颈椎病中医调治150问-第7章
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31。颈椎病患者的主要物理检查方法有哪些？（）
颈椎病患者的物理检查方法较多，主要的有压痛点检查、颈椎活动范围检查、颈椎的特殊试验检查等。
（1）压痛点检查：包括棘突间压痛、椎旁压痛和其他部位的压痛检查。
①棘突间压痛。即在上、下棘突之间凹陷处有压痛。棘突间压痛对颈椎病的定位关系密切，尤其是早期压痛点的位置，往往与受累的椎节相一致，后期则因椎间关节周围韧带钙化、骨刺形成而不明显。
②椎旁压痛。即在棘突两侧1～1。5厘米处有压痛。检查时沿棘突两旁由上而下、由内及外按顺序进行，椎旁压痛点多见于下段颈椎横突与第1、第2颈椎旁，基本上沿斜方肌走行，通常反映脊神经受累。
③其他部位的压痛检查。肩部附近的压痛，表示肩部受累；锁骨上窝的压痛，多见于前斜角肌综合征；乳突和枢椎棘突之间的压痛，多提示枕大神经受累。
（2）颈椎活动范围检查：可通过颈部前屈、后伸、旋转与侧屈活动，用量角器测量后，根据正常活动范围，判断是否有活动受限。一般神经根型颈椎病、颈型颈椎病患者的颈椎屈伸和旋转活动易受限。
（3）颈椎的特殊试验检查：颈椎的特殊试验检查包括前屈旋颈试验、椎间孔挤压试验和椎间孔分离试验、臂丛牵拉试验、旋颈试验等。
①前屈旋颈试验。先让患者头颈部前屈，然后向左、右方向旋转活动，如果颈椎出现疼痛即属阳性。阳性结果一般提示颈椎小关节有蜕变。
②椎间孔挤压试验和椎间孔分离试验。椎间孔挤压试验又称压头试验，具体操作方法为先让患者将头向患侧倾斜，检查者左手掌心向下平放于患者头顶部，右手握拳轻轻叩击左手背部，使力量向下传递，如有神经根损伤则会因为椎间孔的狭小而出现肢体放射疼痛或麻木感觉，此为阳性。椎间孔分离试验又称引颈试验，与椎间孔挤压试验相反，若疑有神经根性痛，可让患者端坐，检查者两手分别托住其下颌，并以胸或腹部抵住其枕部，渐渐向上牵引颈椎，以逐渐扩大椎间孔，如上肢麻木、疼痛等症状减轻或颈部出现轻松感，则为阳性，神经根型颈椎病患者一般两者均为阳性。
③臂丛牵拉试验。患者取坐位，头稍前屈并转向健侧（颈部无症状侧），检查者立于患侧，一手抵于患者颞侧顶部，并将其推向健侧，另一手握住患者的手腕将其牵向相反方向，如患者肢体出现麻木或放射痛时，则为阳性，表明有神经根型颈椎病的可能。
④旋颈试验。旋颈试验又称椎动脉扭曲试验，主要用于判定椎动脉状态，具体操作方法为患者头部略向后仰，做向左、向右旋颈的动作，如出现眩晕等椎…基底动脉供血不全的症状时，即为阳性。因为该试验有时可引起患者呕吐或猝倒，故检查者应密切观察以防意外。
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32。颈椎病X线摄片检查的指征和诊断意义有哪些？（）
颈椎病的诊断除了根据其症状及医生检查得到的阳性体征外，X线摄片检查是必不可少的。X线摄片检查常作为确诊颈椎病的常规检查，对鉴别诊断、选择治疗措施、观察疗效和判定预后均有一定的帮助。在X线平片上可见椎体、附件和小关节有无增生肥大，关节面与椎体边缘有无硬化增生和骨赘形成，可以观察颈椎曲度、椎管及椎间隙大小等。
（1）X线摄片检查的指征：①原因不明的慢性颈肩痛，尤其是年龄在40岁以上，以及长期从事伏案工作者。②40岁以后，有反复发作性枕部痛或偏头痛，且伴有视物模糊、眼胀、颈部活动时加重者。③因有颈脊神经分布区皮肤感觉异常，疑似为“脊髓空洞症”，但发病年龄在40岁以上且有颈神经根痛者。④有慢性头晕、头昏、耳鸣等症状且与颈部活动有关者，有猝倒发作但无低血糖、严重房室传导阻滞者。⑤疑似颈源性高血压、颈源性脑血管病、颈源性心绞痛、颈源性胃炎、颈源性吞咽困难的患者。⑥下肢无力逐渐加重，经医生检查尚未找到原因者。⑦临床曾诊为“侧索硬化”而病程为间歇性发展或有颈椎外伤史者。⑧从高处坠落，曾有短暂昏迷，醒后出现颈部活动受限及放射性颈肩部疼痛者。
（2）颈椎不同体位的X线摄片的诊断意义：①颈椎侧位片。颈椎侧位片为首选摄片位置，可观察颈椎曲度、前后椎体骨赘、椎间隙、椎体脱位、椎体融合、棘突畸形、椎管前后径大小，同时可观察后关节错位及钩椎关节骨赘，当然通常需结合斜位摄片。②颈椎正位片。颈椎正位片可观察棘突有无偏歪、寰枢关节有无脱臼、齿状突有无骨折或缺失（必要时进行张口位摄片）、钩椎关节有无骨赘、椎间隙有无狭窄及有无颈肋、横突肥大等。③左右斜位片。左右斜位片可以观察椎间孔是否缩小及其缩小的原因。④功能位片。如有必要，颈椎病患者还需拍摄颈椎过屈位、过伸位片等，以动态观察不同位置骨质增生及有无颈椎各部位畸形等。
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33。颈椎病X线片为什么有时与临床表现不相符合？（）
颈椎病的临床表现和X线摄片上的变化通常是相互对应的，但是在临床实际工作中，有时也会出现X线摄片变化与临床表现不相符的现象，如某些患者具有明显的行走不稳，而X线片上却未显示相应的椎体后缘骨质增生；有的上肢有疼痛、麻木的感觉，而X线片上椎间孔并无狭窄；还有的头晕症状明显，而X线片上钩椎关节骨质增生不明显等。
出现以上现象的原因是由于X线对骨组织等高密度组织分辨较为清晰，而对某些组织如韧带等软组织显影就相对不明显。例如，刺激或压迫脊髓、脊神经根可产生明显临床症状的髓核突出或脱出，黄韧带和后纵韧带纤维化、肥厚、硬化等，在X线片上则有可能表现不明显。此外，由于水肿、肿胀、渗出、粘连等反应性炎症刺激和压迫脊神经根产生上肢疼痛等症状，在X线片上也不一定能表现。本身有动脉血管硬化症，或是因自主神经系统原因，也可对椎动脉型颈椎病“雪上加霜”，而使症状加重，但X线片上钩椎关节骨质增生不明显。相反，单纯的骨质增生若未累及脊髓、神经、血管，可无症状，也可造成临床表现与X线片上的变化不符。
对于这种矛盾现象可以通过系统询问病史，全面的物理检查及借助于CT、磁共振成像等检查，加以综合分析，对颈椎病的诊断及分型并不是很困难的事。
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34。颈椎病患者在什么情况下应做T检查？（）
CT是电子计算机放射线断层扫描的简称。CT检查是利用X线对检查部位进行扫描，并经过电子计算机处理，构成被检查部位的横断面图像，可供直接阅读，也可应用照相机拍摄保存。CT早期主要用于颅脑部位疾病，以及腰膝、颈椎、四肢等骨性结构的检查，随着研究的深入，现已广泛应用于胸部、腹部等全身各部位的检查。CT具有较高的分辨率，能够清晰地显示各断层的骨性和软组织结构，对于颈椎损伤、颈椎病及肿瘤的诊断具有独到作用，对颈椎椎管狭窄、颈椎间盘突出等引发的颈椎病有较高的诊断价值。
一般认为，颈椎病患者为了通过鉴别诊断以明确诊断及病变的范围，以及为了更准确地显示颈椎病变的情况时，应及时做CT检查。
（1）鉴别颈椎椎管内脊髓的病变和占位性病变，CT扫描可清晰显示，诊断率较高。
（2）多个节段的颈椎病变，其病变范围从临床神经系统检查难以确定，CT可明确病变上下界限。
（3）颈椎外伤，尤其是无明显骨折脱位的微小损伤或椎间盘损伤或突出，在普通X线片上难以发现时，CT可提示损伤的部位及状况。
（4）X线片仅显示颈椎之横突而不能显示横突孔，CT检查可显示颈椎横突孔，以帮助观察颈椎椎动脉受压的情况。
（5）作为颈椎动态和生物力学的研究方面，CT可以从水平结构的变化探查椎管矢状径的变化及其他结构的动力学状况。
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35。颈椎病患者如何做磁共振检查？（）
磁共振（MRI）是继CT之后的又一种新型的影像学检查手段，是疾病诊断方法在80年代中重要的技术革命，现已广泛应用于临床。磁共振检查是利用人体组织细胞的磁性成像诊断疾病的。人体中包含着无数原子核，其中70％为氢原子核，每一个氢原子核带有一个正电荷，一般情况下带有正电荷的氢原子核不仅本身高速自转，同时还沿着某一平面做旋转运动，通常这种旋转运动的方向是杂乱无章的，但当外加一定强度的磁场时，氢原子核沿平面旋转方向变为完全相同，从而出现共振，产生回波，磁共振成像的原理正是在人体周围外加一个强磁场，并将人体内共振所产生的回波，用接收器接收并输入电子计算机系统进行处理，最终转变为图像。
脊柱和脊髓的磁共振检查有比较多的特点和优势，其中以高软组织分辨能力和矢状切面的使用最为重要。磁共振成像能非常清晰地观察各个椎体、椎间盘的髓核和纤维软骨环，以及其他附件、前后纵韧带等，并可直接看到椎间盘突出，显示其继发的椎间盘变扁、椎间隙变窄、髓核突入椎管等征象，其定位、定性均很准确，对颈椎病的诊断很有帮助。
颈椎病通过磁共振检查，可清晰显示其病变。当颈椎间盘蜕变后，其信号强度也随之降低，无论在矢状位或横切面，都能准确诊断椎间盘突出。椎间盘突出部分与残余的髓核显示出同等信号强度，而在同一水平的脊髓对于任何节段的半脱位或脱位，磁共振成像也均能很好地显示。磁共振成像也是评估椎间隙感染最具敏感性与特异性的方法，在有椎间隙感染存在时，T1加权图像上椎体和椎间盘信号强度减弱，同时邻近的终板的椎间盘界线消失， T2加权图像上近邻椎体信号加强，椎间盘本身亦为一个信号增强的异常结构。
磁共振在颈椎病的诊断中，不仅能显示颈椎骨折和椎间盘突出向后压迫硬脊膜束的范围和程度，还能反映脊髓损伤后的病理变化。脊髓内出血或实质性损害一般在T2加权图像上表现为暗淡或灰暗影像；脊髓水肿常以密度均匀的条索状或梭形信号出现；脊髓实质性损害与水肿并存时，则可能显示出中央低信号、周围高信号区的混合性成像。
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36。为何颈椎病患者有时还需做肌电图检查？（）
肌电图是记录人体神经肌肉活动过程中生物电流变化的专门技术，当神经肌肉发生变性时，肌肉的生物电位活动、神经传导过程、神经和肌肉对电刺激的反应都会发生变化。由于肌电图检查多以针电极进行，因此也称之为针极肌电图。
检查时在拟检查肌肉的相应体表部位做常规消毒，把已消毒的针电极插入肌肉，引出插针时、肌肉松弛时和肌肉做随意运动时的肌肉生物电活动，通过肌电图仪的放大、显示、监听、记录等步骤，显示出一定的波形。结合临床分析，肌电图不但能够精确地区分下运动神经元疾病的部位和性质，而且对于肌肉的无力和麻痹、萎缩与异常收缩，以及感觉的过敏和缺失、疼痛等�
