脑中风用药知识与防治-第25章

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　　　　饮食起居是中医治疗的重要组成部分，短暂性脑缺血发作的治疗亦不例外，宜清淡饮食，多食蔬菜水果，忌食肥甘厚味，并应精神内守，以防微杜渐。

　　　　预防短暂性脑缺血发作多采用平肝熄风、泻火潜阳、活血通络的方法，用苏木15克，水蛭8克，山萸肉10克，丹参15克，地龙10克，炮穿山甲6克，天麻10克，水煎服。随证加减：上肢麻木无力较重者，加桑枝、桂枝各10克；下肢无力较重者，加牛膝10克，桑寄生10克；语言謇涩不清者，加石菖蒲8克，僵蚕8克，白芥子6克；血压偏高者，加石决明20克。

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1。　腔隙性脑梗死（）　
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　　　　。　腔隙性脑梗死

　　　　腔隙性脑梗死是由大脑半球深部和脑干等部位，直径为100～400微米的深部小动脉梗死引起的一种特殊类型的微梗死。局部脑组织缺血、坏死、液化，被吞噬细胞移走而形成了腔隙，梗死灶直径多在0。2～15。0毫米之间。国外有统计资料显示，腔隙性脑梗死约占整个脑中风的25％。这些小动脉闭塞后，可引起多个大小不同的脑软化灶，最后形成大大小小的腔隙。因梗死的血管不同，常表现不同的神经系统症状，临床上最常见的是头痛、头晕、失眠、健忘、肢体麻木、动作失调、发音困难…笨手综合征，严重时可发生痴呆、偏瘫、失语等。这种病是一种严重危害中老年人身体健康的疾病。过去单纯依靠神经系统检查，以及脑电图、脑血管造影和脑脊液检查，临床无法确诊。近年来，随着CT和磁共振的广泛应用，使腔隙性脑梗死的诊断率大大提高。

　　　　腔隙梗死在CT上的显影，多数为低密度灶，但早期一般不易检出，CT扫描诊断的最好时期是发病后1～2周内。

　　　　磁共振在诊断腔隙性梗死方面明显优于CT，磁共振空间分辨力强，组织对比度好，且可三维显像，特别是敏感度高的磁共振诊断腔隙性脑梗死几乎可达100％，尤其是诊断脑干的梗死。腔隙灶的数量不一，可为1个、2个，也可达8个、9个，甚至更多。两侧半球腔隙梗死灶可极不一致，常一侧多于另一侧。

　　　　脑腔隙梗死因出现部位不同，可有多种临床表现，比如主要临床表现为一侧面部和上、下肢无力呈不完全或完全性瘫痪的纯运动性脑中风；以一侧面部、上肢和下肢的麻木为主要临床表现的纯感觉性脑中风；以一侧上、下肢轻微瘫痪及失调为临床特点的共济失调轻偏瘫；有中等度至重症发音障碍及一侧手精细运动不灵的构音障碍…笨手综合征等等。

　　　　诊断中应注意有些病例仅在CT或磁共振见到了梗死灶，多数是腔隙性梗死灶，但过去无脑中风症状，目前也无瘫痪、感觉异常等神经系统定位体征，这类梗死称无症状性脑梗死，而不诊断为腔隙性脑梗死。

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2。　腔隙性脑梗死的发生原因（）　
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　　　　。　腔隙性脑梗死的发生原因

　　　　已有的研究表明，腔隙性脑梗死与以下因素有关。

　　　　（1）高血压、血脂异常、高血黏度：因为长期高血压会引起小动脉硬化；人到中年以后，血液黏滞度会增加、血脂异常、红细胞变形能力下降，这时血液处于高凝状态，血流速度减慢。当这些危险因素相互叠加时，就容易出现小动脉闭塞，诱发腔隙性脑梗死。

　　　　（2）糖尿病：糖尿病对微小血管的不良影响也可导致腔隙性脑梗死。

　　　　（3）颈内动脉狭窄：颈内动脉的狭窄程度与腔隙性脑梗死的发病也有一定关系，50％以上纯腔隙性脑梗死可能系颈内动脉狭窄引起的。当存在颈内动脉系统病变时，同侧发生腔隙性脑梗死的几率增加。

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3。　腔隙性脑梗死的类型（）　
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　　　　。　腔隙性脑梗死的类型

　　　　腔隙性脑梗死的临床表现取决于病变发生的部位，可谓多种多样，并且有相当一部分患者没有临床症状，仅在影像学检查时被发现。临床上较有特点且较为常见的有以下几个类型：

　　　　（1）纯运动性脑中风：最常见，约占60％。患者以肢体乏力，行走不正等运动障碍为主要表现。

　　　　（2）纯感觉性脑中风：约占10％，以偏身感觉障碍为主要表现，而手、脚活动不受影响。

　　　　（3）构音障碍…笨手综合征：约占20％，表现为言语不清，手的精细动作欠灵活，口角、伸舌偏斜等。

　　　　（4）共济失调性轻偏瘫：表现为一侧下肢无力比上肢重，或步态蹒跚如醉酒样。因为腔隙性脑梗死的临床表现轻，持续的时间较短，常常被患者及家人忽视而不就诊。

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4。腔隙性脑梗死的检查项目（）　
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　　　　。腔隙性脑梗死的检查项目

　　　　患腔隙性脑梗死或者怀疑患腔隙性脑梗死的患者，为了治疗和预防以后再发，除了常规的血脂、血糖、肾功能等检查外，还可以检查颅脑CT和磁共振。另外，也可以通过颈部血管彩超和经颅多普勒超声等检查，以明确颈内动脉系统情况，协助诊断。比如，颈部动脉是否存在粥样硬化斑块，血流速度是否有改变，是否存在血管狭窄等等。在此基础上，有条件的医院可以进行血管介入造影检查。这些检查对制订以后的预防措施很有帮助。

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5。　腔隙性脑梗死的预防（）　
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　　　　。　腔隙性脑梗死的预防

　　　　（1）高血压患者应长期药物治疗，定期测血压，使血压控制在正常范围。

　　　　（2）糖尿病患者要严格控制饮食，坚持降糖治疗，使血糖控制在正常范围。

　　　　（3）定期查血脂，血脂异常患者应进行调脂治疗。

　　　　（4）定期进行血液流变学检查，血黏稠度过高者，需口服小剂量阿司匹林。

　　　　（5）定期心脏检查，特别注意心功能变化及心律失常，改善心脏供血，防治冠心病。

　　　　（6）对突然发生的头痛、头昏、眩晕、记忆力减退、反应迟钝、遗忘、视物不清、面部发麻等症状，应提高警觉，尽早到医院进行CT检查，以便早发现早治疗。

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6。　腔隙性脑梗死的病因治疗（）　
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　　　　。　腔隙性脑梗死的病因治疗

　　　　（1）加强病因治疗，预防再次发病：

　　　　①有效控制高血压和各种类型脑动脉硬化可减少腔隙性脑中风可能性，是预防本病的关键。

　　　　②没有证据表明抗凝治疗会带来任何益处，阿司匹林效果也不确定，但由于这些治疗发生严重并发症风险较低，故也经常应用。

　　　　③其他可适当应用扩血管药物，如尼可占替诺（脑脉康、脉栓通）等增加脑组织血液供应，促进神经功能恢复；应用钙离子拮抗药，如尼莫地平、氟桂利嗪等减少血管痉挛，改善脑血液循环，降低腔隙性梗死复发率。

　　　　④活血化瘀类中药对神经功能恢复可有所裨益。

　　　　⑤控制吸烟、糖尿病和血脂异常等可干预危险因素。

　　　　（1）调整血压：脑梗死时要慎重使用降压药，如血压为150～160/100毫米汞柱时不需要使用降压药。血压降得过低可加重脑缺血。

　　　　①降压应缓慢进行。由于高血压病老年患者多见，脑血管自动调节功能差，对于血压的急骤变化难以适应，需缓慢使其血压降至合理水平。一般第一个24小时使平均血压降低10％～20％为宜。急速大幅度的降压必然产生脑缺血损害的后果。

　　　　②降压要个体化。一般可将患者血压逐渐调控至患者平时的基础水平或临界高血压水平。由于每个高血压病患者的基础血压水平不同，他们的合并症亦有不同，需依据具体情况选用药物和控制降压程度。应注意参考患者平时血压水平及原有药物反应情况选择药物。

　　　　③维持降压效果的平稳。尽量避免血压波动，最好使血压在24小时内维持稳定，对于缓解脑梗死症状及防止脑梗死复发均有意义。目前抗高血压治疗已逐渐淘汰短效药物而以长效药物取而代之。

　　　　④注意靶器官的保护。在降压治疗中，靶器官的保护性治疗尤其重要，重点是心、脑、肾等器官。它们的功能好坏直接影响患者的预后。

　　　　（2）介入治疗颈内动脉狭窄：颈内动脉狭窄是腔隙性脑梗死的主要发病原因之一，可能是血栓、斑块脱落造成的。对于颈内动脉狭窄可用介入治疗，目前采用颈内动脉扩张加支架的疗法，以其创伤小、疗效好而逐步替代传统疗法。关于颈内动脉狭窄的支架放置的适应证比较广，有时完全依术者的习惯而定。禁忌证：脉管炎的急性期。其治疗方法是：首先用气囊导管将狭窄段的血管进行扩张，然后将支架支撑于狭窄段。患者在清醒的情况下进行治疗，使狭窄血管通畅。

　　　　（3）其他病因治疗

　　　　①有糖尿病患者应控制血糖水平，注意保护重要脏器。②冠心病患者应及时治疗，改善心脏血液供应。③颈椎病患者可根据病情选择牵引、手术等。

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7。　腔隙性脑梗死的治疗用药（）　
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　　　　。　腔隙性脑梗死的治疗用药

　　　　（1）血管扩张药：血管扩张药能改善局部缺血，防止梗死的发展，应注意血压。常用药物：吸入体积分数为5％的二氧化碳和氧的混合气体；烟酸200～300毫克或盐酸*30～90毫克加入葡萄糖或低分子右旋糖酐中，静脉滴注，每日1次，约1周为1个疗程。其他尚有曲克芦丁（维脑路通）、己酮可可碱、倍他司汀（培他定）等。

　　　　一般认为血管扩张药效果不肯定，对有颅内压增高的严重患者，有时可加重病情，故早期多不主张使用。

　　　　（2）钙拮抗药：能减轻钙超载状态，防止细胞死亡，减轻脑血管平滑肌的痉挛，改善脑微循环，增加脑血流供应。常用药物有：尼莫地平20～40毫克，每日3次；尼莫地平（尼莫通）30毫克，每日3次；桂利嗪（脑益嗪）25毫克，每日3次。可选用静脉滴注。但是应注意血压变化。低血压、颅内压增高者慎用。

　　　　（3）脑代谢激活药：广泛应用于急性脑中风患者。常用的有胞磷胆碱、三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C、吡拉西坦（脑复康）等。

　　　　（4）抗血小板聚集药：如有血液黏度增加或血小板聚集性增加，可给予适当处理。如抗血小板聚集药肠溶阿司匹林75～100毫克，每日1次；噻氯匹定（噻氯吡啶）0。25克，每日1次。其他药物尚有华法林（华法啉）、醋硝香豆素（新抗凝片）等。

　　　　（5）抗凝治疗：可选用肝素钙，皮下注射。抗凝药对早期的脑梗死具有一定的治疗作用，用时应排除脑出血，并注意对患者血凝状态进行监测。但是，有学者认为抗凝疗法对于本病不宜使用，有产生出血性并发症的危险，因腔隙性脑梗死和高血压性脑出血均产生一种小动脉病变。

　　　　（6）血液稀释疗法

　　　　①等容量血液稀释疗法。通过静脉放血，同时予置换等量液体。

　　　　②高容量血液稀释疗法。静脉注射不含血液的液体以达到扩容目的。过去常用的低分子右旋糖酐静脉滴注属高容稀释，可增加脑血流量，缺点是可增加颅内压及心输出量，有颅内压增高者及心功能不全者禁用，有条件的医院可用颅内压及肺动脉楔压监护输液的速度和量。

　　　　（7）高压氧治疗：在高压氧作用下，血氧含量增加，血氧分压增高，血氧的弥散