迟脉主寒，主不足。浮迟为外寒；沉迟为内寒；迟而有力为实寒、为痛；迟而无力为虚寒。
2。 按诊
是指医生用手触、摸、按、压病人的某些部位（肌肤、胸腹、手足），从局部冷热、软硬、疼痛、痞块或其他异常变化，从而推断病变的部位、性质和病情轻重等情况的一种诊断方法。在这里仅介绍腹部按诊的方法。其他可参阅《中医诊断学》。
腹腔内有除心肺以外的脏器，经络循行经过腹部，通过按腹部可以了解有关脏腑的病变。按腹部主要通过凉热、软硬度、胀满、压痛等情况以辨别病情的虚实寒热。
【辨凉热】 凡腹壁冷，喜暖手按抚者，属虚寒证；腹壁灼热，喜冷物按放者，属实热证。
按脐腹尚可辨别真假寒热。若按之脐腹灼热而灼手，症虽见肢厥、下利，为真热假寒。若按脐腹两旁虽热，但久按脐觉冷，症虽见面红、口渴者，为真寒假热。
【辨痞满与结胸】 心下（多指胃院）满闷，按之濡软无痛为痞证。若按之坚硬而疼痛者，为结胸。前者多属虚，后者多属实。
【辨腹满、疼痛】 腹部胀满疼痛有虚实寒热之分，气血虚实之异。凡腹痛喜按者属虚；拒按者为实。绵绵而痛，欲热手按之者属寒；时痛时止，热手按而不散者属热。痛有定处不移，按之痛剧为血实；按之痛减者气虚。按之局部灼热，痛不可忍者，多为内痈。腹部胀满，按之有充实感，有压痛，叩之声音重浊的为实满；若按之觉软弱，无压痛，叩之空响的为虚满，多属气胀。
腹部胀大尤甚，按之如鼓状者，称为臌胀。臌胀有水臌与气臌之分。如按之如囊裹水，腹壁有凹痕，且有波动感者为水臌；若叩之如鼓空响，按之无凹痕，无波动感者，为气臌。
小腹拘急或按之硬痛，小便自利，其人如狂者，为蓄血证。右少腹作痛，按之痛剧，有包块应手者，多为肠痈。左少腹作痛，按之累累有硬块者，肠中有燥矢（屎）。若按之如筋结，或起伏聚散，�
